Ομοιοστασία καλίου στη ΧΝΝ
Download
1 / 42

Ομοιοστασία καλίου στη ΧΝΝ - PowerPoint PPT Presentation


  • 150 Views
  • Uploaded on

Ομοιοστασία καλίου στη ΧΝΝ. Γ. Τσιρπανλής Π. Λιαβέρη Νεφρολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» Αθήνα. Χρόνια Νεφρική Νόσος (ΧΝΝ) και κάλιο. Επικρατούσα άποψη: η ΧΝΝ συνοδεύεται από υπερκαλιαιμία Κλινική εμπειρία νεφρολόγων:

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Ομοιοστασία καλίου στη ΧΝΝ ' - aliza


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

Ομοιοστασία καλίου στη ΧΝΝ

Γ. Τσιρπανλής

Π. Λιαβέρη

Νεφρολογικό Τμήμα,

Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς»

Αθήνα



  • Επικρατούσα άποψη: κάλιοη ΧΝΝ συνοδεύεται από υπερκαλιαιμία

  • Κλινική εμπειρία νεφρολόγων:

  • η υπερκαλιαιμίαμπορεί να γίνει σημαντικό πρόβλημα σε προχωρημένα στάδια της ΧΝΝ (κυρίως στο στάδιο 5 σε GFR< 15 ml/min)

  • ήσε πρωϊμότερα στάδια εφόσον συντρέχουν ορισμένες συνθήκες που κυρίως είναι η εγκατάσταση ολιγουρίας ή η λήψη φαρμάκων

  • Τα επιδημιολογικά στοιχεία είναι παραδόξως λίγα (τουλάχιστον από μελέτες που πληρούν τις σύγχρονες απαιτήσεις εγκυρότητας)



  • Αναδρομική ανάλυση 66259 νοσοκομειακών και εξωνοσοκομειακών επεισοδίων υπερκαλιαιμίας που καταγράφηκαν μέσα σε ένα έτος [2005] ανάμεσα σε 245808 απόμαχους στις ΗΠΑ



Η ομοιοστασία του καλίου στη ΧΝΝ ασθενείς με ΧΝΝ σε 4 νεφρολογικά κέντρα των ΗΠΑ για 2,6 έτη κατά μέσο όρο.


Η καλιούρηση μετά από μια οξεία φόρτιση με κάλιο είναι μειωμένη στους ασθενείς με ΧΝΝ


Υπερκαλιαιμία: σημαντικός παράγοντας καλιούρησης


παράγοντας καλιούρησηςροής Να+ σε μεμονωμένους νεφρώνες μερικώς ν/φ πειραματόζωων

Υπερτροφία σωληναρίων


Στάδια 3-5 παράγοντας καλιούρησης

↑αλδοστερόνη σε ίδια επίπεδα Κ+ ορού και ρενίνης


παράγοντας καλιούρησηςΚ+ ορού μετά από λήψη γεύματος πλούσιου σε Κ+ σε σκύλους με ΧΝΝ

↓ Καλιούρηση μετά από ↑ λήψη Κ+


Παραμένει ιδιαίτερα ισχυρή η συσχέτιση επιπέδων Κ+ ορού – καλιούρησης και στη ΧΝΝ (νέο σημείο ρύθμισης)

…βοηθάει και η Aldo


…οι νεφροί προσαρμόζονται: όσο μειώνεται η μάζα τους, τόσο αυξάνεται η ικανότητα τους για έκκριση Κ+


Νεφρική ρύθμιση έκκρισης του καλίου σε ΧΝΝ

Αν και η νεφρική έκκριση μετά από οξεία φόρτιση καθυστερεί επί ΧΝΝ, ο νεφρός προσαρμόζεται και οι υπολειπόμενοι νεφρώνες εκκρίνουν πολύ περισσότερο Κ+ απ’ ότι οι άθικτοι

Η παροδική ήπια υπερκαλιαιμία αποτελεί ίσως το ισχυρότερο ερέθισμα για την έκκριση του ιόντος που μαζί με την αλδοστερόνη και την αυξημένη ροή Η2Ο και Na+ στο άπω σωληνάριο, ενεργοποιούν στο μέγιστο αντλία και διαύλους

Τέλος, η υπερτροφία-υπερλειτουργία των άπω σωληναρίων που εγκαθίσταται, έχει ως τελικό αποτέλεσμα την κατάκτηση μιας «νέας ισορροπίας» που αν και εύθραυστη είναι ικανοποιητική για την έκκριση του Κ+ μέχρι η νεφρική λειτουργία να μειωθεί δραματικά


Σημαντική καλίου σε ΧΝΝ  έκκρισης του Κ+(30% από 10% της ολικής ποσότητάς του που απομακρύνεται από τον οργανισμό) από το παχύ έντερο επί ΧΝΝ, ιδιαίτερα όταν  η λήψη


Η (ανα)κατανομή του Κ καλίου σε ΧΝΝ + σε ΧΝΝ είναι προβληματική...

Σίτιση ουραιμικών σκύλων με  Κ+

Σίτιση σκύλων με φυσιολ. νεφρ. λειτουργία με  Κ+

...κι’ αυτό οφείλεται στην  είσοδο Κ+ στους μυς λόγω  λειτουργίας της Νa+-K+-ATPάσης

  • Ολική είσοδος Κ+στους μυς

  • σε σκύλους με φ. νεφρ. λειτ.

  • σε ουραιμικούς σκύλους

  • Εξαρτώμενη από την Νa+-K+-ATPάση είσοδος Κ+στους μυς

  • σε σκύλους με φ. νεφρ. λειτ.

  • σε ουραιμικούς σκύλους


Εξωνεφρική καλίου σε ΧΝΝ ρύθμιση του καλίου σε ΧΝΝ

Η εντερική έκκριση Κ+ υπό την επίδραση της αλδοστερόνης αυξάνεται σημαντικά επί ΧΝΝ

Η λειτουργία της Na+-K+-ATPάσης στα κύτταρα αποθήκευσης του Κ+ είναι προβληματική αλλά αντισταθμίζεται μερικώς από την ανταπόκριση στη δράση της ινσουλίνης που διατηρείται άθικτη


Παράγοντες που μπορούν να διαταρράξουν την εύθραυστη «νέα ισορροπία» που επιτυγχάνεται στην ομοιοστασία του Κ+ επί ΧΝΝ

Διαταραχή του άξονα ρενίνης – αγγειοτενσίνης – αλδοστερόνης

Μείωση ροής Na+-H2O στο άπω νεφρικό σωληνάριο

Ταχεία άνοδος του K+ ορού (αυξημένη πρόσληψη ή ενδογενής παραγωγή)

(Περαιτέρω) Αναστολή της κατανομής του K+ προς τον ενδοκυττάριο χώρο


  • Μείωση ροής διαταρράξουν την εύθραυστη «νέα ισορροπία» που επιτυγχάνεται στην ομοιοστασία του ΚNa+-H2O στο άπω νεφρικό σωληνάριο.

  • Σοβαρού βαθμού καρδιακή – ηπατική ανεπάρκεια με μείωση του δραστικού ενδαγγειακού όγκου

  • Ταχεία παρόξυνση της ΧΝΝ με εγκατάσταση ολιγουρίας


Ταχεία άνοδος του διαταρράξουν την εύθραυστη «νέα ισορροπία» που επιτυγχάνεται στην ομοιοστασία του ΚK+ ορού

Εξωγενής: κατανάλωση σημαντικής ποσότητας καλίου με τις τροφές

Ενδογενής απελευθέρωση K+: υπερβολική φυσική άσκηση, νέκρωση ιστών, καταστροφή κυττάρων μετά από χημειοθεραπεία, αιμόλυση, ραβδομυόλυση


  • Μειωμένη είσοδος διαταρράξουν την εύθραυστη «νέα ισορροπία» που επιτυγχάνεται στην ομοιοστασία του ΚK+ στα κύτταρα

  • Λήψη μη-εκλεκτικών β-αδρενεργικών αναστολέων, α-αδρενεργικών αγωνιστών, σωματοστατίνης, υψηλών δόσεων διγοξίνης

  • Έλλειψη ινσουλίνης, υπερβολική υπεργλυκαιμία συνοδευόμενη από υπερ-ωσμωτικότητα

  • Μεταβολική οξέωση

  • Νηστεία-παρατεταμένη


Υπερκαλιαιμία διαταρράξουν την εύθραυστη «νέα ισορροπία» που επιτυγχάνεται στην ομοιοστασία του Κ σε νηστεία όταν δεν χορηγείται ινσουλίνη σε ασθενείς με ΧΝΝ στ 5 υπό ΑΚ

Άμβλυνση της υπερκαλιαιμίας μετά από χορήγηση ινσουλίνης


Διττανθρακικά διαταρράξουν την εύθραυστη «νέα ισορροπία» που επιτυγχάνεται στην ομοιοστασία του Κ ή N/S 0,9%

+ Ινσουλίνη


Αναστολείς του διαταρράξουν την εύθραυστη «νέα ισορροπία» που επιτυγχάνεται στην ομοιοστασία του Κμετατρεπτικού ενζύμου της AGII – Αποκλειστές υποδοχέων AT1 και υπερκαλιαιμία στη ΧΝΝ

  • Η επίπτωση της υπερκαλιαιμίας επί ΧΝΝ κυμαίνεται από 5-10%

  • Σε χορήγηση ACEIs μόνο 2%

  • Σε συνδυασμένη χορήγηση(ACEIs+ARBs): 5%

  • Τα επίπεδα ορού αυξάνονται κατά 0.1-0.3 mEq/L

  • H υπερκαλιαιμία αποτέλεσε αιτία διακοπής της αγωγής στο 1-5% των περιπτώσεων


Είναι οι χρόνιοι νεφροπαθείς πιο ανθεκτικοί στις επιπλοκές της υπερκαλιαιμίας;

  • Πιστεύω πως πολλοί κλινικοί νεφρολόγοι, διεθνώς, θα απαντούσαν θετικά στο παραπάνω ερώτημα

  • Η διαπίστωση είναι παλιά αλλά τόσο η τεκμηρίωση όσο και η ερμηνεία της υπολείπονται

  • Δύο πρόσφατες δημοσιεύσεις προσθέτουν στοιχεία τουλάχιστον όσον αφορά την τεκμηρίωση της


  • Αναδρομική ανάλυση 66259 νοσοκομειακών και εξωνοσοκομειακών επεισοδίων υπερκαλιαιμίας που καταγράφηκαν μέσα σε ένα έτος [2005] ανάμεσα σε 245808 απόμαχους στις ΗΠΑ



  • Σύνοψη (Ι) ασθενείς με ΧΝΝ σε 4 νεφρολογικά κέντρα των ΗΠΑ για 2,6 έτη κατά μέσο όρο.

  • Η ομοιοστασία του Κ+διαφοροποιείται στη ΧΝΝ τόσο ως προς το νεφρικό όσο και ως προς το εξωνεφρικό σκέλος της αλλά η επίπτωση της υπερκαλιαιμίας δεν είναι μεγάλη ακόμα και στο τελικό στάδιο της νόσου

  • Η νεφρική έκκριση Κ+ αυξάνεται σημαντικά στους υπολειπόμενους νεφρώνες. Σ’ αυτό συμβάλλουν τα αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης, η αυξημένη ροή Na+ και H2Oστο άπω σωληνάριο και κυρίως τα παροδικά επεισόδια υπερκαλιαιμίας

  • Τόσο η Νa+-Κ+-ΑΤΡάση όσο και οι δίαυλοι K+ και Na+ αυξάνουν τη δραστηριότητά τους υπό την επίδραση αυτών των 3 ρυθμιστικών παραγόντων

  • Τελικό αποτέλεσμα είναι η δομική υπερτροφία και η υπερλειτουργία αντλιών-διαύλων στους υπολειπόμενους λειτουργούντες νεφρώνες και η επίτευξη σχετικά καλών επιπέδων K+ στον ορό εωσότου ο GFR μειωθεί πολύ σημαντικά


  • Σύνοψη (ΙΙ) ασθενείς με ΧΝΝ σε 4 νεφρολογικά κέντρα των ΗΠΑ για 2,6 έτη κατά μέσο όρο.

  • Εξωνεφρικά, αν και η εντερική έκκριση Κ+ αυξάνεται σημαντικά υπό την επίδραση της αλδοστερόνης, φαίνεται πως υπάρχει πρόβλημα όσον αφορά τη δραστηριότητα της Νa+-Κ+-ΑΤΡάσης στους σκελετικούς μυς, το οποίο όμως αντιρροπείται ικανοποιητικά από την αυξημένη ευαισθησία της ίδιας αντλίας στη δράση της ινσουλίνης

  • Η νέα ισορροπία στην ομοιόσταση του Κ+ που επιτυγχάνεται στη ΧΝΝ είναι ιδιαίτερα εύθραυστη. Παράγοντες όπως ο υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός, που μπορεί να εγκατασταθεί από παθολογικά αίτια ή πιο συχνά από φάρμακα που διαταράσσουν τον άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, η απότομη μείωση του GFR, η αυξημένη λήψη Κ+, η αυξημένη ενδογενής παραγωγή του κ.ά μπορεί να οδηγήσουν άμεσα σε υπερκαλιαιμία


ad