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肾动脉狭窄影像学检查方法的优化选择

肾动脉狭窄影像学检查方法的优化选择. 陈丕平 主任医师. 肾动脉狭窄 ( renal artery stenosis ,RAS) 是目前发病率快速增长的一类疾病 , 它可以引起两种非常严重的疾病 , 即肾血管性高血压和缺血性肾病。 两者是造成终末期肾病的重要原因 , 因此早期发现 RAS 并给予积极的治疗 , 不仅能够改善肾缺血纠正高血压 , 更重要的是保护肾功能。 如何选择高效、准确的检查方法对高危人群进行筛选就有其重要的意义。. 肾动脉狭窄的常见病因. 动脉粥样硬化性病变 纤维肌性发育异常 大动脉炎. 肾动脉狭窄的临床指标.

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肾动脉狭窄影像学检查方法的优化选择

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Presentation Transcript

  1. 肾动脉狭窄影像学检查方法的优化选择 陈丕平 主任医师

  2. 肾动脉狭窄( renal artery stenosis ,RAS) 是目前发病率快速增长的一类疾病,它可以引起两种非常严重的疾病,即肾血管性高血压和缺血性肾病。 • 两者是造成终末期肾病的重要原因,因此早期发现RAS并给予积极的治疗,不仅能够改善肾缺血纠正高血压,更重要的是保护肾功能。 • 如何选择高效、准确的检查方法对高危人群进行筛选就有其重要的意义。

  3. 肾动脉狭窄的常见病因 • 动脉粥样硬化性病变 • 纤维肌性发育异常 • 大动脉炎

  4. 肾动脉狭窄的临床指标 • ①30 岁以前或55 岁以后发病的高血压; • ②恶性高血压; • ③对三种以上联合用药耐药的高血压; • ④原先控制良好的高血压而现行治疗效果不满意; • ⑤Ⅲ～Ⅳ级高血压眼底病变; • ⑥腹部或腰部血管杂音; • ⑦伴发其他血管疾病; • ⑧应用ACEI后的肾功能恶化; • ⑨反复发作的肺水肿; • ⑩老年人不明原因的氮质血症。

  5. 对RAS最理想的检查方法应该主要满足以下条件 • (1) 对肾动脉的主干和分支显示清晰,能准确、全面评价肾及周围的血管并可以兼顾肾实质的显示; (2) 检查过程对患者损伤小,并发症少,适合治疗后的多次复查; (3) 操作简便; (4) 费用适当,多数患者能够接受。 • 目前在临床上没有一种能完全满足上述条件的检查方法,但是如果我们能全面了解各种检查方法的优势与缺陷, 尽可能采取利大于弊的检查方法,优化选择一种或几种方法优化组合,仍然可以获取最佳的诊断效果。

  6. 无创性检查方法 • 对高血压患者怀疑肾动脉狭窄的筛选检查应该首选无创性检查方法, • 特别是那些年老体弱、肾衰竭、多发性动脉粥样硬化的患者应尽可能选择彩色多谱勒超声、多排螺旋CT血管成像和磁共振血管成像, • 碘制剂过敏患者选用彩色多谱勒超声及磁共振血管成像为宜。

  7. 彩色多谱勒超声检查 • 可以直接观察肾动脉的管壁、内径、肾脏的大小和肾脏血流情况,经静脉注射超声造影剂后可增强动脉血流回声,对肾动脉狭窄诊断的敏感性可由75 %提高到100 %, • 另一方面的优势是简便易行,可以重复检查,设备也较为普及,适合于各级别医院的应用。 • 超声检查的局限性: (1)最大的问题是检查结果受检查者工作经验的影响较大,这也许是国内外许多学者所报道的超声对肾动脉狭窄敏感性、特异性具有很大差距的原因之一;

  8. (2)图像质量欠佳,不能整体清晰显示肾动脉的解剖图像,对肾动脉分支和副肾动脉的显示不满意; (3)多谱勒血流参数的检测容易受全身和局部血流状况的影响,血流速度快时易出现假阳性表现,血流速度减低时可出现假阴性; (4) 肥胖和肠胀气的病人检查受到一定的限制。 • 因此超声对肾动脉狭窄检查失败率高达15%～20%, • 超声检查更适合那些年老、体弱、碘制剂过敏及大动脉炎所致肾动脉主干病变的患者。

  9. 螺旋CT血管造影 • 螺旋CT血管造影(spira CTangiography ,SCTA) 是经静脉团注高密度的碘造影剂后连续快速容积扫描,而后将原始扫描图像在计算机内重建出血管影像的一种检查技术。螺旋CT具有扫描时间短不受呼吸运动影响,且能薄层重建等优点,可充分显示肾动脉走行形态及管腔粗细等改变。 • SCTA 对于肾动脉狭窄检查主要优势: (1) 无创伤; (2) 可同时显示肾动脉管腔、管壁和肾实质的改变,尤其对血管壁的钙化和血栓显示最佳,适合放支架治疗后的复查; (3) 可以利用多种图像后处理方法各自的优势进行综合分析观察,保证检查有较高的敏感性和准确性;

  10. (4) 充分显示病变范围和与周围结构关系; (5)通过测量CT 值判断肾动脉内斑块的性质,低密度为软性斑块属于不稳定斑块,应慎选放置支架,高密度是较为稳定的硬斑块; (6) 可以根据肾实质显影的时间和程度、肾脏大小和形态的改变,间接评价肾脏的功能。 • SCTA 的局限性: (1) 有高估肾动脉狭窄的现象; (2) 对副肾动脉和肾动脉分支的显示不如DSA; (3) 需要使用较大剂量的碘对比剂,不利于肾衰竭和碘过敏患者的检查; (4) 检查的同时不能进行治疗。

  11. SCTA 诊断肾动脉狭窄的主要影响因素 ①造影剂的用量尽量减少, 约80～100ml,以减少肾静脉显影的干扰; ②快速注药,用CT专用高压注射剂,从肘静脉注入,速率2.5～3ml/s ,使腹主动脉、肾动脉内造影剂浓度迅速升高,CT 值达180～269Hu ,充分显示肾动脉狭窄的程度和范围; ③快速扫描,延迟时间25～30s ,此时腹主动脉及肾动脉为均匀一致高密度造影剂充盈,而肾静脉尚未显影或未达高峰,这样最大程度显示肾动脉和最大限度减少肾静脉显影的干扰; ④综合分析横断面,利用各种图像的优势,互相弥补和印证,综合观察分析。

  12. CTA 的三维重建技术目前主要有四种 • ①最大强度投射(maximal intensity projection ,MIP) MIP 能较清楚显示小血管血管狭窄与闭塞,血管壁钙化与血管腔结构,但不能显示血管解剖结构的三维空间关系; • ②表面遮盖显示( shaded surface display ,SSD) SSD 可以清晰显示血管结构的三维空间关系,但难以显示小血管,对狭窄程度评价有高估现象,不能区分血管壁钙化和管腔; • ③曲面重建( curved reformatted image , CRI) CRI虽对诊断无特殊帮助,但对判断血管结构的连续性有一定价值; • ④多平面重建(multiplicate plane reconstruction MPR) 。

  13. CT MIP maximal intensity projection(最大强度投照法)显示右侧支撑架断裂，肾动脉再狭窄

  14. CT SSD (Surface shaded display )表面遮盖显示法 证实MIP表现

  15. 透视证实肾动脉支撑架断裂

  16. 增强磁共振血管造影 • 增强磁共振血管造影(contrast enhanced magnetic resonance angiography,CE-MRA) 是利用静脉团注磁共振造影剂Gd - DTPA , 当造影剂通过肾血管时快速采集三维数据,而后对图像进行减影处理并用三维重建等方法显示出高信号的肾血管图像。 • 增强磁共振血管造影检查的优点: (1) 无创伤、安全,可反复多次检查,适合于肾动脉狭窄放置支架治疗后的复查; (2) 发现肾动脉狭窄敏感性和特异性高,尤其狭窄程度> 50 %时, 敏感性可达到88 %～100 % ,特异性为71 %～100 % ,尤其运用高空间分辨率小扫描野MR 血管成像,能确保较高敏感性;

  17. (3) 用于增强的血管造影剂是一种毒性低、排泄快的顺磁性造影剂,检查剂量对肝脏、肾脏无任何毒副作用,一般也不会出现过敏反应,因此适用于碘制剂过敏以及肾衰竭等患者的肾动脉检查; (4)对肾脏病变显示全面,利用注药后不同时相采集图像和不同扫描序列可以分别观察肾动脉、肾静脉、肾实质形态解剖、肾功能等改变; (5) 被检者无辐射损伤; (6) 方法简便; (7) 费用适当,一般患者均能承担。

  18. 增强磁共振血管造影检查的缺限: (1) MRA的空间分辨力低于CTA,对肾副动脉及肾动脉分支的显示不如CTA,增强磁共振血管造影不能显示肾动脉的小分支,尤其4 级以下分支,对较细副肾动脉显示有时不满意; (2)有过高估计肾动脉狭窄的倾向,尤其对< 50 %的轻度动脉狭窄常常过高估计其狭窄程度; (3)安装心脏起搏器和体内有金属内固定物者不能进行该项检查; (4)检查时不能同时进行治疗。

  19. 有创性检查方法——肾动脉造影 • 目前一般使用数字减影血管造影(digital subtractive angiography ,DSA) ,造影剂用量少。 • DSA 的优点是：肾动脉显影清晰,尤其对肾动脉小分支的显示是其他任何影像检查方法所不能比拟的,因此多年来一直作为血管性病变诊断的金标准。 • DSA 的另一个优点是：在检查的同时可以进行血管成形术和动脉支架植入的治疗。

  20. 肾动脉纤维肌性发育不良

  21. 血管造影的最大缺点是： （1）动脉插管对血管有一定的创伤,有些患者不易接受, 尤其对有肾衰竭和碘制剂过敏的患者无法实施； （2）患有多发性动脉粥样硬化的患者动脉内壁上的不稳定斑块可因为插管而脱落,造成身体其他重要部(脑、冠状动脉)的急性梗塞。

  22. 64切面CT腹部血管攝影

  23. 64切面CT肝腎血管攝影

  24. CT腎動脈攝影

  25. 肾动脉狭窄检查应该掌握的原则 (1)筛选和初步检查尽可能选择无创性检查方法; (2)应用无创性检查最好同时选用两种以上的方法相互引证,避免某个单一检查的缺陷而造成的假阴性和假阳性,提高肾动脉狭窄诊断的准确性; (3)对放置支架和血管成形术等介入治疗后的复查,最好选用SCTA 或CE-MRA,减少不必要的血管创伤。 (4)在诊断RAS的价值方面,IA DSA (Intra-Arterial Digital Subtractive Angiography)仍为首位（金标准）,其次为CTA、MRA、超声诊断,但随着CTA和MRA的成像技术、扫描序列和重建方法不断改进、发展和空间分辨力的提高,及经静脉声学造影超声的发展,使假阳性/假阴性率降低,且技术间互相补充,今后有望部分取代血管造影。

  26. 谢谢

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