Universidad Nacional De Córdoba II Cátedra de Clínica Obstétrica y Perinatología

1. Universidad Nacional De Córdoba II Cátedra de Clínica Obstétrica y Perinatología Prof. Titular Dr. Ricardo Rizzi Unidad Docente Hospital Materno-Neonatal Director de la Unidad Prof. Asociado Dr. Héctor Bolatti

2. Unidad Docente Hospital MaternoNeonatal Estados Hipertensivos del Embarazo Prof.Dr. Héctor Bolatti Dra. Maria M. Buteler

3. ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO 1. Introducción 2. Clasificación de los estados hipertensivos 3. Etiología 3.1.Genética 3.2. Placentaria 3.3. Inmunológica 3.3.1. Sistema Inmune circulante 3.3.2. Respuesta Inmune humoral 3.3.3. Neutrófilos 3.4. Daño celular endotelial 3.5. Otros 4. Patogenia 4.1. Plaquetas y coagulación. Serotonina 4.2. Factores vasoactivos 4.2. 1. Sistema renina-angiotensina- aldosterona 4.2. 2. Oxido nítrico y radicales libres 4.2.3 Prostaciclinas/tromboxanos 4.2.4. Péptido natriurético atrial 4.2.5.Endotelinas

4. ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO La hipertensión arterial cualquiera que sea su origen, complica uno de cada diez embarazos y sigue siendo la primera causa de morbimortalidad tanto para la madre como para el feto. De las diferentes alteraciónes hipertensivas del embarazo, la forma más frecuente es la PEE, también denominada gestosis,toxemia del embarazo, nefropatía del embarazo, toxicosis gravídica, proteinuria gestacional o síndrome hipertensivo gravídico.

5. ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO • HIPERTENSION CRONICA • HIPERTENSION GESTACIONAL • c/proteinuria s/proteinuria • leve • PREECLAMPSIA - grave • HTA Cron. + PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA • ECLAMPSIA • Otros estados hipertensivos – o nó clasificables =

6. ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO American College of Obstetrician • PEE-ECL • Hipertensión Arterial Crónica • PEE sobreimpuesta a Hipertensión crónica • Hipertensión Arterial Transitoria

7. ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO Etiología? Genética Placentaria Inmunológica DAÑO ENDOTELIAL VASCULAR

8. ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO TEORIA GENETICA Gen - Cromosomas 1 - 3 - 9 o 18...implicado...? Suceptivilidad genética materna / fetal Respuesta Inmune El equilibrio entre las respuestas inmunitarias maternas y el genotipo fetal quizás regulen el proceso de invasión trofoblástica necesaria para la placentación normal.

9. ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO TEORIA GENETICA Defecto Genético // la hipertrofia normal de las arterias uterinas Hipoxia Placentaria Daño Endotelial Liberación de Productos Tóxicos HIE

10. DAÑO ENDOTELIAL VASCULAR fibrina Lesión endotelial Lesión endotelial Vasoconstricción Fosfolípidos Agregación plaquetaria

11. ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO TEORIA PLACENTARIA PLACENTACION NORMAL FLUJO INTERVELLOSO = PRIMERAS 10 SEMANAS INVASIÓN TROFOBLÁSTICA 14 - 16 - 20 - SEMANAS LECHO ARTERIAL UTEROPLACENTARIO UN SISTEMA  RESISTENCIA  PRESÍON  FLUJO SANGUINEO

12. ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO TEORIA PLACENTARIA a) Estructurales CAMBIOS PLACENTARIOS b) Funcionales

13. ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO TEORIA PLACENTARIA a) Estructurales - El > cambio  invasión trofoblástica arterias espiraladas miometrio - presencia de placas ateromatosas agudas - presencia de trombos placentarios  infartos potenciales

14. ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO TEORIA PLACENTARIA b) Funcional Las Arterias Vasos de Capacitancia Vasos de resistencia Flujo Sanguíneo Resistencia Vascular Vasoconstricción HIPOXIA PLACENTARIA

15. ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO TEORIA PLACENTARIA Hipoxia Placentaria • Arborización del Sincitiotrofoblasto • Pérdida de microvellosidades del Sincitiotrofoblasto • Proliferación y preservación de la Células de Langhers • Engrosamiento de la Membrana Basal • Zonas Infartadas en el Sincitiotrofoblasto • “Aterosis Aguda” --- invasión lipídica fibras musculares vasculares – necrosis– invasión del vaso por macrófagos con disrupción endotelial- ( no específicos)

16. ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO Teoría Inmunológica Factores Inmunitarios PEE Ausencia de anticuerpos bloqueadores Disminución de la respuesta Inmunitaria celular Activación de Neutrófilos Participación de Citokinas

17. ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO Teoría Inmunológica Respuesta ANORMAL de la Madre a los Antigenos FetoPlacentarios Nivel TrofoblásticoAntígenos Linfocitarios humanos (HLA) Antígenos ABO Antígenos Placentarios Nivel Fetaldisminución de la respuesta inmune debido a un Nº menor de sus componenetes Nivel Maternodisminución respuesta Inmune: Horm. /Embarazo

18. ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO Teoría Inmunologica Concepto de ALOINJERTO La 1ª indica debe haber un reconocimiento para que se presente una respuesta inmunosupresora adecuada y se evite el rechazo inmunitario La 2ª señala que el reconocimiento inmunitario actúa como estímulo para la secreción localizada de citokinas en el lecho placentario, que a su vez promueven la producción de factores que favorecen el crecimiento placentario

19. ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO Teoría Inmunologica Disminución de la Incidencia de PEE Mujeres expuestas en anteriores embarazos a Antígenos Fetales Similares Mujeres con transfusiones sanguíneas y abortos espontáneos

20. ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO Teoría Inmunologica Aumento de la Incidencia de PEE Mujeres con cambios de parejas frecuentes Mujeres inseminadas artificialmente por un donante Uso de contraceptivos de barrera Mujeres embarazadas donde la cohabitación primera con su pareja sucede 12 meses antes de la concepción

21. Teoria Inmunologica Neutrófilos Celulas endoteliales activados C3a -C5a membrana basal matriz subendotelial elastasas Sustancias tóxicas Lesionan Otras proteasas producen Metab.Ac. Araquidónico Células endoteliales Leucotrienos A4 LeucotrienoC4 Convierten liberan Potente actividad Fibras musculares vasculares liberan Radicales Libres oxígeno Factor activación de plaquetas • peroxidación lipídica/membranas • Lisis celular • fragmentación del endotelio • aumento de la permeabiidad, • y reactividad vascular F.A.P Una correlación entre los niveles séricos de elastasa y factor de Von Willebrand sugieren la implicación de los neutrófilos en las lesiones endoteliales.

22. TEORIA DEL DAÑO CELULAR ENDOTELIAL Endotelina anión superóxido Colágena Glucosamino -glucanos fibronectina unen Celulas endoteliales anoxia aceleradores L-arginina formacion Oxido nitrico FRDE Factor relajante derivado del endotelio Lesion células endoetiales PGI2 mediadores vasodilatación vascular • Agregación Plaquetaria • Liberación dr Tromboxanos • Componentes activos de la coagulación

23. ADP ADP Las plaquetas vasodilatación tapón plaquetario tapón plaquetario AMP Las células endoteliales ADP Fragmentación Regulan los efectos ECTOENZIMAS ADENOSINA ATP Potente vasodilatador PGI2 La actividad antiplaquetaria de FRDE

24. Resumiendo

25. ESTADOS HIPERTENSIVOS Y EMBARAZO ETIOLOGIA? PLACENTACION ANORMAL PERFUSION UTEROPLACENTARIA PRODUCCION PLACENTARIA DE TOXINA ENDOTELIAL INJURIA DE LA CELULA ENDOTELIAL

26. CID y Depósito de fibrina PC y VD vascular PC Placentaria Permeabilidad Placenta Sangre SNC Hígado Riñón VC Renina Arterial Venoso Aldosterona HTA HIPOVOLEMIA ESTADOS HIPERTENSIVOS Y EMBARAZO INJURIA DE LA CELULA ENDOTELIAL EDEMA IRA EC NECROSIS CID RCIU

27. ESTADOS HIPERTENSIVOS Y EMBARAZO PAD > 110 mmHg - Prot > 1 g Pad >100 mmHg Atenolol Tto Internación a m.dopa Atenolol Atenolol A.m.dopa  P.A. P.A.n  a m.dopa Trat. Rutina NFD clonidina P.A.n  P.A. NTG seguimiento < 36 S >36 S

28. ESTADOS HIPERTENSIVOS Y EMBARAZO < 36 S > 36 S P.A. P.A. P.A.n P.A.n Nf Interrupción Seguimiento Seguimiento AMNIOCENTESIS Feto Inmaduro Corticoides Feto Maduro INTERRUPCION

29. Revisión Bibliografica

30. Efecto de los antioxidantes sobre la ocurrencia de preeclampsia en mujeres con riesgo aumentado Introducción: el mecanismo fisiopatogénico de la preeclampsia no ha sido todavía demostrado. Se sabe que el endotelio vascular es el objetivo final de la agresión provocada por la invasión trofoblástica defectuosa, la baja perfusión placentaria y la disfunción vascular. El resultado es una baja síntesis de prostaciclinas, inversión de su relacióncon el troboxano, disminución de la biosíntesis del ácido nítrico e incremento de la adhesión celular y de los factores protrombóticos. También se ha demostrado una baja concentración de antioxidantes solubles en agua y en lípidos en la placenta, lo que supondría un estrés antioxidante

31. Revisión bibliografica Objetivos: con la suplementación de complejos antioxidantes en mujeres con factores de riesgo, se puede mejorar la perfusión y la función endotelial previniendo la aparición de la preeclampsia. Tipo de investigación: Investigación clínica controlada aleatorizada. Participantes: 10 hospitales de Londres, Inglaterra

32. Revisión bibliografica Intervención: suplementación con vitamina C 1000 Mg y 400 UI de vitamina E, a un grupo y placebo a otro grupo, entre las 16 y 22 semanas de gestación. Indicadores: reducción del índicePAI-1(marcador de actividad endotelial) sobre PAI-2(marcador de disfunción placentaria). Presión diastólica de 90 mm de Hg o más y proteinuria de 300 mg/ 24 horas o más.

33. Revisión bibliografica Material: 1512 embarazadas a las que se les realizó un screening mediante Doppler de la arteria uterina. De las 2424 que tuvieron un primer estudio anormal, ( resistencia aumentada o Notch diastólico) 72 se eliminaron a las 24 semanas por normalización del estudio. Mujeres con historia de preeclampsia en embarazos anteriores.

34. Revisión bibliografica Método: suplementación con Vitamina C y E a un grupo y placebo a otro por aleatorización. En cada visita análisis en sangre venosa de PAI-1, de PAI-2, de ácido ascórbico y de alfa TOCOFEROL. Randomización: 79 mujeres con tratamiento y 81 con placebo. Resultados: la suplementación con ambas vitaminas se asoció con una disminución del 21% de la relación PAI-1 sobre la PAI-2 durante la gestación.

35. Revisión bibliografica Desarrollaron preeclampsia el 17% de la pacientes con placebo, contra 8% de las tratadas, con una significación de p= 0.02.Resultados perinatales adversos, similares en ambos grupos. Publicación: Lancet 1999; 354: 810- 816

36. ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO Sindrome de HELLP Conducta Obstétrica

37. Síndrome de Hellp Indice • Definición • Epidemiología • Etiología y Patogenia • Cuadro Clínico • Diagnóstico • Conducta Obstétrica

38. Síndrome de Hellp Definición Pritchard - 1954 / Wernstein - 1982 H E L L P Hemólisismicroangiopática Elevación de enzimas hepáticas Low Plaquetcount (trombocitopenia)

39. Síndrome de Hellp VARIANTES ALTERNATIVAS y DISCUTIDAS HELLPEs unCriterio de gravedad de la Preeclampsia No una categoría del Síndrome Hipertensivo 20 % en Normotensas - 15% sin proteinuria ELLP Existen casos sin hemólisis (H) HEL Sin Trombocitopenia (LP)

40. Síndrome de Hellp Indice • Definición • Epidemiología • Cuadro Clínico • Diagnóstico • Etiología y Patogenia • Conducta Obstétrica

41. Síndrome de Hellp Epidemiología • > frcuencia en Latinas - afroamericanas • > de 25 años - multíparas • Mala historia obstétrica • 70 % durante el embarazo • 30% post parto

42. Síndrome de Hellp Indice • Definición • Epidemiología • Etiología y Patogenia • Cuadro Clínico • Diagnóstico • Conducta Obstétrica

43. Síndrome de Hellp Etiología • No está aclarada • Factor desencadenante es desconocido • Las evidencias confirman que es un contínuo • en la gravedad de la Preeclampsia

44. Síndrome de Hellp Patogenia Hemólisis Secundaria al paso de los G.R. fibrina Lesión endotelial Lesión endotelial Vasoconstricción Fosfolípidos Agregación plaquetaria

45. Síndrome de Hellp Patogenia Necrosis Periportal Parenquimatosa Elevación de las Enzimas Hepáticas Higado > tamaño edemas obstrución del F.S en los sinusoides X depósitos de fibrina Hipodébito X vasoconstricción Arteria Hepática + Depósitos de fibrina

46. Síndrome de Hellp Patogenia Low Plaquets count ( trombocitopenia) Aumento del consumo plaquetario Atracción y adherencias a colágeno expuesto en el Endotelio vascular dañado

47. Síndrome de Hellp Patología sistémica – alteraciónes generales • Edema de la vía aérea – obstrucción respiratoria • Depresión respiratoria medicamentosa . (SO-Mg – opiácios- sedantes) • Insuficiencia cardíaca – edema agudo de pulmón • > del uso de fluídos de rehidratación • disminución del P 50 de la curva de disociación de la Hb dado por el • niveles de carboxi-Hb catabolismo de G.R. Circulantes • Disminución de la función renal • Irritabilidad del S.N.C. • Hiperactividad uterina e insuficiencia placentaria • Deterioro rápido y progresivo C.I.D. - Ins. Hepática - Ins. Renal

48. Síndrome de Hellp Indice • Definición • Epidemiología • Etiología y Patogenia • Cuadro Clínico • Diagnóstico • Conducta Obstétrica

49. Síndrome de Hellp Cuadro Clínico ( síntomas y signos) • Dolor epigástrico – hipocondrio derecho • Náuseas y vómitos ocacionales • Congestión respiratoria ( estado gripal) • Malestar general, decaimiento previo a síntomas principales • Síntomas neurológicos: cefaléas-convulsiónes-desp-retina-tromb.V.retiniana • Algunos casos : rotura hepática - rotura esplénica - edema agudo de pulmón – ceguera secundaria a isquemia cortical. • Exámen físico: peso – edemas – HTA ( 20 % normotensas)

50. Síndrome de Hellp Indice • Definición • Epidemiología • Etiología y Patogenia • Cuadro Clínico • Diagnóstico • Conducta Obstétrica