Patofyziologie krve, krvetvorné tkáně a krevního srážení

1. Patofyziologie krve, krvetvorné tkáně a krevního srážení MUDr. M. Jurajda, PhD.

2. Krev – složení a funkce • Mesenchymového původu • Buněčná složka • Nebuněčná složka – „extracelulární hmota“

3. Funkce krve • Vlastní funkce krve - transport • Hemostáza

4. Vymezení oboru hematologie • Hematologie se zabývá krví a krvetvornými orgány • periferní krev • červená kostní dřeň • mízní uzliny • játra, slezina

5. Základní hematologické poruchy • Nedostatek krevních elementů • Nadbytek krevních elementů • Hematologické malignity • Krvácivé stavy • Trombotické stavy

6. Ontogeneza krvetvorby Extraembryonální mezenchym Játra: 6. týden - porod Slezina, tymus, uzliny: 8.- 16. týden Červená kostní dřeň: 12. týden – Extramedulární hematopoéza

7. Erytropoéza během vývoje

8. Nedostatek krevních elementů • Anémie • Leukopenie • Trombocytopenie

9. Nadbytek krevních elementů • Polycythaemia vera x polyglobulia • Myelofibróza • Primární trombocytémie • Leukocytóza • Leukemoidní reakce

10. Hematologické malignity • Leukémie akutní a chronické • Lymfomy

11. Krvácivé stavy • Koagulopatie • Krvácivé stavy z cévních příčin • Trombocytopatie, trombocytopenie • Krvácivé stavy z jiných příčin (DIK)

12. Anémie • Základní rysem anémie je snížení množství hemoglobinu a zpravidla také hematokritu a počtu erytrocytů v jednotkovém objemu krve. • Na množství hemoglobinu závisí transportní kapacita krve pro kyslík. • Pozor na rozdíly mezi pohlavími • Nadmořská výška

13. Klasifikace anémií • Patofyziologická • morfologická

14. Fyziologické hodnoty erytrocytů

15. Projevy anémií • Závisí na etiologii, hloubce a rychlosti vzniku • Únava, dušnost, palpitace, bolesti hlavy závratě a otoky • Objektivně bledost kůže a sliznic, tachykardie, systolický šelest, splenomegalie, ikterus

16. Poznámky k morfologii erytrocytů • Normocyty 7,2 µm • Makrocyty >8,2 µm, megalocyty >12 µm • Anizocytóza (5-7% norma) • Poikilocyty – různý tvar (kapka, hruška, činka) • Schistocyty/schizocyty (skořápka, přilba) • Sférocyty (kulovitý tvar) • Drepanocyty (hemoglobin S) • Akantocyty - ostny, leptocyty – terčovitý chrakter

17. Změny barvitelnosti • Hypochromie, anisochromie • Polychromázie bazofilní cytoplazma mladých erytrocytů • Bazofilní tečkování – otrava těžkými kovy • Heinzova tělíska – kulovité modré útvary na obvodu krvinek – některé otravy, hemolytické anémie

18. Změny barvitelnosti • Howel-Jolly tělíska jsou zbytky jádra barvící se červeně až červenofialově • Cabotovy- Schleipovy prstence fialově červené kroužky a kličky • Siderocyty – berlínskou modří se barví trojmocné železo • Sideroblasty – erytroblasty se siderofilními zrny kolem jádra

19. Rozdělení anémií podle etiologie • snížená krvetvorba • sideropenické • megaloblastové anémie • z útlumu krvetvorby • anémie chronických chorob • thalasémie • zvýšené ztráty • chronická posthemorhagická • hemolytické • korpuskulární • extrakorpuskulární • Akutní posthemorhagická

20. Anémie ze snížené tvorby • Sideropenie je nejčastější příčinou anémie, anémii při sideropenii považujeme za pozdní příznak. • patologické ztráty • Nedostatečný příjem • Zvýšená spotřeba

21. Patologické ztráty • Urogenitální systém • Trávící systém • Opakované odběry krve • Nedostatečný příjem • Malnutrice • Malabsopce železa • Zvýšená spotřeba • Růst, gravidita

22. Anémie z nedostatku vit. B12 a kyseliny listové • Popisně nazývány jako megaloblastové anéme. • Nedostatek vit. B12 postihuje všechny rychle rostoucí tkáně (syntéza DNA)

23. Megaloblastové anémie • Gastrogenní příčiny • Perniciosní • postresekční • Enterogenní příčiny • Céliakie, selektivní malabsorpce B12, stagnující klička, resekce ilea • Jiné příčiny • Těhotenství (kys. listová), antimetabolity-metotrexat, nutriční-nedostatek živočišné potravy

24. Anémie z útlumu krvetvorby • Aplastické anémie • Myelodysplastický syndrom • Kongenitální aplastické a dyserytropoetické anémie • „Pure red cell aplasia“

25. Aplastická anémie • Syndrom, kdy dřeňový útlum je vyvolán řadou příčin • Idiopatické • Chloramfenikol • Fenylbutazon • Sulfonamidy • Antiepileptika • cytostatika

26. Aplastická anémie • Anémie, trombocytopenie i granulocytopenie • kostní dřeň chudá na buňky • Krvácivé projevy, infekční komplikace

27. Myelodysplastický syndrom • Anémie, leukopenie, trombocytopenie,ale kostní dřeň bohatá na buňky. • V kostní dřeni a v periferii často abnormální buňky • Preleukemický stav • Patofyziologicky porucha myeloidní kmenové bb. s rizikem rozvoje leukemie

28. Kongenitální aplastická anémie • Fanconiho anémie, autosomálně recesivně dědičný stav • FANCA – FANCM • FA/BRCA dráha se podílí na reparaci DNA

29. Čistá aplázie červené řady • Čisté chybění erytroblastů v kostní dřeni, myeloidní a megakaryocytová řada zachovány • Vrozená x získaná – aplastická krize u sférocytózy, thymom, lymfomy, karcinomy, SLE

30. Symptomatické anémie • U malignit • Okultní krvácení, útlak dřeně, cytostatická terapie, poolování ve slezině • U chronických infekcí • Postižení metabolismu železa • U hepatopatií, u alkoholismu • U nefropatií • erytropoetin

31. Thalasemie • Porucha syntézy globinových řetězců ve smyslu kvantitativním • Viz. dále

32. Anémie ze zvýšených ztrát • Hemolytické anémie • Korpuskulární • Membránové defekty • Defekty hemoglobinu - strukturní • Defekty metabolismu erytrocytu • Extrakorpuskulární • Autoimunitní • Paroxysmální chladová, noční hemoglobinurie • mikroangiopatická

33. Membránové defekty • Dědičná sférocytóza • Plazmatická membrána zvýšeně propustná pro sodík • Při nedostatku Glc hromadění sodíku v bb. A změna tvaru • Dědičná eliptocytóza

34. Enzymové defekty erytrocytů • Nedostatek G6PD • Velké množství alel • Klinicky různé formy • Chronická hemolytická anémie • Favismus • Akutní poléková hemolytická anémie (antimalarika) • Novorozenecká žloutenka

35. Enzymové defekty erytrocytů • Nedostatek pyruvát kinázy PK • Vzácná příčina hemolytické anémie

36. Hemoglobinopatie • Syntéza vadných řetězců • Známo asi 200 typů z nichž 50 je klinicky významných

37. Srpkovitá anémie • Hemoglobin S • Menší afinita ke kyslíku – snáze odevzdává kyslík v tkáních • Deoxygenovaný hemoglobin S je 50x méně rozpustný než HbA a tvoří polymery, což vede k srpkovatění erytrocytů

38. Extrakorpuskulární anémie • Idiopatická autoimunitní hemolytická anémie AIHA • AIHA s chladovými protilátkami – aglutinace erytrocytů v akrálních částech těla • Polékové formy imunitní hemolytické anémie • Paroxysmální chladová hemoglobinurie – umožňují vazbu komplementu • Paroxysmální noční hemoglobinurie • Vzestup pCO2 během spánku • Mikroangiopatická hemolitická anémie - fibrin

39. Methemoglobinémie • Získané – polékové • Vrozený defekt NADH – methemoglobinreduktázy, vzácný autosomálně recesivně dědičný stav • Hemoglobinopatie M, některé defektní hemoglobiny jsou náchylnější k oxidaci železa

40. Akutní posthemoragická anémie • Akutní stav • Přesuny tekutin z tkání do cirkulace. • Náhlá ztráta kolem 0,5l krve se snáší zpravidla dobře • Náhlá ztráta 1,5 – 2,0l krve může být smrtelná

41. Poznámky k regulaci bilance Fe

42. Železo v organismu • Železo v ionizované formě je velmi reaktivní a proto je v těle vázáno na anionty organických kyselin a proteiny • Funkční feroproteiny a skladové proteiny (feritin a hemosiderin)

43. Obsah železa v organismu • 35-45 mg na kg tělesné váhy • 60-70% v erytrocytech • 10% myoglobin • 20-30% zásobní železo

44. Bilance železa v organismu • 10-20 mg obsah železa v denní stravě • 0,5-1 mg denní ztráty u mužů 1-2 mg u žen • Vstřebává se 5-10%

45. Vstřebávání v organismu • Vstřebání probíhá v duodenu a proximálním jejunu • Vstřebávání hemového a nehemového železa se liší • Absorpce hemového železa je efektivnější

46. Transport v organismu • Transferin váže trojmocné železo • Skladování železa – hepatocyty, RES • Feritin • hemosiderin

47. Nedostatek Fe • Snížený příjem :nedostatek v potravě, maldigesce, malabsorpce • Zvýšené ztráty • Zvýšená potřeba

48. Přetížení Fe • Parenterální přívod • transfuze • Zvýšený rozpad erytrocytů • Hereditární hemochromatózy – porucha regulace vstřebávání

49. Poznámky k vitamínu B12 • Cyanocobalamin, hydroxycobalamin, deoxyadenosylcobalamin, methylcobalamin • V potravě vázán na proteiny • Maximální resorpční kapacita odpovídá potřebám, velké zásoby v játrech • Tvorba erytrocytů, perniciózní anemie

50. Vstřebávání vit. B12 • Cobalaminy jsou uvolňovány z vazby na proteiny v žaludku. • Vážou se na R-proteiny (glykoproteiny) produkované slinnými žlázami a žaludečními žlázami • Komplexy s R-proteiny jsou degradovány pankreatickými proteázami • Vazba na vnitřní faktor pocházející ze žaludku