510 likes | 667 Views
به نام خدا . مسمومیت ناشی از داروهای قلبی عروقی. داروهای ضد آریتمی. شامل کینیدین، پروکائین آمید و دیزوپیرامید هستند که در حالی که از گروه های مختلف دارویی هستند اما مکانیسم اثرشان مشابه می باشد
E N D
شامل کینیدین، پروکائین آمید و دیزوپیرامید هستند که در حالی که از گروه های مختلف دارویی هستند اما مکانیسم اثرشان مشابه می باشد • کینیدین استخراج شده از پوست گیاه گنه گنه که بومی امریکای جنوبی می باشد، اولین بار برای درمان AF و مالاریا استفاده گردید • جذب گوارشی خوب و PB بالایی دارد
اثرات این داروها • اثرات آنتی کولینرژِیک: پروکائین آمید از بقیه بیشتر می باشد • اثرات بر سیستم ایمنی: هایپر سینسیویتی با کینیدین بیشتر اتفاق میافتد. تب، هپاتیت، انمی همولیتیک، ترمبوسیتوپنی، نوتروپنی، آگرانولوسیتوز و لنفادنوپاتی از این عوارض می باشد • لوپوس بیشتر توسط پروکائین آمید ایجاد می شود • دیزوپرامید سبب هیپوگلیسیمی می شود • اثرات قلبی: انواع آریتمی ها شامل بلاک قلبی، تاکیکاردی دهلیزی، PVC، TdPs و فیبریلاسیون بطنی
مکانیسم احتمالی این داروها به عنوان کاهنده قند خون که شبیه سولفونیل اوره می باشد
مکانیسم ضد آریتمی • مهار کانال های سدیم، مهار خروج پتاسیم از داخل سلول و مهار پمپ Na+/K+-ATPase • Because phase 0 of the action potentialcorresponds to the QRS complex on the electrocardiogram(ECG), any toxin that slows the influx ofsodium ions through the fast channels produces awidened QRS complex • The class IAantiarrhythmics’ ability to block Na+ channels is dosedependent and is clinically significant only with high druglevels. At toxic serum concentrations, QRS widening,bundle branch block, and sinoatrial or atrioventricularblock may be present.
سم شناسی داروها • عوارض عصبی و قلبی عروقی از بقیه شیوع بیشتری دارند • عوارض مرکزی: میدریاز و اختلال بینایی، کرختی، گیجی و کما • عوارض قلبی عروقی: در ابتدا تاکی کاردی و سپس برادی کاردی ایجاد می شود. تاکی کاردی دهلیزی، بطنی و فیبریلاسیون ایجاد می شود • QT و QRS طولانی از علائم شروع مسمومیت می باشد • Risk factors for developing torsades de pointes includefemale sex, hypokalemia, bradycardia, long QT syndrome,and hypomagnesemia
گوارشی: خشکی دهان، تهوع و استفراغ و اسهال شایع هستند • سنکونیسم: با کینیدین ایجاد می شود: درد شکم، اسهال، تهوع، استفراغ، کاهش شنوایی، تنی توس، اختلالات بینایی، انسفالوپاتی، کما و تشنج • سیستم ایمنی: • Thrombocytopenic purpura, angioedema, exfoliativedermatitisand photodermatitis haveall been reported
درمان • درمان عمومی مسمومیت، ذغال فعال هم مفید است • تشنج با ضد تشنج ها ازجمله BNZ ها و باربی تورات ها کنترل می شود • بی کربنات سدیم موثر است. برادی کاردی معمولا به آتروپین جواب نمی دهد و به PACING ممکن است نیاز باشد • کاهش فشار خون با درمان جایگزینی مایعات انجام میشود و هم چنین اپی نفرین و دوپامین موثر هستند • Patients presenting withtorsades de pointes of any origin should be given 2 g of intravenousmagnesium sulfate followed by a 1- to 2-g/hr infusion.
دیگوکسین • Nowadays, indications for cardiac glycosides are restricted to the treatment of heart failure with or without associated supraventricular arrhythmia • Due to a narrow therapeutic index (40% to 60% of the lethal dose is required to achieve the maximal therapeutic effect), digitalis toxicity remains frequent in patients with chronic heart diseases. • Digitalis intoxication was once considered the most common adverse drug reaction in U.S. medical practice • the major depot in humans is skeletal muscle
DIGITALIS CHRONOTROPIC EFFECT • The negative chronotropic effect of digitalis is primarily central, mediated through an increase in vagal tone associated with decreased sympathetic activity
سمیت دیگوکسین • در مواردی سمیت دیگوکسین افزایش می یابد که غلظت سرمی آن بیش از حد درمانی برسد وهم چنین فاکتورهای دیگری نظیر اختلالات الکترولیتی، ایسکمی، مصرف داروهای همزمان، نارسایی کلیه و کبد و یا التهاب وجود داشته باشد • the most important and dangerous drug interactionswith digoxin are caused by the antiarrhythmics • کینیدین غلظت سرمی این دارو را در 90% موارد افزایش میدهد • داروی دیگری که غلظت سرمی این دارو را افزایش می دهد، امیودارون می باشد
علائم مسمومیت • Depressed conduction is related to slowing of SA andAV nodal conduction and prolonged nodal refractorinessfrom high vagal tone, but at high concentrations,digitalis may directly prolong AV nodal refractoriness. • علائم قلبی ناشی از مسمومیت با دیگوکسین مربوط به افزایش اثرات درمانی آن می باشد که شامل تضعیف هدایت قلبی با اثر مستقیم بر روی کاردیومیوسیت ها و اثرات غیر مستقیم شامل مهار واگ می باشد • از جمله اثرات قلبی بلاک های درجه 1،2 و 3 می باشد که ممکن است به علت های دیگر هم ایجاد شوند
اثرات غیر قلبی • عوارض گوارشی: بی اشتهایی، تهوع و استفراغ شایع می باشند • عوارض عصبی و چشمی: سردرد، خستگی، ضعف • Neurologic and visual manifestationsare also frequent and range from headache and fatigueand weakness, to depression, confusion, disorientation,aphasia, delirium, and hallucinations. • تغییرات در دیدن رنگ ها اتفاق می افتد اما معمول نمی باشد
درمان • هایپر کالمی علامت خوبی نمی باشد • تشخیص سریع و درمان به موقع از مواردی است که احتمال زنده ماند مسموم را افزایش می دهد • آلودگی زدایی از دستگاه گوارش: اگر بیش از دو ساعت از مصرف مقدار زیاد آن نگذشته باشد از ذغال فعال استفاده شود • اصلاح اختلالات الکترولیتی ازجمله هیپوکالمی و دهیدراتاسیون • درمان برادیکاردی و سایر برادی آریتمی ها به وسیله آتروپین که داروی انتخابی می باشد در مواردی که آریتمی ها ی بطنی اتفاق می افتد به علت خطرمرگ، این آریتمی ها باید از CARDIAC PACINgمنیزیم داخل وریدی ، داروهای ضد آریتمی مثل لیدوکائین و CARDIOVERSION استفاده شود انتی دوت تراپی به علت بروز آریتمی های کشنده بطنی ضروری می باشد polyclonal antibody fragments (Fab). Digoxinspecific
شوک به علت اینوتروپ و کرونوتروپ مثبت و افت فشار خون ایجاد میشود • ادم ریوی • Delirium, agitation, seizures, and depressed level ofconsciousness have been described with calcium channelantagonist overdose • هایپر گلایسمی
درمان • درمان حفاظتی: مانیتور قلبی، لاین وریدی گرفتن، راه هوایی • تجویز مایعات از راه وریدی با احتیاط از ادم ریوی • در سمیت های واضح باید از داروهایی مانند اپی نفرین، نوراپی نفرین، دوپامین استفاده شود • بتا آدرنرژیک ها هم استفاده می شوند • ذغال فعال برای جلوگیری از جذب استفاده می شود • القای استفراغ توصیه نمی شود چون مایعات بیشتری را از دست میدهیم
Amrinone deserves special mention in the treatmentof calcium channel antagonist toxicity. Amrinoneinhibits phosphodiesterase III (found in cardiac andvascular tissues), resulting in decreased cyclic adenosinemonophosphate (cAMP) breakdown. • The increase in cAMPresults in greater phosphorylation of L-type calciumchannels, which increases their permeability to calciumions. • Amrinone does not increase myocardial oxygendemand as the catecholamines do.
آنتی دوت ها • 4-آمینوپیریدن که یک آنتاگونیست کانال پتاسیم است که کلسیم داخل سلولی را از راه های مختلف زیاد می کند از جمله افزایش نفوذ به داخل سلول وآزاد سازی آن از ذخیره های داخل سلولی آن • نمک ها ی کلسیم • انسولین: در مطالعات فراوانی دیده شده است که انسولین می تواند اثرات آنتاگونیستی بر روی این داروها داشته باشند • گلوکاگون: دارای گیرنده های اختصاصی بر روی کاردیومیوسیت ها می باشد که نهایتا سبب افزایش CAMP می شود و درنتیجه کانال های L کلسیم را فسفوریله کرده و سبب افزایش فعالیت آن میگردد
اثرات سمی • قلبی عروقی: بلاک های قلبی، تغییرات موج T و قطعه ST ، طولانی شدن QT • عصبی: از خواب آلودگی تا کما می تواند ایجاد شود و معمولا نشان دهنده شدت مسمومیت می باشد • برونکواسپاسم ممکن است در کسانی که مبتلا به بیماریهای تنفسی می باشد، مشاهده شود • هایپوگلیسمی
درمان • درمان نگهدارنده: بازکردن راه هوایی تنفس و گردش خون • مانیتور قلبی، پالس اکسی متری، ECG و علائم حیاتی • الودگی زدایی با ذغال فعال • استفراغ القاء نشود به علت خطر اسپیراسیون • انتی دوت شامل گلوکاگون است که داروی انتخابی می باشد • کلسیم داخل وریدی برای جبران افت فشار خون استفاده می شود
Monoamine oxidase Inhibitors • MAO is a intracellular enzyme, bound to outer membrane of mitochondria and it is responsible for catabolism of intracellular bioactive amines. • Found in: CNS, peripheral sympathic nerves, liver, intestine • MAO-A: NEP, Serotonin, Dopamine, Tyramine • MAO-B: Dopamine, Tyramine
Nonselective MAOI irreversible • Tranylcypromine • Phenelzine • Isocarboxazide • Moclobemide • Kinetic: • absorption: complete, rapid • High first pass effect in liver : bioavailability 50 % • Vd : 1-3 L/kg (lower than TCAs and SSRIs) • PB : 50 % selective MAO-A inhibitor reversible
Difference from TCAs: • Lower therapeutic index • Delay developing in toxicity (after 6 or 12h) • Sever toxicity: 2-3 mg/kg • Death : 4-6 mg/kg • Most of toxicity is related to NEP and lower role for serotonin • Moclobemide: lower toxicity than the other
Nystagmus • Muscle rigidity • Hypertension • Hyperthermia • Tachyarrhythmia • Clinical presentation: • Headache • Agitation • Tremor • Nausea • Mydriasis • Sever toxicity: • Hypotension • Cardiac arrest • Seizure • Coma
Hypertension Hypotension NEP in sympathic nerve and release Hypertension Then NEP metabolized by COMT Hypotension
Treatment: activated charcoal • Hypertension: short acting drug: • Phentolamine: 2.5-5mg every 10-15min IV or • SNP: 1 μg/kg/min IV • Because hypertension unpredictably change to hypotension • Hypotension: • Isotonic fluid 10-20 mL/kg then NEP (0.1-0.5 μg/kg/min) • Dopamine: low effect because part of dopamine effect is release of NEP, Dopamine has low effect in NEP depleted status
Tachyarrhythmia:Lidocaine, Phenytoin • Bradyarrhythmia:Atropine, Isoproternol • Seizure: • Diazepam • Phenobarbital (may cause hypotensia) • Muscle relaxant: • Vecuronium • Pancuroniumheart rate and blood pressure so less desirable)
Agitation and muscle rigidity: • Lower doses of Diazepam • Resistant muscle rigidity: • Dantrolene 0.5-2.5 mg/kg IV • Hyperthermia: • Benzodiazepine • Dantrolene • Ice bath • Antipyretic: low effect • Haddad: • pyridoxine for control of seizure or hyperexcitability
MAOI complexes with pyridoxine and inactivate it. • Pyridoxal phosphate is a co-factor in GABA synthesis • GABA Seizure Pyridoxine administration • Interaction between MAOI and SSRI: • Serotonin syndrome: hyperthermia, muscle rigidity • Treatment: • Mild to moderate: Cyproheptadine : • 5HT antagonist: 4mg Q4h max: 32mg/day • Sever: Benzodiazepine or Dantrolene • Hemodialysis & Hemoperfusion: no established role
SSRIs & other atypical antidepressant • Generally: • Low affinity for Na, K, Ca channel in heart • Low affinity for sympathic & parasympathic receptor • Low affinity for GABA or NMDA receptor • High toxic to therapeutic ratio • So lower toxicity than TCAs • Rare fatalities
High protein binding • High distribution volume • Kinetic: • Rapid absorption • High bioavailability • Acute toxicity: • Most common: • GI: N/V • Sedation • Tremor • Sinus tachycardia • ADH secretion (fluoxetine) hyponatremia • 25-50 times of the therapeutic dose Toxicity • Less common: • Agitation • Hallucination • Hypertension • Hypotension • Low effect on heart
Most toxic: • Bupropion, Venlafaxine > Citalopram • Seizure, QT, wide QRS • Treatment: • Activated charcoal, NaHCO3 for cardiotoxicity • Hemodialysis or Hemoperfusion: low effect • Diazepam for seizure • No recommendation for Lavage • Lavage: only if early and low effect on CVS • No Lavage: Bupropion, Venlafaxine and Citalopram because of moderate effect on CVS