跨越理念到实践
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跨越理念到实践 看认知功能损害 在卒中治疗中的地位及诊断. 吉林大学第二医院 于挺敏. 目 录. 血管性认知功能损害 (VCI) 的最新国际动态 VCI 的流行病学数据及危害 临床如何筛查高危患者? - 蒙特利尔认知评估 (MoCA) 量表的使用 使用 MoCA 量表筛查 MCI 的临床意义. 美国 - 加拿大 VCI 标准. 2006 年联合发布血管性认知损害 (VCI) 的统一标准. 美国国立神经病与卒中研究院 (NINDS). 加拿大卒中网络 (CSN). 迈出了 VCI 规范化防治的第一步!.

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跨越理念到实践 看认知功能损害 在卒中治疗中的地位及诊断

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Presentation Transcript


跨越理念到实践看认知功能损害在卒中治疗中的地位及诊断

吉林大学第二医院 于挺敏


目 录

  • 血管性认知功能损害(VCI)的最新国际动态

  • VCI的流行病学数据及危害

  • 临床如何筛查高危患者?

    - 蒙特利尔认知评估(MoCA)量表的使用

  • 使用MoCA量表筛查MCI的临床意义


美国-加拿大VCI标准

2006年联合发布血管性认知损害(VCI)的统一标准

美国国立神经病与卒中研究院(NINDS)

加拿大卒中网络(CSN)

迈出了VCI规范化防治的第一步!

Stroke. 2006;37:2220-2241.


“世界卒中日”宣言

第六届世界卒中联合大会 南非开普敦 2006.10

卒中是一个可预防和治疗的疾病

识别、治疗和预防血管性认知损害

5. 临床下(无症状)卒中是临床卒中的5倍,并且可以影响思维、情绪和人格。因此,我们要:

- 识别血管性认知损害(VCI)和AD

- 管理卒中、VCI和AD的相同危险因素

如吸烟、高血压、高胆固醇、体力活动减少、肥胖和糖尿病等

中国卒中杂志. 2006;1(11):757.


《血管性认知功能损害的专家共识》

2007年12月

  • 引起血管性认知功能损害(VCI)的各种血管性危险因素是可以预防和治疗的.

  • 卒中是重要的血管性危险因素之一

  • 重视血管性危险因素及脑血管疾病对认知的影响,纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向

预防VCI的关键在于早期识别和控制危险因素,如脑卒中

中华内科杂志. 2007;46(12):1052-1055.


2008国际卒中大会

New Orleans.2008(2.19-2.22)

重要议题

——血管因素 与认知功能损害


David Cechetto教授(加拿大西安大略大学)

——“每3个人中就有一个人会经历卒中或痴呆,在卒中患者中有64%有认知功能障碍,其中有1/3以上的人会发生痴呆”


认知损害与血管危险因素有关

小血管病变

血管危险因素

大脑淀粉样变

血管病

高血压

动脉粥样硬化等…


柳叶刀神经病学分刊

——2008年3月最新综述

VCI是最常见的认知损害类型

卒中后VCI的发生率

  • 卒中后痴呆的发病率为20%~33%

  • 卒中患者的痴呆发生率是无卒中者的2倍

  • 卒中后认知功能损害的情况更为普遍

Lancet Neurol. 2008 Mar;7(3):246-255.


2008年《Stroke》发表社论Untangling Vascular Cognitive Impairment

This need is heightened by recent calls to make cognitive function an important outcome in future clinical trials of stroke therapies.

  • 在今后卒中治疗的临床试验中关注认知功能并把它作为重要的预后指标。

José G. Merino, MD, MPhil

Stroke. 2008;39:739


目 录

  • VCI的最新国际动态

  • VCI的流行病学数据及危害

  • 临床如何筛查高危患者?

    - 蒙特利尔认知评估(MoCA)量表的使用

  • 使用MoCA量表筛查MCI的临床意义


卒中后认知功能损害发生率明显增高

4 Died

18 Lost

5 Died

5 Lost

卒中后一年仍有70%的患者存在认知障碍

9.7%

8.4%

9.7%

%

人数百分比

64.3%

59.0%

71%

100%

%

%

27.2%

31.3%

19.3%

Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after strokeJournal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-1567


2007年意大利社区老年研究 (7930例)卒中史与痴呆发生率之间的关系

有或无卒中史的老年人中,痴呆的发生率(%)

有卒中史-痴呆

无卒中史-痴呆

卒中使痴呆的发生提早了10年

Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 266-273.


丹麦卒中研究-2008年2月

半数以上的患者卒中后出现认知、情感障碍

60%

50%

发生率

40%

60%

54%

30%

20%

10%

0

认知功能损害

抑郁

Acta Neurol Scand. 2008 Feb;117(2):133-40.


——大多数VCI患者均有卒中史

无卒中史

有卒中史

57%

有卒中史

76%

有卒中史

血管性痴呆

CIND

加拿大健康和老龄研究(CSHA)

76%血管性痴呆和57%CIND患者有卒中史

CIND: 非痴呆的认知功能损害

Neurology. 2000; 54(2): 447-448.


美国二成老年人具有认知功能损害

46%

17.1%

痴呆的年发生率(%)

11.7%

卒中,加快轻度VCI向痴呆的发展

CIND: 无痴呆的认知功能损害

Ann Intern Med. 2008;148:427-434.


哪些卒中患者是VCI的高危人群?

  • 隐匿性脑梗死使患者发生认知障碍和痴呆的风险至少增加2倍

隐匿性脑梗死

Stroke. 2004;35:742-746.

  • 1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍

腔隙性脑梗死

JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-817

  • 44%的TIA患者弥散加权成像(DWI)在早期可显示梗死灶

短暂性脑缺血发作(TIA)

Neurology. 2004 Feb 10;62(3):376-80

  • LA发生率在痴呆患者中为62.5%,在脑血管病患者中为34.17%

脑白质疏松症(LA)

Chinese Journal of Neuroimmunology and Neurology,1996;3(2):107-110


流行病学资料显示

——以下观点已逐渐为临床所接受

多数卒中患者就是认知损害患者

需高度关注和治疗


轻度认知损害是可以预防和治疗的,

可是我们怎么及时的去 发现 呢?


目 录

  • VCI的最新国际动态

  • VCI的流行病学数据及危害

  • 临床如何筛查高危患者?

    - 蒙特利尔认知评估(MoCA)量表的使用

  • 使用MoCA量表筛查MCI的临床意义


VaD/VCI的诊断率低— 诊断标准敏感性和特异性低

ADDTC:加利福尼亚Alzheimer 病诊断和治疗中心的VaD诊断标准

NINDS-AIREN:美国国立神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会VaD诊断标准

HIS: Hachinski Ischemic Score对于VaD的诊断标准

(Sensitivity and specificity of newly proposed clinical criteria for possible vascular dementia. Neurology. 1997 Sep;49(3):690-4 )


MoCA

蒙特利尔认知评估表

——简单、快速的MCI筛查工具

MCI:轻度认知功能损害


快速筛查轻度认知功能异常的评定工具

…注意与集中

…定向力

…执行功能

认知领域

…计算

…记忆

…抽象思维

…语言

…视结构技能


MoCA筛查MCI具有很高的灵敏性

来自众多文献的报道


国内文献报道—北京

结论 MoCA用于筛查MCI病例优于MMSE。

215例正常人

66例MCI人群

比较MoCA和MMSE:

MCI的敏感度:

MoCA为92.4%,

MMSE的24.2


国内文献报道—重庆

结论:MoCA 中文版具有良好的效度、信度和敏感度。

病例组22例,

对照组30例

用MoCA和MMSE评定2组

的认知功能


国内文献报道—广州

结论:MOCA量表能很好地筛查出广州老人院的MCI患者。

结论:中文版MoCA 具有较好的信效度和可行性。


选择灵敏度高的量表,可降低漏诊率

灵敏度

将实际有病的人正确地判为患者的能力

特异度高,则误诊率低

将实际无病的人正确地判为非患者的比例

灵敏度高,则漏诊率低

特异度


MoCA筛查MCI具有很高的灵敏性


MoCA的主要优势

  • 操作简单,患者易于接受

  • 测试快捷,用时约10min

  • 筛查轻度认知损害,较MMSE灵敏度高且特异性好

J Geriatr Psychiatry Neurol. 2008 Jun;21(2):104-10

Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008 Jan;47(1):36-9.

MMSE:简易精神状态量表


MoCA(中文版)


教您如何使用MoCA量表

分钟轻松完成测试

现场示范

看看您能得多少分?


交替连线测验


复制立方体


画钟表


命名


记忆


注意


语言(句子复述)


语言(词语流畅性)


抽象


延迟回忆


定向


做完测试,如何解读评分结果?


MoCA的评分指导


强烈呼吁:各层临床进行MCI的筛查工作

请用MoCA量表为以下VCI高危人群进行测试


目 录

  • VCI的最新国际动态

  • VCI的流行病学数据及危害

  • 临床如何筛查高危患者?

    - 蒙特利尔认知评估(MoCA)量表的使用

  • 使用MoCA量表筛查MCI的临床意义


MoCA量表筛查MCI

早期识别尚处于轻度认知功能损害(MCI)的患者,有助于预防或延缓脑血管疾病的发生。

有效筛查工具

正确干预措施

早期识别

达到防治目的


血管性认知功能损害的专家共识意见


血管性认知功能障碍(VCI):由血管因素导致

的或与之伴随的认知功能损害,可单独

发生或与AD伴发.

包括:血管性非痴呆的认知功能障碍(VIND)

血管性痴呆(VaD)

VaD+AD


VCI概念的意义

  • 1、痴呆是严重的,多不可逆转的认知功能损害,故VaD不能发现早期、轻度的患者,不利于二级预防。

  • 2、VCI常以执行功能障碍为突出,强调任何认知域损害都重要,而不是单纯强调记忆损害。

  • 3、VCI强调血管危险因素或血管事件,不强调突然发病、局灶体征,阶梯样或波动样病程及与已知卒中的时间关系。

  • 4、有预防意义。因引起VCI的危险因素是可以被识别和控制的。


血管性认知功能损害的危险因素

可干预因素

不可干预因素

血管性危险因素

遗传学因素

动脉粥

样硬化

高血压

脑卒中

血脂异常

糖尿病

心脏病

载脂蛋白E4、早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉样肽前体, Notch3基因

个人史

人口学因素

教育水平低、头创伤、精神疾病

生活习惯

年龄、性别、家族史

吸烟、饮食、缺乏锻炼,社会退缩


血管危险因素越多,发生痴呆的可能性越大

Neurology. 2005; 64: 277-281


VCI的防治措施

  • 多学科干预

  • 长期干预

  • 重在预防

  • 改善认知功能

  • 治疗精神行为症状

  • 强化教育


VCI的预防措施

血管性认知功能损害的专家共识

  • 包括一级预防(预防卒中发生)和二级预防(卒中急性期治疗、卒中康复和预防复发)。

  • 预防VCI的关键是在早期识别和控制危险因素。控制血管性危险因素、预防卒中发生和复发肯定是最为重要的措施,包括治疗高血压和糖尿病、他汀、抗栓、颈动脉狭窄干预等。卒中后有效的康复亦很重要。

  • 重视生活方式的调整,包括饮食控制、戒烟和适度锻炼。


现行治疗认知功能损害的药物

临床常用药物

(暂无充分循证医学支持)

具有循证医学证据

兴奋性氨基酸拮抗剂

胆碱酯酶抑制剂

麦角碱类

多奈哌齐

卡巴拉汀

加兰他敏

抗氧化剂

雌激素替代疗法

非甾体抗炎药

唯一一种从血管角度对认知损害进行干预的药物

他汀类药物

美金刚

中药

钙拮抗剂

尼莫地平


结 语

1.

重视血管性危险因素及脑血管疾病对VCI的影响,纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向,注重预防干预。

2.

蒙特利尔认知评估量表(MoCA)是目前国际通用的轻度认知功能损害(MCI)的筛查量表,在国内也已经得到不少研究的有效验证。

3.

为减轻认知功能损害的严重危害,就有赖于广大医务工作者选择有利的医学筛查工具,重视MCI的早期筛查,从源头做起。


MoCA量表——筛查轻度认知损害的有力工具

预警比灾后重建更重要


Thank you!


相关概念介绍

认知:是人类心理活动的一种,指个体认识和理解事物的心理过程。

认知功能:由多个认知域组成,包括 记忆、计算、时间及空间定向、结构能力、执行功能、语言理解、表达和运用等方面。


相关概念介绍

认知功能障碍:指各种原因导致的各种程度的认知功能损害。

轻度认知功能障碍(MCI):指有记忆障碍或(和)其它认 知功能损害,但程度轻,

其社会职业和日常生活功能不受影响。


相关概念介绍

痴呆:是一种由进行性、器质性脑功能障碍所致的获得性、

持续性认知功能损害综合症。

诊断条件包括:

①记忆障碍并伴下列障碍的三项或一项突出:

注意、定向、视空间、理解、概括、推理、

判断、抽象思维、语言、执行功能等可伴人

格、性格改变和情绪控制、社会行为或动机

障碍等精神症状 障碍。不能用其他精神性

或性能性疾病解释的。

②上述障碍程度影响到个人的日常生活、社会职业

和社交活动。

③历时四个月以上.


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