病 毒 性 肝 炎
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病 毒 性 肝 炎. 病毒性肝炎在我国危害极大. 病毒性肝炎在我国各类传染病中 发病率最高. 我国乙肝病毒感染者逾 1.2 亿  10%. 乙型肝炎患者近 3 千万. 每年近 30 万 人死于肝炎或肝癌. 讲课顺序安排:. 第一部分 肝炎总论及病因分类 第二部分 各型病毒性肝炎的特征 第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现 第四部分 实验室检查结果的判定 第五部分 诊断与鉴别诊断 第六部分 治 疗 第八部分 预 防. 第一部分 肝炎总论及病因分类. ?. ?. 转氨酶升高=患肝炎=需要隔离.

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病毒性肝炎在我国危害极大

病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高

我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%

乙型肝炎患者近3千万

每年近 30万 人死于肝炎或肝癌


讲课顺序安排:

  • 第一部分 肝炎总论及病因分类

  • 第二部分 各型病毒性肝炎的特征

  • 第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现

  • 第四部分 实验室检查结果的判定

  • 第五部分 诊断与鉴别诊断

  • 第六部分 治 疗

  • 第八部分 预 防


第一部分 肝炎总论及病因分类

转氨酶升高=患肝炎=需要隔离


肝炎,是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。

其病因复杂多样:

  • 病毒性肝炎

  • 酒精性肝病

  • 脂肪肝;临床十分常见

  • 药物性肝炎:抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等

  • 其他病原体感染:钩端螺旋体病、肝结核等

  • 自身免疫性肝炎

  • 遗传代谢性疾病

  • 工业化学物中毒:四氯化碳、二甲苯、二恶英等

  • 其他:肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等


病毒性肝炎的分类

它们均非嗜肝病毒

能引起肝功能损害的病毒有很多:

所致肝损害为继发性

  • 黄热病毒(YFV)

  • EB病毒(EBV)

  • 巨细胞病毒(CMV)

  • 单纯疱疹病毒(HSV)

  • 风疹病毒(RV)


病毒性肝炎,一般特指由嗜肝病毒感染所

引起的肝炎。

目前已知的嗜肝病毒有五种:

HAV(甲)、HBV(乙)、HCV(丙)、

HDV(丁)和HEV(戊)。

庚型肝炎病毒(HGV/GBV-C)

TT病毒(TTV)

SEN-V



甲 肝

一、甲型病毒性肝炎

(一)病原学

● HAV为单股正链 RNA 病毒,归类于小RNA病

毒科肝炎病毒属

●病毒形态:

1973年,Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。

病毒直径27 nm,无囊膜,为正20面体球形颗粒


甲 肝

●抵抗力:

HAV体外抵抗力较强,低温下可长期存活

HAV 传染性高于 HEV,发病有家庭聚集现象

100 ℃加热 5 分钟可使病毒灭活

●病毒分型和抗原抗体系统:

HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统

抗HAV-IgM:是诊断HAV急性感染的指标

抗HAV-IgG:是保护性抗体,是产生免疫力的标志


甲 肝

(二)流行病学

●传染源:主要为急性患者和隐性感染者

自潜伏期末至发病后10天传染性强

急性黄疸型患者,黄疸前期传染性最强

发病后3~4周,基本无传染性


甲 肝

●传播途径:

粪—口途径:粪便排出病毒,经口腔摄入而感染

散发流行:以日常生活接触为主,临床较多见

暴发流行:水源或食物污染,尤其是生食毛蚶、

蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起


易感人群及免疫力

好发于儿童与青少年

感染后免疫力持久

我国40岁以上成人90%~98%抗HAV-IgG阳性

抗 体

母 亲

6个月以内婴儿


甲 肝

(三)发病机理

以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。

目前观点:

HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。


甲 肝

(四)临床特点

1. 潜伏期:2~6周

2. 流行季节

●各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。

●甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨

水多、洪水泛滥的季节。

3. 临床特点

●HAV隐性感染多于显性感染

●临床病例无黄疸型多于黄疸型


甲 肝

(五)预 后

●甲肝预后良好

●无慢性化倾向

●无演化成肝癌的危险

●发生肝衰竭者罕见


乙 肝

二、乙型病毒性肝炎

(一)病原学

HBV属 嗜肝DNA病毒

土拨鼠肝炎病毒(WHV)

地松鼠肝炎病毒(GSHV)

鸭乙型肝炎病毒(DHBV)

苍鹭乙型肝炎病毒(HHBV)


1. HBV形态结构

大球形颗粒(Dane颗粒)

小球形颗粒

管形颗粒


Dane颗粒(完整的病毒)形态

HBsAg

(外膜蛋白)

HBcAg

(核衣壳蛋白)

HBV DNA

DNAP


小球形颗粒:直径22 nm 数量最多

●管形颗粒:22×40~400 nm

两者均为过剩的病毒外壳,仅含HBsAg,无感染性。

“空心汤团”


乙 肝

pre-s2

2. HBV基因组结构

S

pre-s1

编码

pre-S1 pre-S1蛋白

pre-S2 pre-S2蛋白

S HBsAg

pre-C HBeAg

C HBcAg

P DNAP

X HBxAg

P

HBV DNA 3.2 kb

C

HBsAg

pre-c

X

pre-S2

pre-S1


乙 肝

3. HBV血清标志物及其临床意义

(1)HBsAg

曾用名:HA、澳抗

●出现时间:HBV感染后2~6个月(潜伏期)

●持续时间:

急性自限性肝炎:6个月内可消失

慢性肝炎或慢性HBsAg携带者:可持续阳性


乙 肝

●HBsAg 有抗原性而无传染性

HBsAg

HBV

整合

S 基因

肝细胞

DNA

“空心汤团”

持续表达

adr

●HBsAg 的亚型

长江以北

adw

长江以南

ayr

新疆、西藏、内蒙等

ayw


乙 肝

(2)抗-HBs

●出现时间:急性感染后期或HBsAg 消失后

(空白期 或 窗口期)

●抗-HBs为保护性抗体(中和抗体)

其出现标志着HBV感染进入恢复期

●抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免

疫力,但对不同亚型的HBV保护力不完全。


3)HBeAg

乙 肝

HBeAg是HBcAg的降解产物

HBV C基因

C 区

前C区

表 达

前C / C 蛋白

切割、加工

HBcAg

HBeAg

分泌到细胞外

HBeAg只存在于血清中


乙 肝

●HBeAg是病毒复制和传染性的标志

血清HBeAg阳性者中,HBV DNA阳性率

为92%左右


乙 肝

(4)抗-HBe

●出现时间:随着HBeAg的消失而出现

●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低

抗-HBe阳性者中,16.3%~30%左右HBV DNA

仍阳性 可能与前C基因变异有关

易加重病情、易演变为肝硬化

α-干扰素疗效亦较差


5)HBcAg

乙 肝

●HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒

核心中,到血液中即被降解为HBeAg。

一般血清学方法检测不到HBcAg,而只能检测到抗-HBc

(6)抗-HBc

持续时间:6~18个月

抗HBc-IgM:是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志

抗HBc-IgG:凡“有过” HBV感染者均可阳性

HBcAg的免疫原性最强

可终身阳性


乙 肝

(6)HBV DNA

是病毒复制和有传染性最直接的证据

检测方法:斑点杂交法、PCR法

(7)DNAP(DNA多聚酶):是逆转录酶

也是直接反应病毒复制的指标之一

(8)HBxAg:也可作为病毒复制的标志

HBxAg具有反向激活作用,可调控病毒基因转录水

平,并对宿主癌基因可能有激活作用。


乙 肝

●介绍三个概念:

① “两对半”

② 血清抗原—抗体转换率:HBeAg 抗-HBe

③ “转 阴”

常用指标:血清HBeAg抗原—抗体转换率

HBV DNA 阴转率


乙 肝

4. HBV感染的常用研究模型

●HBV人工培养尚未成功

●HBV感染动物模型:黑猩猩、树鼩

●HBV基因转染细胞株:G2.2.15细胞

●转基因动物:转基因鼠

●其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型


乙 肝

(二)流行病学

1. 传染源:主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者

2. 传播途径:

最主要途径是注射或粘膜接触含HBV

的血液及分泌物

性传播:不少见。

水平传播

密切接触:有可能

饮食传播:可能性较小。


乙 肝

主要途径:围产期(新生儿皮肤、粘膜

有破损而接触母血)和产后密切接触

垂直传播

经胎盘及生殖细胞传播:有可能

医源性传播

输血或注射器、血透机、内窥镜等消

毒不严格

垂直传播是我国HBV感染的主要模式


乙 肝

3. 易感人群

(1)感染者年龄高峰:低发病区:20~40岁

高发病区:4~8岁

(2)男女感染率相近,但发病者男多于女

(3)感染时年龄 越小,越易形成慢性肝炎、肝硬化

或慢性HBV携带状态(免疫耐受)。

(4)感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久

免疫力,但对不同亚型的保护力不完全。


乙 肝

(三)发病机理

1. HBV进入肝细胞的过程:

HBV

PHSA

肝细胞

PHSA受体


乙 肝

2. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程

HBV DNA

cccDNA

前基因组RNA

3. HBV损伤肝细胞的机理

以细胞免疫介导的肝损伤为主,HBV本身无细胞

致病性

三类淋巴细胞参与

NK细胞:不需致敏

CTL(CD8+):主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg

抗-LSP

抗体依赖性淋巴细胞

(ADCC)

自身免疫

抗-LMP


静止性肝硬化

痊愈

痊愈

肝癌

死亡

慢性携带者

肝硬化

死亡

乙 肝

(四)临床特点

1. 潜伏期:2~6个月

2. 临床类型:

急性感染

慢性乙型肝炎

肝硬化


乙 肝

●慢性HBsAg携带者:无临床症状,HBeAg亦可

阳性。大部分肝组织有病理变化。

(五)预 后

●婴幼儿期感染:近90%转为慢性

●成年人感染:85%以上可痊愈,10%左右转为慢性

“三部曲”

慢性乙肝

肝硬化

肝 癌

10%

10%


丙 肝

三、丙型病毒性肝炎

丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型

(一)病原学

原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”

HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒

1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩

血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。

HCV为单股正链RNA病毒,可能属黄病毒属


丙 肝

1. HCV形态特征

血清中病毒含量少,直到1991年阿部贤治才在免疫电

镜下观察到HCV颗粒。

病毒直径36~62 nm,球形,与黄病毒相似

2. HCV基因组结构

HCV RNA全长约10 kb

C区

核心蛋白“C”

(高度保守)

含三个编码区

M区

基质蛋白“M”

(易变)

外膜蛋白“M”

E区


丙 肝

●HCV基因型:>10个 我国主要为Ⅱ型

3. 抗-HCV

目前尚无法检测HCV的抗原成份。

抗-HCV为非保护性抗体,阳性为病毒感染标志


丙 肝

(二)流行病学

1. 传染源:主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者

2. 传播途径:

主要通过血液/体液传播:输血、血透、注射、针刺等

其他:性传播、垂直传播

3. 易感人群:

人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高


(三)发病机理

丙 肝

与乙肝类似,也以免疫介导的肝损伤为主

(四)临床特点

潜伏期:2~26周,平均8周

① 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见

特 点

② 急性丙肝较少见

③ 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝,但起病较隐匿,

临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。


丙 肝

(五)预 后

HCV感染极易转为慢性

HCV感染慢性化率为40%~50%,有报道高达87.5%

30%~50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化

HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝


丁 肝

四、丁型病毒性肝炎

(一)病原学

HDV,又称δ因子。为单股负链RNA病毒。

HDV为缺陷病毒,必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。

1. HDV形态:

直径:35~37 nm

表面包裹HBsAg

核心为HDV RNA和 HDAg


丁 肝

2. HDAg和抗-HDV

HDAg是HDV感染的直接标志

抗HDV-IgM:是HDV早期感染标志

抗HDV-IgG:是HDV既往感染的标志

慢性HDV感染时,两种抗体可长期共存


丁 肝

(二)流行病学

1. 传染源:急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV

携带者。

2. 传播途径:同 HBV

我国似以密切接触传播为主。

3. 易感人群

co-infction 未受HBV感染的人群

super-infection 已受HBV感染的人群


丁 肝

(三)发病机理

可能既有病毒的直接作用,也有宿主免疫反应介导

(四)临床表现及预后

易加重病情

HBV感染者混合或

重叠感染HDV后

易慢性化

易演变为肝硬化

易发展为肝癌


戊 肝

五、戊型病毒性肝炎

●戊肝,原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎

● HEV为单股线状正链 RNA病毒,

现暂归类于嵌杯病毒科。

●其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类

似,不转为慢性。

●抗-HEV:

抗HEV-IgM:是近期内HEV感染的标志,有早期诊断价值

抗HEV-IgG:HEV感染后可长期存在,可用于流行病学调查


戊 肝

● 临床特点

① HEV体外抵抗力及传染性较HAV低,发病无家庭

集聚现象; 暴发流行较多见

② 急性黄疸型感染的发生率高于甲肝,且黄疸较深;

③ 临床症状及肝损害程度较甲肝重;

④ 老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎,病死率高。


五型肝炎病毒简要对照

HAV HBV HCV HDV HEV

基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA

传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道

慢性化否 否 是 是 是 否

血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM

检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM

抗HDV-IgG


第三部分 病毒性肝炎的病

理特点及临床表现


病毒性肝炎的临床类型

2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准

急性无黄疸型

急性黄疸型

急性肝炎

轻度

中度

重度

慢性肝炎

急性重型肝炎

亚急性重型肝炎

慢性重型肝炎

重型肝炎

分早、中、晚期

淤胆型肝炎

肝炎肝硬化


诊断格式举例:

病毒性肝炎,甲型(或甲型和乙型同时感染),急性无黄疸型(或急性黄疸型)

病毒性肝炎,乙型(或乙型和丁型重叠感染),慢性(中度),G2S3

病毒性肝炎,丙型,慢性重型,腹水型,中期

急性肝炎(或慢性肝炎),病原未定


一、急性病毒性肝炎

(一)急性病毒性肝炎的病理特点

急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本

相同,但后者相对较轻。

病理特点:肝细胞坏死不严重,以肝细胞水肿、气球

样变和嗜酸性变性为特点,可有点状坏死和灶性坏死。

黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。


急性肝炎组织观

B:Kupffer细胞

A:肝细胞嗜酸性变


急性肝炎

(二)急性病毒性肝炎的临床表现

病原体:HAV和HEV多见(发热、黄疸亦多见)

HBV、HCV和HDV较少见

急性病毒性肝炎多为自限性,自然病程2~3个月

1. 急性黄疸型肝炎(acute icteric hepatitis)

特征:发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常

临床分三期:黄疸前期、黄疸期、恢复期


急黄肝

各期主要表现

发热及上感样症状:热程多<1周

乏力:全身疲乏、四肢无力

(1)

消化道症状:纳差、厌油、恶心、呕吐

少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现

体征多不明显

后期ALT开始升高

(数天~21天,平均7天)


发热好转,出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染

(2)

黄疸加深,消化道症状减轻

肝脏炎性表现达顶峰:ALT , 黄疸,部分

有肝脾肿大、肝区叩痛

(2~6周,平均3周)

(3)恢复期

(12~16周,平均1个月)

鲁米那治疗有效

肝炎后高胆红素血症

急黄肝


发热好转,出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染

(2)

黄疸加深,消化道症状减轻

肝脏炎性表现达顶峰:ALT , 黄疸,部分

有肝脾肿大、肝区叩痛

(2~6周,平均3周)

(3)恢复期

(12~16周,平均1个月)

鲁米那治疗有效

肝炎后高胆红素血症

急黄肝


2. 急性无黄疸型肝炎

临床无黄疸型多于黄疸型,尤其是乙肝和丙肝

与急性黄疸型肝炎比较,有以下特点:

● 整个病程无黄疸,仅少数可转为黄疸型;

● 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻


二、慢性病毒性肝炎

定义:肝炎病毒感染后,症状迁延或反复发作,

病程超过6个月

★ 许多病人以慢性肝炎为首发表现

病原体:主要见于HBV、HCV和HDV感染

尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据

复习:HBV、HCV慢性化比例


慢性肝炎

(一)病理特点

轻度:类似急性肝炎,但可有轻度纤维组织增生

中度和重度:以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点,

有明显的纤维组织增生或间隔形成


慢性肝炎(轻度)

A:门管区 B:肝小叶


慢性肝炎

(二)慢性病毒性肝炎的临床表现

活动期主要表现为:

轻度者表现可不典型

●乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛;

●纳差、腹胀、面色灰暗; 慢性肝病面容

●病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育;

●可有肝脾肿大;

●少数有肝外表现:皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、

乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性;

●化验:ALT反复轻~中度升高,球蛋白持续升高,严

重者白蛋白减少

(可分为轻、中、重度)


三、淤胆型肝炎

(一)病理特点:

炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微,有明显毛细胆管扩张、

胆汁淤积和胆栓形成。

(二)临床表现

病原体:可见于各型肝炎病毒感染

临床特点

●起病类似急黄肝,但症状较轻,黄疸重;

●胆汁淤积表现:皮肤搔痒、大便颜色变浅;

●化验:ALT轻度升高,TB显著升高,以结合胆

红素为主;γ-GT、ALP及胆固醇明显升高。


重 肝

四、重型病毒性肝炎

急性重肝:急黄肝起病2周内出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现,凝血酶原活动度<40%者。

亚急性重肝:急黄肝,起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者,称为脑病型,首先出现腹水及相关症候者,称为腹水型。

慢重肝:临床表现同亚重肝,但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者;或有慢性肝病辅助诊 断依据;或肝穿刺支持慢性肝炎等。

分类标准


重 肝

(一)病理特点:

重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。

急性重肝:主要为大块状肝坏死,肝细胞再生不明显。

亚急性重肝和慢重肝:主要为亚大块状肝坏死,可有肝

细胞再生,假小叶形成。



重 肝

(二)临床表现

●三类重型肝炎临床表现类似,但发展速度和病程

不同。

●急重肝:来势迅猛,病情凶险,病死者自然病程

多在2周以内。

●亚重肝:进展较慢,自然病程多在数周~数月。

●慢重肝:进展速度与亚重肝相似,但病程更长,

且有反复波动趋势,常迁延数月。


重 肝

1. 重型肝炎的临床特征性表现

①极度乏力;

②消化道症状进行性加重,尤常出现频繁恶心、呕吐

及顽固呃逆;

③黄疸迅速进行性加深;(每天上升 17.1 mol/L或大

于正常值10倍)

④出血倾向进行性加重,后期消化道大出血;

⑤腹胀明显,腹水;后期可出现肝肾综合征;

⑥可出现肝性脑病表现;

⑦肝浊音界缩小;

⑧酶—胆分离;

⑨凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度<40%。


重 肝

2. 重型肝炎的常见并发症:

大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等

肝性脑病的发生机理

①脑水肿

②氨中毒学说

③γ-氨基丁酸(GABA)假说

④假性神经递质学说

⑤氨基酸代谢失衡学说

AAA:苯丙、酪、色

BCAA:缬、亮、异亮


重 肝

3. 重肝的预后

总病死率仍在30%~50%

出现肝肾综合征或Ⅲ期以上肝性脑病者,

病死率在90%以上。



一、血像

急性肝炎:WBC正常或稍低,淋巴细胞相对 

慢性肝炎、肝硬化:后期WBC和PLT均可减少

二、肝功能检查

1. 血清酶测定

(1)丙氨酸转氨酶(ALT/GPT)

●分布:肝>肾>心>肌肉

●血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行

●意义:对判定急、慢性肝炎有一定帮助


2)门冬氨酸转氨酶(AST/GOT)

●AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重

ALT 胞浆内; AST 线粒体内

(3)γ-GT和ALP (AKP)

●两者均是反应胆汁淤积的指标

γ-GT 肝细胞膜结合

ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中


2. 胆红素测定

(1)血清胆红素

●血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度

●直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有

一定帮助

(2)尿二胆

●尿胆红素:均为结合胆红素

●尿胆素元:急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道

梗阻时,尿胆元可阴性


3. 甲胎蛋白(AFP)

●急性肝炎:一般不升高

●慢性肝炎及肝硬化:可升高,但病情好转后降低

●重型肝炎:可升高 预后较好?

●诊断PHC:>500 ng/ml,4周以上

200~500 ng/ml,8周以上

4. 白蛋白、球蛋白

●白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能

●球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助

●白/球比例:不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标


5. 凝血酶原时间(PT)和凝血酶原活动度(PTA)

★PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度

淤胆

Vit K依赖性凝血因子:Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

主要由肝脏合成的凝血因子:Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

Ⅶ因子半衰期最短

PT主要检测外源性凝血系统中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性

维生素K纠正试验

●正常值:PT 12~16秒

303

×100% (80%~100%)

PTA=

PT — 8.7

PTA< 20%时可自发性出血,<10%时预后恶劣


三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义

病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展

(一)甲 肝

●ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可

靠、最敏感、应用最广的方法。

●抗HAV-IgG检测:主要用于人群感染率的调查

(二)乙 肝

1. “两对半”的意义判定 有无传染性?

●HBsAg:绝大部分HBV现症感染为阳性,但阳性并

不能肯定有传染性。


抗-HBs:是保护性抗体,出现后提示病毒已清除,

病情恢复。

●HBeAg:是病毒复制指标,阳性者肯定有传染性,

但阴性者不能否定有病毒复制。

●抗-HBe:单看其阳性与否意义不大,应结合HBV

DAN检测。

●抗HBc-IgM(+):提示近期有急性HBV感染或慢

性感染者病毒复制活跃。

●抗HBc-IgG(+):凡有过HBV感染者均可阳性,

单凭此不能判断目前HBV的感染状态。

2. HBV DNA

(+)——是病毒感染的直接证据

(—)——提示病毒复制水平低或已清除


两对半”分析举例

HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc

+ +

+ + +

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+ +

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HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc

+ +

+ + +

+ + +

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+ +

大三阳

小三阳


两对半”分析举例

HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc

+ +

+ + +

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+ +

+ +

+ +

HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc

+ +

+ + +

+ + +

+ +

+ +

+ +

急性肝炎早期,传染性强


两对半”分析举例

HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc

+ +

+ + +

+ + +

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+ +

+ +

HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc

+ +

+ + +

+ + +

+ +

+ +

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“大三阳”

急性或慢性现症感染,传染性强。


两对半”分析举例

HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc

+ +

+ + +

+ + +

+ +

+ +

+ +

HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc

+ +

+ + +

+ + +

+ +

+ +

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有无传染性应结合HBV DNA检测结果

“小三阳”


两对半”分析举例

HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc

+ +

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+ +

+ +

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HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc

+ +

+ + +

+ + +

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有过HBV感染,目前有无传染性应结合HBV DAN结果


两对半”分析举例

HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc

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+ + +

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+ +

+ +

HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc

+ +

+ + +

+ + +

+ +

+ +

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HBV感染的恢复期,有免疫力,无传染性


两对半”分析举例

HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc

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+ + +

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HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc

+ +

+ + +

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+ +

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①注射疫苗后;②遥远的过去有过HBV感染


两对半”分析举例

HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc

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+ + +

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HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc

+ +

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+ + +

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+ +

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①窗口期,抗-HBs即将出现;②HBV感染已过


(三)丙 肝

●抗-HCV:不是保护性抗体,阳性者有传染性

●抗HCV-IgM:无早期诊断价值,持续阳性预示慢

性化或重症化

●HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据

(四)丁 肝

●HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接证据

●抗HDV-IgM:既可用于早期诊断,也是诊断慢性

HDV感染的敏感指标。


(五)戊 肝

●抗HEV-IgM:可用于急性戊肝的早期诊断。

●抗HEV-IgG:可用作回顾性诊断及流行病学调查。

四、病理学检查

常用方法:肝穿刺活检术

普通HE染色、免疫组化染色

五、其他检查:B超、CT、MRI等



病毒性肝炎诊断依据

流行病学资料、临床表现、实验室检查

◎推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预

后非常重要。

◎重肝的早期诊断依据:

在急性或慢性肝炎的基础上,出现:

①黄疸进行快速升高:数天内达171 mol/L以上;

②乏力及消化道症状进行性加重;

③酶—胆分离;

④PT进行性延长,PTA降低。



一、急性病毒性肝炎的治疗

治疗原则:如无特殊并发症,应以休息、营养等一

般治疗为主,避免滥用药物。

1. 一般治疗:休息、营养

2. 对症治疗:选用1~2种药物即可

(1)降黄疸药物

西药:熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等

中药:苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等

淤胆型肝炎:糖皮质激素、苯巴比妥等

(2)降酶药物:联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、

垂盆草或五味子制剂等

(3)其他:改善纳差、腹胀、恶心等症状

3. 抗病毒治疗:一般不需要


二、慢性病毒性肝炎的治疗

治疗原则:在一般对症支持治疗的基础上,有效的抗病

毒治疗是关键。

●治疗的最高目标(不是唯一目标):HBV DNA阴转,

肝脏病理改变恢复,病情稳定。

HBeAg血清转换率

(一)慢性乙肝的抗病毒治疗

常用药物

 -干扰素(INF- )

拉米夫定(贺普丁)

氧化苦参碱

其他:膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、

胸腺肽等

FDA批准


1. INF-

①感染时间较短;

②有肝炎活动(ALT升高)史;

③病毒滴度较低;

④HBV无前C区突变;

⑤非垂直传播者。

●病例选择:

①肝脏储备功能差:

②有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者;

③严重的心律失常;

④WBC、PLT明显降低;

⑤对本药过敏或用药后黄疸加深者。

●禁忌症

●用法及疗效


2. 拉米夫定2’,3’-脱氧-3’-硫代胞咪啶

●主要作用机理:竞争性抑制 DNAP

●可产生急性耐药性 (48周——7.3%)

YMDD变异:Y(酪氨酸)

M(蛋氨酸) I(异亮)

D(天冬氨酸) V(缬)

D(天冬氨酸)

●用法及疗效

与INF- 合用疗效不满意,但可减少变异的发生


3. 氧化苦参碱:苦豆子中提取的生物碱

●作用:抗病毒、改善肝脏病理、防治肝纤维化

●疗效与用法

●与INF- 、拉米夫丁合用可提高疗效

(二)慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗

目前国际公认的药物: INF- 

●宜大剂量、长疗程(6~12个月)

●疗 效

●急性丙肝的抗病毒治疗

与利巴韦林合用可能提高疗效


三、重型病毒性肝炎的治疗

●病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力

●治疗原则:及早发现与治疗,以对症支持治疗为主,

防治并发症,维持机体内环境的稳定,给肝细胞以再

生的机会。

●治疗措施:

①早期诊断,及早卧床休息;

②维持水、电解质、热量平衡; 限制水、钠摄入

③抗病毒及免疫调节治疗: 尚有争议


重肝治疗措施:

④防治肝细胞坏死,促进肝细胞再生:血制品、 HGF、

G-I疗法、PGE1、TAD、疗尔健等

⑤改善微循环:654 -2、丹参、肝素等

⑥预防和控制出血;

⑦预防和治疗肝性脑病:限蛋白、酸化肠道、6 -AA等

⑧防治肝肾综合征;

⑨预防和控制感染。



一、管理传染源

甲肝、戊肝———消化道隔离

乙肝~丁肝———血液/体液隔离

重点人员管理:餐饮、幼托所工作人员

二、切断传播途径

三、保护易感人群

1. 甲肝的预防

被动免疫:人丙种球蛋白

主动免疫:基因工程疫苗已应用于临床


2. 乙肝的预防

被动免疫:人乙肝高效价免疫球蛋白

主动免疫:基因工程疫苗——已推广

基因疫苗——在研究中

3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段

免疫球蛋白的预防效果也不肯定



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