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HIPOGLUCEMIA en pacientes DIABETICOS COMPROMISO CARDIOVASCULAR

HIPOGLUCEMIA en pacientes DIABETICOS COMPROMISO CARDIOVASCULAR. Dr. CARLOS JAVIER BUSO MEDICO ESP. En MEDICINA INTERNA MEDICO ESP. En NUTRICION y DIABETES / S.A.D. MEDICO CARDIOLOGO UNIVERSITARIO TITULAR Consultorio Integral Diabetológico – Morón –. CONFLICTO de INTERESES.

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HIPOGLUCEMIA en pacientes DIABETICOS COMPROMISO CARDIOVASCULAR

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  1. HIPOGLUCEMIA en pacientes DIABETICOS COMPROMISO CARDIOVASCULAR Dr. CARLOS JAVIER BUSO MEDICO ESP. En MEDICINA INTERNA MEDICO ESP. En NUTRICION y DIABETES / S.A.D. MEDICO CARDIOLOGO UNIVERSITARIO TITULAR Consultorio Integral Diabetológico – Morón –

  2. CONFLICTO de INTERESES El Dr. Carlos Buso ha recibido Becas de capacitación y ha participado como orador invitado por los laboratorios: NOVO NORDISK / MERCK SHARP & DOHNE / FRANCELAB / QUIMICA MONTPELLIER / ELEA / ROCHE / MEDTRONIC / BOEHRINGER-INGELHEIM

  3. PROYECCION GLOBAL para la EPIDEMIA de DM: 2000 – 2030 (en millones) 41% 204% 72% SACA 13.3 33.0 248 % 251% 261% 65% MUNDIAL 2000 = 171 millones 2030 = 366 millones Incrementa 213% Modificado de Wild, S et al:”Global prevalence of diabetes: Estimates for 2000 and proyection for 2030.” Diabetes Care 2004

  4. Poor glycaemic control in diabetes: a worldwide problem • Reported mean HbA1c in type 2 diabetes patients exceeds local targets in nearly all countries Kilpatrick et al. Curr Med Res Opin 2008;24:2651–61

  5. En la practica diaria…

  6. Incidence rates of MI and microvascular endpoints by mean HbA1c: UKPDS 80 Microvasculardisease 60 Myocardialinfarction Incidence per1000 patient-years 40 20 0 0 5 6 7 8 9 1 0 1 1 Updated mean HbA1c (%) Error bars = 95% CI CID MORON - Dr. BUSO Adjusted for age, sex, and ethnic group Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.

  7. UKPDS – REDUCCION de COMPLICACIONES OBSERVADAS con descenso de 1% de HbA1c Any diabetes-related endpoint Diabetes- related death All cause mortality Peripheral vascular disease* Myocardial infarction Microvascular disease Cataract extraction Stroke 0 –5 21% 21% 14% 14% 12% 43% 37% 19% –10 P = 0.035 –15 P < 0.0001 P < 0.0001 –20 P < 0.0001 P < 0.0001 P < 0.0001 Percentage reduction in relative risk corresponding to a 1% fall in HbA1c –25 –30 –35 –40 P < 0.0001 –45 P < 0.0001 –50 Adapted from Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412. *Lower extremity amputation or fatal peripheral vascular disease CID MORON - Dr. BUSO

  8. 100 80 o = Grupo intensificado * = Grupo convencional 60 Eventos cada 100 pacientes año 40 20 0 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 HbA1c (%) durante el estudio Tasa de hipoglucemias severas en el estudio DCCT en relación a la HbA1c DCCT Research Group. Diabetes 1996. CID MORON - Dr. BUSO

  9. FRECUENCIA DE HIPOGLUCEMIA SEVERA bajo tratamientos intensificados* *Intensive glycaemic control was defined differently in these trials †Hypoglycaemia requiring any assistance in glucose-lowering trials conv, conventional therapy; gly, glibenclamide; HR, hazard ratio; ins, insulin; int, intensive therapy; std, standard therapy 1. UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–53; 2. Patel et al; ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–72; 3. Gerstein et al; ACCORD Group. N Engl J Med 2008;358:2545–59; 4. Duckworth et al. N Engl J Med 2009;360:129–39

  10. CASO 1 • Pac de 62 a • HTA-DSLP IIb –TBQ • Con Dx DM 2 >15 a • Tto. 3 dosis de Nx30 0.8 UI/Kg • INGRESA por PolitX –en contexto de accidente de transito. CID MORON - Dr. BUSO

  11. CAIDAS en pacientes añosos CID MORON - Dr. BUSO

  12. MEDIA GLUCEMICA y COMPLICACIONES de la DIABETES COMPLICACIONES AGUDAS 80 COMPLICACIONES CRONICAS MUERTE DE ORIGEN CV 60 MUERTE SUBITA MUERTE EN ACCIDENTES 40 20 0 0 5 6 7 8 9 1 0 1 1 media A1c (%) CID MORON - Dr. BUSO Lofgren et al. J Intern Med 2004:255:96:96-101

  13. HIPOGLUCEMIA SEVERA Leese et al. Diabetes Care 2003;26:1176–80

  14. Medicamentos asociados a hospitalizaciones de emergencia en mayores de 65 a. Data given are number and percentage of annual national estimates of hospitalisations. Data from the NEISS-CADES project. ER visits n=265,802/Total cases n=12,666 Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365:2002–12

  15. En el universo de la DM… • LA PREVALENCIA DE DM EN SUJETOS > 65, ES DE >25-30% • Si la INCIDENCIA DE HIPOGLUCEMIA SEVERA según ADVANCE –ACCORD oscilan en 1.4 a 3.4% dentro de los 4 a 5 años de seguimiento • Esto sugiere aprox 50 por 10000 hospitalizaciones asociadas ADVANCE COLABORATIVE GROUP – NEJM 2010 ACCORD STUDY – BMJ 2010 Majumdar S. D CARE 2013:36:3585-90

  16. En reporte ALBERTA (D. Care 2013:36:3585-90) sobre 80000 pac • MEDIA EDAD 75 años – • Frecuencia de HIPO SEVERA 0.5% • PERO 60% asociada a MAL PRONOSTICO – MUERTE DURANTE EL SEGUIMIENTO. • 2.6 veces aumento de la mortalidad • 72% aumento en otra causa de internación • 180% aumento nuevo evento hipoglucemico con internación.

  17. HIPOGLUCEMIA CID MORON - Dr. BUSO

  18. QUE SE ENTIENDE POR HIPOGLUCEMIA? • BAJA DE GLUCEMIA que genera SINTOMAS neuroglucopenicos y/o neurogenicos –autonomicos que revierten con la normalizacion de los niveles • DEFINICION CLINICA: • LEVE: auto-tratable • SEVERA: requiere ayuda de terceros. • DEFINICION BIOQUIMICA: • 3.0 mmol/L (<54.1 mg/dL) (EMA)1 • 3.9 mmol/L (≤70 mg/dL) (ADA)2 • 4.0 mmol/L (<72 mg/dL) limite para uso clinico en pacientes tratados con insulina y/o insulina secretagogos (CDA)3 ADA, American Diabetes Association; CDA, Canadian Diabetes Association; EMA, European Medicines Agency 1. EMA. CPMP/EWP/1080/00. 2006; 2. ADA. Diabetes Care 2005;28:1245–9; 3. Yale et al. Canadian J Diabetes 26:22–35

  19. LA HIPOGLUCEMIA esta SUBDIAGNOSTICADA • Hipoglucemia confirmada por CGMS: • 63% de los patientes con diabetes tipo 1 (n=40) • 47% de los pacientes con diabetes tipo 2 (n=30) • 74% de todos los eventos ocurren a la NOCHE. CGMS, continuous glucose monitoring system Chico et al. Diabetes Care 2003;26:1153–7

  20. Dos terceras partes de los pacientes con DM2 tienen una adherencia baja Buena adherencia Adherencia baja 67% de los pacientes 33% de los pacientes Numero de pacientes Nivel de adherencia (% dosis tomadas) Donnelly et al. Q J Med 2007;100:345–50

  21. El miedo a la hipoglucemia reduce la adherencia del paciente y puede afectar el control glucémico • Muchos pacientes están dispuestos a aceptar un control glucémico subóptimo en un esfuerzo por evitar eventos subsecuentes, disminuyendo la dosis de insulina1 Muchos pacientes disminuyen su dosis de insulina después de un evento hipoglucemico1 DM1 DM2 Pacientes que modifican su dosis de insulina (%) Episodios severos Episodios no severos Muestra total de pacientes n=335 (DM!, n=202; DM2, n=133) 1. Leiter et al. Can J Diabetes 2005;29:186–92

  22. LOS MAYORES DE 65 años tienen factores deRIESGO ALTO deHIPOGLUCEMIA SOCIALES DIETAS INSUFICIENTES MENORES INGRESOS y SELECCION DE ALIMENTOS HOMBRES SOLOS FORMALES DETERIORO de la FUNCION RENAL RETARDO en la REGULACION HORMONAL y CONTRA-REGULACION HIDRATACION SUBOPTIMA RETARDO INTESTINAL en la ABSORCION COMORBILIDADES POLIFARMACIA CID MORON - Dr. BUSO

  23. HIPOGLUCEMIA • El 90% de los eventos hipoglucémicos estan explicados por fallas en la ingesta / dosis de insulina / inobservancia de colaciones / ejercicio extra no compensado con ingesta • El 32% de los sujetos añosos que recibe insulina DESCONOCE como reconocer una hipoglucemia. • LA MAYORIA de los sujetos que reciben SULFAS. NO TIENE ENTRENAMIENTO EN RECONOCIMIENTO y MANEJO de HIPOGLUCEMIA Thomson et al 1991 CID MORON - Dr. BUSO

  24. Epidemiologia de la HIPOGLUCEMIA en REINO UNIDO SU, sulphonylurea; yr, year UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia 2007;50:1140–7

  25. HIPOGLUCEMIA  94.7% de todas las EMERGENCIAS ENDOCRINOLOGICAS estan relacionadas a HIPOGLUCEMIA ER visits n=265,802/Total cases n=12,666 AE, adverse event Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365:2002–12

  26. EFECTOS ADVERSOS EVOLUTIVOS post hipoglucemia severa en DM Total patient sample, n=11,140; Patients with severe hypoglycaemia, n=231 Zoungas. N Engl J Med 2010;363:1410–8, for the ADVANCE Collaborative Group

  27. American Journal of Medicine, 1959;169-191

  28. VARIABILIDADEHIPOGLUCEMIA CID MORON - Dr. BUSO

  29. DEFINIENDO VARIABILIDAD GLUCEMICA EVENTOS HIPOGLUCEMICOS EXCURSIONES GLUCEMICAS POSTPRANDIALES FLUCTUACIONES MENORES DIARIAS Monnier and Colette. Diabetes Care 2008;31(Suppl.2):S150–4

  30. What we all hope for: minimal glucose variability over a 24-hour period

  31. What we often see: blood glucose in a patient on NPH insulin Lauritzen et al. Diabetologia 1979;17:291–5

  32. La VARIABILIDAD GLUCEMICA puede predecir el futuro de las complicaciones crónicas en DM 1 Hirsch and Brownlee.J Diabetes Complications 2005;19(3):178–81

  33. TAMBIEN en DM 2 Muggeo et al. Diabetes Care 2000;23(1):45–50

  34. LA VARIABILIDAD GLUCEMICA CORRELACIONA CON LA GLUCEMIA MEDIA y LAS HIPOGLUCEMIAS BG, blood glucose; SD, standard deviation Moberg et al. Diabetes Metab (Paris) 1994;20:546–52

  35. LA VARIABILIDADNO PUEDE SER PREDECIDA por la A1c BG, blood glucose; SD, standard deviation Derr et al. Diabetes Care 2003;26(10):2728–33

  36. Impacto cardiovascular CID MORON - Dr. BUSO

  37. HIPOGLUCEMIA LOS EVENTOS HIPOGLUCEMICOS DETERMINAN MAYOR ACTIVIDAD SIMPATICA y LIBERACION de CATECOLAMINAS • Aumento de la presión arterial • Aumento de la frecuencia cardíaca • Accidente de placa. CID MORON - Dr. BUSO

  38. LOS CAMBIOS HEMODINAMICOS • Aumento del TRABAJO CARDIACO • CONSUMO MIOCARDICO DE O2 • AUMENTO DE LA AGREGABILIDAD y ACTIVIDAD PLAQUETARIA CID MORON - Dr. BUSO

  39. EL VERDADERO IMPACTO CARDIOVASCULAR DE LA HIPOGLUCEMIA DEPENDE DE: • EDAD • TIEMPO de EVOLUCION de DM • COMORBILIDADES • TRATAMIENTO ANTIDIABETICO CID MORON - Dr. BUSO

  40. PARA TODOS IGUAL? CID MORON - Dr. BUSO

  41. DM1 • DCCT 1441 pacientes • EDAD media 27 años • Seguimiento inicial 6.5 luego fase adicional EDIC 10.5 años • HIPO SEVERA 27% intensivo vs 10% convencional • 41% reducción eventos al final del tratamiento activo • 42% menor riesgo de ECV a 17 años seguimiento. CID MORON - Dr. BUSO

  42. LA DIFERENCIA INICIAL DE A1c lograda generó este LEGADO • MAS HIPOGLUCEMIAS SEVERAS PERO SIN EFECTO DELETEREO CARDIOVASCULAR. DCCT-EDIC Study .NEJM 2005

  43. Hipoglucemia en paciente DM 1-DM 2 – RETROSPECTIVO TOKIO • 59602 PACIENTES EN EMERGENCIA • 414 CASOS INCLUIDOS • 88 DM 1 • 326 DM2 SE DOCUMENTO: • HIPOTERMIA • HTA SEVERA • HIPOKALEMIA • PROLONACION QTC • TRAUMATISMO NODA M, Diabetes Care 2014:37:217-225

  44. EN DM 2 • HTA SEVERA • PROLONGACION QTc • 1.5% nuevos dx de ECV • EN DM 1 • NO CLARA HTA • NO NUEVO DX ECV

  45. DM 2 4 ESTUDIOS (HR 0.91- 95%CI0.84-0.99) • UKPDS solo 2% de pacientes con eventos previos • ACCORD 35% • ADVANCE 32% • VADT 40% • REDUCCION MODESTA de ocurrencia de un PRIMER EVENTO CV, pero no efectos en riesgo de ACV ni MUERTE CARDIOVASCULAR Yakubovich N. CIRCULATION 2011:123:342-348

  46. DM e Hipoglucemia LA TERAPIA INTENSIFICADA: • AUMENTO LA MORTALIDAD EN ACCORD 2.0 veces • NEUTRA o BENEFICIO MENOR en ADVANCE -UKPDS CID MORON - Dr. BUSO

  47. HIPOGLUCEMIA EN INTERNADOS, FACTOR DE RIESGO PARA MORTALIDAD POR TODA CAUSA. • EN CORONARIOS CURVA J : valores de 55 mg%-160 mg% (svensson) CID MORON - Dr. BUSO

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