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Aufgaben des Schrittmachers

Indikationen zur VVI/DDD-Schrittmachertherapie Tobias Zeus Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie. Aufgaben des Schrittmachers. Für die unterschiedlichen Krankheitsbilder gibt es besondere Schrittmacher oder Betriebsarten

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Aufgaben des Schrittmachers

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Presentation Transcript

  1. Indikationen zur VVI/DDD-SchrittmachertherapieTobias ZeusKlinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie

  2. Aufgaben des Schrittmachers • Für die unterschiedlichen Krankheitsbilder gibt es besondere Schrittmacher oder Betriebsarten • Hämodynamisch besonders günstig sind Herzschrittmacher, die sowohl Vorhof als auch Kammer mit einbeziehen (DDD) • Ventrikel-Schrittmacher werden heute noch am häufigsten implantiert (VVI) • Ungefähr 1.500.000 Menschen leben weltweit mit einem Herzschrittmacher • In Deutschland ca. 250.000

  3. Der internationale (NBG-) Schrittmachercode DDDR 1. Stelle: Wo wird stimuliert? 2. Stelle: Wo erfolgt die Wahrnehmung? A: Vorhof V: Ventrikel D: Vorhof und Ventrikel S: Vorhof oder Ventrikel 0: Keine Stimulation oder Wahrnehmung 3. Stelle: Reaktionsart I: Inhibition T: Triggerung D: Inhibition und Triggerung 0: Starrfrequent 4. Stelle: Spezialfunktion R: Rate Response M: Multiprogrammierbar (>2 Funktionen) 0: Keine

  4. Indikationsstellung allgemein • Anamnese • Körperliche Untersuchung • Laboruntersuchung • Röntgen-Thorax • Ruhe- und Belastungs-EKG • Langzeit-EKG • Echokardiographie • Ggf. Kipptischuntersuchung und EPU

  5. Einteilung bradykarder Herzrhythmusstörungen • Sinusknoten- und sinuatriale Funktionsstörungen (SSS) • AV-Knoten- und intraventrikuläre Leitungsstörungen (AVB) • Bradyarrythmia absoluta bei Vorhofflimmern (BAA) • Karotissinussyndrom (KSS)

  6. Prinzipielle Schrittmacherindikationen Symptomatische Bradykardie: • Anhaltend oder rezidivierend, nicht medikamentös induziert (Ausnahme: unverzichtbare Therapie tachykarder HRST) • Ausschluss anderer Beschwerdeursachen • Dokumentation der symptomatischen Bradykardie • Bei Provokationstests sollten ggf. die spontanen Beschwerden reproduziert werden

  7. Symptome bei bradykarden Rhytmusstörungen • Synkope, Kollaps, Adams-Stokes-Anfall • Schwindelbeschwerden • Herzinsuffizienz • Angina pectoris • Belastungseinschränkung • Symptome cerebraler Minderperfusion

  8. Klare Indikation Symptomatische Bradykardie Sympt. chronotrope Inkompetenz Synkope unklarer Ursache mit Nachweis einer Sinusknoten-dysfunktion in der EPU Mögliche Indikation Minimal oder asymptomatische Patienten mit HF <40/min am Tage Sinusknotendysfunktion

  9. Klare Indikation Symptome ähnlich einem Schrittmacher-syndrom, bedingt durch die sehr lange AV-Zeit Mögliche Indikation PQ-Zeit > 0,3 sec und Herzinsuffizienz – Ziel: Verbesserung der atrioventrikulären Synchronizität AV-Block I. Grades

  10. AV-Block II. Grades, Typ 1 Klare Indikation Bradykardie-assoziierte Symptome AV-Block II. Grades, Typ 2 Klare Indikation Bradykardie-assoziierte Symptome Breitkomplexiger Ersatzrhythmus Indikationen wie für AV-Block III°

  11. AV-Block III. Grades • Bradykardie-assoziierte Symptome incl. Herzinsuffizienz • Notwendige antiarrythmische Therapie mit konsekutiver Bradykardie • Dokumentierte Asystole > 3,0 sec oder Ersatzrhythmus < 40/min beim wachen asymptomatischen Patienten • Nach AV-Knotenablation • Postoperativer AV-Block III. Grades • Neuromuskuläre Erkrankungen mit AV-Block III. Grades

  12. Klare Indikation Synkope bei Stimulation des Glomus caroticus (Pause > 3 sec bei Carotismassage) Symptomatische und rezidivierende neurokardiogene Synkope mit Bradykardie bzw. pathologischem Tilt-Test (auch nach Provokation) Mögliche Indikation Ausgeprägte kardioinhibitorische Antwort auf Carotismassage Situative vasovagale Synkope Karotissinussyndrom, neurokardiogene Synkope

  13. SM-Indikatoren bei BAA (DGK) • Absolute Indikation Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz oder langen Pausen und eindeutigem Zusammenhang zu Symptomen einer zerebralen Minderdurchblutung oder Herzinsuffizienz • Relative Indikation Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz (< 40 min-1) oder langen Pausen (> 3-4 sec) und vermutetem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik • Keine Indikation Asymptomatische Bradyarrythmie, auch wenn die Frequenz unter 40/min abfällt oder einzelne RR-Intervalle mehr als 3 sec Abstand aufweisen

  14. Vorteile Kostengünstig Leicht zu implantieren Programmierung + Kontrolle leicht durchzuführen Nachteile Kein Langzeiteffekt des hämodynamischen Benefits Erhöhter myokardialer O2-Verbrauch Schrittmachersyndrom (v.a. bei retrograder Leitung) Risiko der Induktion von Vorhofflimmern Wahl des Schrittmachersystems IReine ventrikuläre Modi

  15. Vorteile Anpassung des venrikulären Frequenzanstiegs unter Belastung Verringerung des myokardialen O2-Verbrauchs Verbesserung der enddiastolischen Füllung durch aktive Vorhofkontraktion Prävention von Vorhofflimmern Nachteile Hoher Preis Schwieriger zu programmieren Längere Implantationszeit Mehr Komplikations-möglichkeiten (PMT, cross-talk, etc.) Zeitaufwendige Kontrollen Wahl des Schrittmachersystems IIZweikammermodi

  16. Wahl des Elektrodensystems • Bipolare vs. unipolare Elektroden • signifikant weniger störanfällige Wahrnehmung • keine SM-Spikes im EKG (abh. vom EKG-Monitor) • Steroidfreisetzende Elektroden • niedrigere Reizschwellen • kein postoperativer Reizschwellenanstieg (Peaking) • Isolationsmaterialien Polyurethan vs. Silikon • dünnere, flexiblere Elektroden • Hochohmelektroden • niedrigere Reizschwellen und dadurch signifikant weniger Stromverbrauch

  17. Ventrikeldemandschrittmacher / VVI - Funktion - • - Stimulation im Ventrikel, Detektion im Ventrikel und Inhibition im Ventrikel • - EKG: Schrittmacherspike mit nachfolgend linksschenkelblockartig deformiertem QRS-Komplex • - Vorhofkontraktion erfolgt unabhängig vom Ventrikel und somit bei z.B. AV-Block III° unkoordiniert • - Programmierbare Parameter: Stimulationsenergie, Empfindlichkeit, Refraktärzeit, Basisfrequenz, Frequenzhysterese

  18. Ventrikeldemandschrittmacher / VVI - Indikation - - Chronisches Vorhofflimmern mit niedriger Kammerfrequenz - Ältere Patienten mit reduzierter Lebenserwartung und nur seltener Schrittmacherbedürftigkeit

  19. Zweikammerschrittmacher / DDD - Funktion - - Stimulation und Detektion im Vorhof und Ventrikel, getriggert und inhibiert - „Physiologischer Herzschrittmascher“ - EKG: AS-VS, AS-VP (VAT), AP-VS (AAI), AP-VP (DDD) - Programmierbare Parameter: s.o., AV-Intervall, AV- Korrektur, AV-Hysterese, AV-Frequenzadaption, Blanking, Refraktärzeiten, Max. ventrikuläre Synchron- frequenz, Mode switch

  20. Zweikammerschrittmacher / DDD - Indikation - • - DDD: Alle Formen der AV-Blockierungen • - DDDR: Sinusknotensyndrom • - DDDR: Zweiknotenerkrankungen (SSS + AVB) • - DDD: Karotissinussyndrom und vasovagales Syndrom • - + Spezialagorithmen bei paroxysmalem AF

  21. Kontrollintervalle • Vor Entlassung aus dem Krankenhaus • Nach 6-12 Wochen (zur Bestimmung der chronischen Reizschwelle und definitiven Parameterprogrammierung) • Nach 6 Monaten, dann halbjährlich (DDD-Systeme) jährlich (VVI-Systeme) Cave: Intervallverkürzung bei näherrückendem Austauschzeitpunkt vornehmen!

  22. Zusätzliche Kontrollen sind empfehlenswert: • Nach externer Kardioversion • Unter Therapie mit bestimmten Medikamenten • Nach Einsatz ablativer Verfahren • Bei jedem Hinweis auf mögliche SM-Dysfunktion • Bei unklaren, aber möglicherweise doch SM-assoziierten Beschwerden

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