KM กลุ่มงาน ศัลยศาสตร์ สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

1. การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับ ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Warfarin) หลังผ่าตัดลิ้นหัวใจ KM กลุ่มงานศัลยศาสตร์ สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

2. KM กลุ่มงานศัลยศาสตร์ สถาบันโรคทรวงอก นายแพทย์ทวีศักดิ์ โชติวัฒนพงษ์ ที่ปรึกษา นายแพทย์ปราโมทย์ ปรปักษ์ขาม MD. นางสาวอัมพร โต๊ะนิ RN. นางสาวพรหมพร เพชรยูงทอง RN. นางละม้าย ท่าทราย RN. ทีมสหสาขา เภสัชโภชนา กายภาพห้องปฏิบัติการ OPD ER Ward สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

3. แผนยุทธศาสตร์และเป้าหมายแผนยุทธศาสตร์และเป้าหมาย พัฒนามาตรฐานการบริการตติยภูมิและพัฒนาเครือข่ายด้านโรคปอดและโรคหัวใจ เสริมสร้างองค์ความรู้ด้านโรคปอดและโรคหัวใจระดับตติยภูมิ โดยการวิจัยพัฒนาและถ่ายทอดองค์ความรู้/เทคโนโลยีและการบริการตติยภูมิ พัฒนาระบบบริหารจัดการให้มีคุณภาพ สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

4. การใช้กระบวนการ KM : ใช้ 7 ขั้นตอนในการจัดการความรู้ ของ กพร. 1. สำรวจความรู้ 4. ถ่ายทอด KM 2. รวบรวม พัฒนา 3. จัดเก็บ สังเคราะห์ 1. การบ่งชี้ความรู้ (Knowledge Identification) 7. การเรียนรู้ (Learning) 6. การแบ่งปันแลกเปลี่ยนความรู้ (Knowledge Sharing) 5. การเข้าถึงความรู้ (Knowledge Access) 4. การประมวลและ กลั่นกรองความรู้ (Knowledge Codification and Refinement) 3. การจัดความรู้ให้เป็นระบบ (Knowledge Organization) 2. การสร้างและแสวงหาความรู้ (Knowledge Creation and Acquisition)

5. 1. การบ่งชี้ความรู้ Warfarin เป็นยาที่ใช้ต้านการแข็งตัวของเลือดหลังการผ่าตัดลิ้นหัวใจ ไม่ว่าจะเป็นการเปลี่ยน หรือการซ่อมลิ้นหัวใจ เพื่อป้องกันลิ่มเลือดเกาะที่ลิ้นหัวใจ นอกจากนี้ยังใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Atrial Fibrillation –AF) เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในสมองอย่างเฉียบพลัน (Stroke) สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

6. Risk of ischemic stroke and bleeding is minimized between an INR of 2 and 3

8. 1. การบ่งชี้ความรู้ ผู้ป่วยหลังผ่าตัดลิ้นหัวใจต้องรับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือด ระยะยาวพบปัญหาดังนี้ 1.ผู้ป่วยขาดยาลืมรับประทานยา 2.งดยา/ปรับยาเอง 3.ไม่มาพบแพทย์ตามนัด 4.เกิดภาวะแทรกซ้อน สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

9. สถิติ Open Heart : Valvular Surgery

10. จำนวนผู้ป่วยหลังผ่าตัดลิ้นหัวใจ ที่มีค่า INR ไม่ได้ตามเกณฑ์ ปี พ.ศ. 2551-2552

11. PatientRe-admission with Warfarin overdose ปี พ.ศ. 2551-2552

12. ร่วมกันสร้าง แสวงหาความรู้ใหม่ มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในรูป จัดการประชุมวิชาการ, Conference Case, Work Shop, มีชุมชนนักปฏิบัติการที่ดูแลรักษาเกี่ยวกับผลของการตรวจเลือด INR ในห้องปฏิบัติการ 2. การสร้างและแสวงหาความรู้ สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

14. 2. การสร้างและแสวงหาความรู้ • มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้กับต่างประเทศในการบริหารจัดการเรื่อง ยา Warfarin เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติสามารถดูแลตนเอง ลดการกลับมานอนซ้ำหลังจำหน่ายกลับบ้าน สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

15. การประชุม 3rd Pacific Warfarin Management Expert Panel Meeting August 12-13, 2009

16. 3. การจัดความรู้ให้เป็นระบบ แยกความรู้ให้เป็นระบบ • ความรู้ด้านการรักษา • ความรู้ด้านเภสัชศาสตร์ • ความรู้ด้านการพยาบาล • ความรู้ด้านโภชนาการ  สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

17. 3. การจัดความรู้ให้เป็นระบบ • ปรับปรุงรูปแบบเอกสารให้มีมาตรฐาน • ปรับปรุงแนวทางการดูแลรักษา Warfarin Clinic สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

18. Warfarin Clinic Education by Nurse Vital sign Check INR Check Compliance / Drug Adjustment By Pharmacist Review and Approve by Doctor

19. Guideline ในการรักษาผู้ป่วยหลังผ่าตัดลิ้นหัวใจที่รับประทานยา Warfarin สมุดประจำตัวผู้ป่วยที่รับประทานยา Warfarin แผ่นพับ Flip Chart การให้ความรู้เกี่ยวกับยาWarfarin VCD ให้ความรู้เรื่องยา Warfarin แนวทางปฏิบัติดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน 4. การประมวลและกลั่นกรองความรู้ สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

20. INR Guideline in Postoperative Valvular Heart Surgery ในกลุ่มงานศัลยศาสตร์ AVR with Mechanical valve - INR = 1.5 -2.0 1 AVR with Mechanical valve + risk factor - INR = 2.0 – 2.5 2 MVR with Mechanical valve - INR = 1.8-2.3 3 MVR with Mechanical valve + risk factor - INR = 1.8-2.5 4 DVR with Mechanical valve - INR = 2.0 – 2.5 5

21. 6 DVR with Bioprosthetic valve - INR = 1.5 -2.0 (รับประทานยา 3 เดือน) DVR with Bioprosthetic valve + risk factor - INR = 2.0 – 2.5 7 TVR with Mechanical valve - INR = 2.5 – 3.0 8 TVR with Bioprosthetic valve - INR = 2.0 -2.5 (รับประทานยา 3 เดือน) 9 MV Repair - INR = 1.5 – 2.0 (รับประทานยา 3 เดือน) 10 INR Guideline in Postoperative Valvular Heart Surgery ในกลุ่มงานศัลยศาสตร์

22. MV Repair + risk factor - INR = 1.5 -2.0 11 Patients with Atrial Fibrillation - INR = 1.5 – 2.0 12 INR Guideline in Postoperative Valvular Heart Surgery ในกลุ่มงานศัลยศาสตร์

23. Warfarin Booklet in Postoperative Valvular Heart Surgery: Chest disease institute

25. Flow Warfarin Over dose OPD/ER (Re-admission) • ซักประวัติ / ตรวจร่างกาย • INR > 3 • มี Bleeding Tendency Check Vital signs ให้การพยาบาลตาม Guideline เจาะ INR รายงานแพทย์ / Consult Admit ไปที่ ward แพทย์อนุญาต D/C ปรึกษาเภสัชกร ให้การพยาบาลตามแผนการรักษา (Guideline) ตรวจสอบสิทธิบัตร การให้ข้อมูลเพิ่มเติมของเภสัชกร รับยา และ D/C ให้คำแนะนำตามสมุดประจำตัวผู้ป่วย

26. Warfarin overdose 1.Check INR level , CBC 2. Bleeding problem 3.Review dose of warfarin and indication 4.Other medication, antiplatelet, NSAID 5.Underling liver, renal disease Guideline of Treatment Above therapeutic but <5.0 ≥5.0 but ≤9.0 No bleeding No bleeding Minor bleeding Major bleeding Low risk High risk -Age > 70 -Hx stroke TIA UGIB -Hepatorenal failure -On antiplatlet • Admit • -Decrease dosage or stop Warfarin • -Monitor INR level Lower dose or Stop warfarin Patient evaluation risk • Admit • -stop warfarin • -Vitamin K 10 mg. • -FFP • -Monitor INR level in 24 hrs. • Admit • -Stop warfarin • - Monitor INR level • D/C • F/U INR level in 3-5 days • Admit • -Old age > 70 Yrs • -Poor compliance • -Previous bleeding complication • Admit • -stop warfarin • -Vitamin K 5-10 mg. • -Monitor INR level in 24 hrs

27. Any PT INR INR >9.0 -Life threatening bleeding -hemodynamic unstable -stroke -suspect intracranial hemorrhage *** No bleeding Major bleeding -resuscitation shock -ET if ressesity -vitamin K 10 mg. FFP -G/M -notify staff/resident CVT โดยด่วน -Admit ICU • admit • -stop warfarin • -vitamin K 10 mg. • -monitor INR level • admit • -stop warfarin • -vitamin K 10 mg. • -FFP • -monitor INR level • -observe bleeding or refer for proper treatment กรณีสงสัย Intra cranial hemorrhage - notify staff X-Ray -CT brain Emergency - ติดต่อ Refer -ถ้าRefer ยังไม่ได้ admit obsevere ICU โดยต้อง notify staff CVT ก่อนเพื่อหาเตียงต่อไป

28. การจัดประชุมวิชาการ COPs Work Shop เผยแพร่ความรู้ทาง Intranet ของสถาบัน รูปแบบการให้ความรู้โดยใช้ Flip Chart ที่ OPD และ Ward รูปแบบการฉาย VDO ที่ OPD และ Ward มีการประกาศแจ้งเป็นหนังสือเวียนให้ทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้องรับทราบ นำไปปฏิบัติเพื่อพัฒนา 5. การเข้าถึงความรู้ สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

29. เผยแพร่ความรู้ในสมุดประจำตัวผู้ป่วยแก่บุคลากรทางการแพทย์ ผู้ป่วย ญาติผู้ป่วย ประชาชนทั่วไป 5. การเข้าถึงความรู้ สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

30. Explicit Knowledge จัดทำเป็น แผ่นพับ VCD และแนวทางการดูแลรักษา ให้โรงพยาบาลในเครือข่ายที่ผ่าตัดลิ้นหัวใจเช่นโรงพยาบาลยะลาสุราษฎร์ธานี สรรพสิทธิประสงค์เจ้าพระยาและพระนครศรีอยุธยา ให้ผู้มาฝึกอบรมดูงานจากโรงพยาบาลต่างๆ บุคลากรในสถาบัน 6. การแบ่งปันแลกเปลี่ยนความรู้ สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

31. จัดทำเป็นระบบทีมของชุมชนนักปฏิบัติเรื่องการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Warfarin) หลังผ่าตัดลิ้นหัวใจ จัดการประชุมและแลกเปลี่ยนความรู้ภายในทีม เรื่อง - การรับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยหลังผ่าตัดลิ้นหัวใจ -การปรับปรุงระบบ WarfarinClinic ระบบนัด การเจาะเลือด การให้ข้อมูลแบบสหสาขา 6. การแบ่งปันแลกเปลี่ยนความรู้ สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

32. 6. การแบ่งปันแลกเปลี่ยนความรู้ • จัดการประชุมและแลกเปลี่ยนความรู้ภายในทีม เรื่อง - การวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยที่ได้รับยา Warfarin - การจัดเทียบมาตรฐานการตรวจค่า INRทางห้องปฏิบัติกับเครื่องที่ตรวจด้วยตนเอง - การจัดเทียบมาตรฐานการตรวจค่า INRทางห้องปฏิบัติการของสถาบันกับโรงพยาบาลศิริราช สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

33. Anticoagulation 20 February 2010

34. 7. การเรียนรู้ ปัญหาที่พบบ่อยในคลินิกซึ่งควรที่จะเน้นย้ำในการให้ข้อมูลผู้ป่วยในกระบวนการวางแผนจำหน่าย - ผู้ป่วยยังไม่เข้าใจเรื่องเวลาที่รับประทานยา - ผู้ป่วยและญาติวิตกกังวลเกี่ยวกับผลข้างเคียงของยาทำให้ไม่กล้ารับประทานอาหารหรือรับประทานยาอื่นเมื่อเจ็บป่วย เช่น ท้องเสีย ดังนั้นจึงต้องมีการพูดคุยสื่อสารและให้ข้อมูลอย่างสม่ำเสมอและต่อเนื่อง สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

35. ปรับปรุงแบบประเมินการให้ข้อมูลผู้ป่วยใน/ ผู้ป่วยนอก/ เภสัชกรให้มีแนวทางเดียวกัน จัดแนวทางการบริการ การให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติที่มี ค่า INR ไม่ได้ตามเกณฑ์ของกลุ่มงานศัลยศาสตร์ ร่วมกับทีมเภสัชกรรมของสถาบันให้ความรู้ผู้ป่วยและญาติ เมื่อกลับมารักษาซ้ำ (Readmission) ด้วยภาวะแทรกซ้อน 7. การเรียนรู้ สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

36. งานวิจัยของกลุ่มงานศัลยศาสตร์งานวิจัยของกลุ่มงานศัลยศาสตร์ Evaluation of quality in the control of INR among patient receiving Warfarin therapy Evaluation of self testing of Warfarin therapy by INR ratio using a portable whole blood monitor Therapeutic outcome between Warfarin Clinic versus usual care 7. การเรียนรู้ สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

37. การพัฒนาอย่างต่อเนื่องการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง มีการจัดทำ Guideline ของผู้ป่วยที่ได้รับยา Warfarin ร่วมกันทั้งในและต่างประเทศ การวางแผนให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติ แบบสหวิชาชีพในหอผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่นอนโรงพยาบาลนานจากการรอปรับยา Warfarin และผู้ป่วยที่มา Re-Admission ด้วย Warfarin under&over dose มีการตรวจ Gene ของผู้ป่วยใน Warfarin Clinic และWard กรณีได้รับยาด้วยdose สูงแต่ค่าINR ไม่ได้ตามเป้าหมายที่กำหนด สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

38. แผนพัฒนาในอนาคต ผู้ป่วยที่ได้รับยา Warfarin ทุกรายได้รับการดูแลใน WarfarinClinic พัฒนาโรงพยาบาลที่เป็นเครือข่ายให้สามารถดูแลรักษาผู้ป่วยที่ได้รับยา Warfarin อย่างต่อเนื่อง สามารถเผยแพร่ผลงานการจัด KM ของกลุ่มงานเข้าสู่ Intranet ของสถาบัน สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

39. INR Home monitoring Patient Self Testing INR Results In target Out of Target High or below Target range Maintain usual dosage Call Pharmacist • Check compliance • Dose adjustment Consult Physician Call back to patients

40. Team Work

46. Thank You