第五篇 泌尿系统疾病
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第五篇 泌尿系统疾病. 急性肾衰竭 ( acute renal failure, ARF ). 吕永曼. 学时数: 1 学时. 1 、掌握急性肾小管坏死的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 2 、熟悉急性肾衰竭的病因分类 3 、熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与预防. 讲授目的和要求. 讲授主要内容. 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗. 概 述. 定义 急性肾衰竭 指各种原因引起的肾功能在短时间内(几小时至几天)内 突然下降 而出现的临床综合征. 分类. 广义急性肾衰竭: ①肾前性 ②肾性

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第五篇 泌尿系统疾病

急性肾衰竭

(acute renal failure, ARF)

吕永曼

学时数:1学时


1、掌握急性肾小管坏死的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗

2、熟悉急性肾衰竭的病因分类

3、熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与预防

讲授目的和要求


讲授主要内容

概述

病因

发病机制

病理

临床表现

实验室检查

诊断与鉴别诊断

治疗


概 述

定义

急性肾衰竭指各种原因引起的肾功能在短时间内(几小时至几天)内突然下降而出现的临床综合征


分类

广义急性肾衰竭:

  • ①肾前性

  • ②肾性

  • ③肾后性

    狭义急性肾衰竭:

    急性肾小管坏死

    (acute tubular necrosis, ATN)


病 因

1、肾前性急性肾衰:

肾脏血液灌注急剧减少,肾脏本身无器质性病变

常见原因:

(1)血容量不足

(2)心输出量减少(充血性心衰)

(3)肝肾综合征

(4)血管床容量的扩张(过敏性休克)


如肾脏灌注不足持续存在,则可导致肾小管坏死,发展为器质性肾功能衰竭

有效循环血量减少 血压下降 肾血流

量减少

交感-肾上腺髓质系统(+)

肾素-血管紧张素系统(+)

ADS、ADH↑ GFR↓

尿量↓,尿钠↓,尿比重↑



3、肾后性急性肾衰竭

急性尿路梗阻

   常见原因:

     输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、  

   腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤

     可逆性,如及时解除梗阻,肾功能可恢复


急性肾小管坏死的发病机制

发病机制

(一)肾血流动力学异常

肾血浆流量下降

  肾内血流重新分布

  肾皮质血流量减少

  肾髓质充血等


肾血流动力学异常机制

(1)交感神经过度兴奋

(2)肾内肾素-血管紧张素系统兴奋

(3)肾内舒张血管性前列腺素合成减少,缩血管性前列腺素产生过多

(4)缺血导致血管内皮损伤,血管收缩因子产生过多,舒张因子产生相对过少

(5)管-球反馈过强,肾血流及肾小管滤过率进一步下降


血液流变

性质改变

RAAS↑、BK↓ 、PG↓

血压↓

肾灌流压↓

肾血管收缩

肾血流减少

肾缺血

GFR↓


(二)肾小管上皮细胞代谢障碍

①ATP↓→Na+-K+-ATP酶活力↓

→细胞内Na+↑Cl-↑,K+↓→细胞肿胀

②Ca2+ -ATP酶活力↓→胞浆中Ca2+↑

→线粒体肿胀→能量代谢失常

③磷脂酶释放进一步促使线粒体及细胞膜功能失常

④细胞内酸中毒


(三)肾小管上皮脱落,管腔中管型形成

管腔压力高,一方面妨碍肾小球滤过,另一方面积累于被堵塞管腔中的液体进入组织间隙,加剧组织水肿,进一步降低GFR和肾小管间质缺血障碍


原尿返流

间质水肿

压迫肾小管

和毛细血管

少尿无尿

GFR↓


病 理

ATN 病理改变肉眼观:

肾增大而质软,剖面见髓质呈暗红色,皮质肿胀,因缺血而呈苍白色


ATN 病理改变光镜:

肾小管上皮细胞片状和灶性坏死,从基底膜上脱落,肾小管管腔管型堵塞


(一) 起始期

临床表现

遭受导致ATN的病因:低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等,但尚未发生明显的肾实质损伤

此阶段ARF是可以预防的


(二) 维持期

典型为7~14天,也可短至几天,长至4~6周

 出现少尿,尿量在400ml/d以下


GFR↓

尿液弥散至间质

肾小管阻塞

毛细血管受压

少尿

少尿的发生机制

  • 肾缺血

  • 肾小管阻塞

  • 肾小管原尿返流


1、ARF临床表现

消化系统 恶心,呕吐

呼吸系统 呼吸困难,憋气

循环系统 高血压,心力衰竭

神经系统 意识障碍,抽搐

血液系统 出血倾向

感染

多器官功能衰竭 死亡率高达70%


2、ARF代谢紊乱

(1)氮质血症

ARF,尿少 蛋白质代谢产物排出↓

原始病因(创伤、烧伤) 组织分解↑

血中非蛋白氮增高

呕吐、腹泻、昏迷


2)代谢性酸中毒

a体内分解代谢↑,酸性代谢产物生成↑

b尿少,酸性物质排出↓

c肾脏排酸保碱能力↓

具有进行性、不易纠正的特点,酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统,并能促进高钾血症的发生


3)高钾血症

少尿期最严重的并发症,少尿期一周内主要死因

原因:

a.钾排出减少

b.组织损伤,细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出

c.低血钠时,远曲小管钠钾交换减少


4)水中毒

a.肾排水减少

b.ADH分泌增多

c.体内分解代谢加强,内生水增多,水潴留

d.治疗不当,如输入葡萄糖溶液过多


(三) 恢复期

及时正确的治疗,肾小管上皮细胞再生、修复,出现多尿,昼夜排尿3~5L

但在多尿期的早期,因GFR仍↓,因而仍存在氮质血症、代谢性酸中毒、高钾血症;在后期,因尿量明显增多,可伴脱水、低钾、低钠


  • 多尿的可能机制

  • ⑴肾小球滤过功能逐渐恢复

  • ⑵受损的肾小管上皮细胞开始修复,肾小管内阻塞

    的滤过液从小管细胞反漏基本停止

  • ⑶渗透性利尿

  • ⑷肾间质水肿消退,肾小管阻塞解除


(一)血液检查

实验室检查

(1)轻、中度贫血

(2)血肌酐和尿素氮进行性上升,血肌酐平均每日增加≥ 44.2μmol/L

(3)血清钾≥5.5mmol/L

(4)血pH 值<7.35

(5)血碳酸氢根<20mmol/L


(二)尿液检查

  • 尿蛋白+~++

  • 尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型

  • 尿比重降低,多<1.015

  • 尿渗透浓度<350mmol/L

  • 尿钠增高,20~60mmol/L


(三)影像学检查

  • 尿路超声

    对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助

  • KUB

  • IVP

  • CT、MRI

  • 放射性核素检查

  • 肾血管造影


(四)肾活检

重要的诊断手段

在排除了肾前性及肾后性原因后,没有明确致病原因(肾缺血或肾毒素)的肾性ARF都有肾活检指征


诊断与鉴别诊断

急性肾衰竭诊断标准:

血肌酐绝对值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L;或在24~72小时内血肌酐值相对增加25%~100%


急性肾小管坏死:

  • 原发病因(肾缺血、肾毒素)

  • 肾功能进行性减退

  • 临床表现及相关实验室检查


鉴别诊断

(一)ATN与肾前性少尿鉴别

1.补液试验(+),支持肾前性少尿

2.血浆尿素氮与肌酐的比值:正常值为10~15:1,肾前性少尿时可达20:1或更高

3.尿液诊断指标:见后表


肾前性及缺血性ARF的尿液诊断指标

诊断指标  肾前性  缺血性

尿比重 >1.018 <1.015

尿渗透压(mmol/L) >500 <350

尿钠含量(mmol/L) <20 >20

血尿素氮/血肌酐   >20       <20

尿/血肌酐比值 >40:1 <10:1

尿蛋白含量 阴性至微量 +

尿沉渣镜检 基本正常 管型、细胞

补液原则 充分扩容 量出而入,宁少勿多


(二)ATN与肾后性尿路梗阻鉴别

肾后性尿路梗阻特点:

1.导致梗阻的原发病(结石、肿瘤、前列腺肥大等)

2.突发尿量减少或与无尿交替

3.肾绞痛,胁腹或下腹部疼痛

4.肾区叩击痛阳性

5.超声显像和X线检查等可帮助确诊


(三)ATN与其他肾性ARF鉴别

肾性ARF还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等


治 疗

(一)纠正可逆的病因,预防额外的损伤

* 积极治疗原发病,消除导致或加重ARF的因素

* 快速准确地补充血容量,维持足够的有效循环血量

* 防止和纠正低灌注状态,避免使用肾毒性药物


(二)维持体液平衡

  • 补液量=显性失液量+非显性失液量

        -内生水量

  • 估算:进液量=尿量+500ml


(三)饮食和营养

  • 碳水化合物、脂肪为主

  • 蛋白质限制为0.8g/(kg·d)

  • 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量


(四)高钾血症

高钾血症>6.5mmol/L

  • l0%葡萄糖酸钙 20ml 稀释后 IV

  • 5%碳酸氢钠 100ml iv drip

  • 50%葡萄糖50ml+胰岛素10u iv drip

  • 口服离子交换树脂 

  • 透析 


(五)代谢性酸中毒

  • 当HCO3-<15mmol/L,可予 5%碳酸氢钠100~250ml静滴

  • 严重酸中毒,应立即透析


(六)感染

  • 尽早使用抗生素

  • 根据药敏试验选用肾毒性低的药物

  • 按内生肌酐清除率调整用药剂量


(七)心力衰竭

  • ARF患者对利尿剂反应较差

  • 对洋地黄制剂疗效较差,易发生洋地黄中毒

  • 药物以扩血管为主,减轻心脏前负荷

  • 容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析


(八)透析疗法

透析方式:

  间歇性血液透析(IHD)

  腹膜透析(PD)

  连续性肾脏替代治疗(CRRT)


紧急透析指征:

(1)药物不能控制的高血钾(>6.5mmol/L)

(2)药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿 伴有心、肺水肿和脑水肿

(3)药物不能控制的高血压

(4)药物不能纠正的代谢性酸中毒(pH<7.2)

(5)并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状)


(九)多尿期的治疗

多尿期开始数日内,肾功能尚未恢复,仍需按少尿期原则处理;尿量明显增多以后,需注意水、电解质失调的监测,及时纠正水钠缺失和低钾血症


(十)恢复期的治疗

主要是加强病人的调养,定期监测肾功能,避免使用肾毒性药物


复习思考题

  • 急性肾衰竭的临床表现、诊断、鉴别诊断

  • 高氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、高容量的处理