Los Planes de Beneficios en Salud: los casos de Colombia y México

1. Los Planes de Beneficios en Salud:los casos de Colombia y México Ursula Giedion Consultora en temas de salud

2. Contenido • La inevitabilidad de la priorización y la relevancia creciente del tema de los planes de beneficios en la región. • La importancia de los factores de entorno de los planes de beneficios. • Conclusiones.

3. 1. Relevancia creciente de los Planes de beneficios en el contexto regional

4. En salud, garantizar todos los servicios? • Lo que quisiéramos: • Garantizar el acceso a todos los ciudadanos, en igualdad de condiciones todos los servicios de salud disponibles. • Podemos? • Necesidades en salud son infinitas y los recursos finitos. • Y se va a poner más complicado ya que las presiones sobre el gasto van a aumentar..

5. Estimativos sobre el incremento de requerimientos de recursos en los próximos 20 años sólo por el cambio demográfico y epidemiológico (y sin contar cambios en tecnología)

6. Descomposición restrospectiva de cambios en el gasto para medicamentos, Francia 1992-2000 Dormont, Oliveira et al, 2007. Health Expenditures, Longevity and Growth

7. Lo posible y lo factible: una brecha creciente Mayores presiones sobre el gasto en salud Lo financieramente factible Lo medicamente posible • Tecnologías médicas. • Cambio demográficos. • Cambios epidemiológicos. • Mayores expectativas frente a los servicios recibidos. Como sociedad tenemos que ponernos de acuerdo cual es el mínimo aceptable igual para todos que queremos garantizar.

8. Colombia en perspectiva Países de ingresos similiares movilizan en promedio menos recursos públicos para salud que Colombia Recursos públicos asignados a salud como % del PIB Ingreso per cápita PPP (paridad de poder de compra) Fuente: Schieber, Health Care Financing in the Philippines, ppt. 2008

9. Priorización por la vía del hecho… Te acuerdas, la cirugía cardiaca que estabas esperando? Las cosas están mejorando Luis, eres el siguiente en la lista de espera para la radioterápia Buenas noticias, Jorge, acaba de liberarse una cama en el hospital

10. Es importante escoger bien los servicios a financiar?Costo Efectividad es uno entre varios criterios Fuente: Disease Control Priorities in Developing Countries, second edition, 2006, Tables 1.1- 1.4

11. Planes de beneficios explícitos en América Latina-un club creciente Perú: PEAS. Plan Esencial de Aseguramiento en salud. Argentina:PMO, Programa Médico Obligatorio Colombia: El POS-Plan Obligatorio de Salud Chile: AUGE República Dominicana: PBS-Plan Básico de Salud México: CAUSES-Catálogo Universal de Servicios de Salud Bolivia: SUMI para atención materno infantil

12. El estudio • Diseño y ajuste de los planes explícitos de beneficios: el caso de Colombia y México. Giedion, Panopoulou, Gómez. CEPAL, 2009, (en imprenta). • Colombia y México fueron pioneros en diseñar planes explícitos de beneficios dentro de sus sistemas de protección social.

13. Las principales lecciones del estudio • Los planes de beneficios de salud están cobrando una nueva relevancia dentro de un enfoque de derechos porque i) se delimita y concreta el derecho a la salud garantizado en la mayoría de constituciones de la región. • El diseño de un plan de beneficios más que un proceso técnico de un momento en el tiempo es un proceso orgánico que se construye sobre la experiencia acumulada en el pasado y sobre las negociaciones entre los actores. • Los planes de beneficios no juegan el mismo rol dentro de todos los sistemas.

14. Las principales lecciones del estudio • Cajas de herramientas incompletas para ajustar los planes de beneficios, falta de objetivos claros, de liderazgo en materia de priorización, de metodologías explícitas y consensuadas, de información robusta, de evaluación y monitoreo. •  Vuelve vulnerable a consideraciones coyunturales y políticas a la hora de ajustar los PBs. • Los PBs pueden convertirse en una herramienta estratégica fundamental al ser un orientador importante del gasto. • No basta con diseñar un plan de beneficios explícito para que lo ahí estipulado se convierta en realidad.

15. 2. LA IMPORTANCIA DE LOS FACTORES DE ENTORNO

16. Contexto

17. La ubicación del CAUSES en el mapa del sistema de salud mexicano Seguro popular Fuente: Giedion, 2009

18. La ubicación del POS en el sisema colombiano Sistema de Seguridad Social en salud Régimen Régimen Contributivo (RC) Régimen Subsidiado (RS) Régimen Transitorio Población objetivo Trabajadores con capacidad de pago &flias Ciudadanos sin Capacidad de pago Pobres no Afiliados (<12%) Transformación POS Planes “Lo que alcance” Financiamiento $$ Impuestos generales y parafiscal de solidaridad Impuestos generales nacionales e impuestos locales Impuestos parafiscales Fuente: Giedion, 2008

19. La importancia de los PB como orientadores del gasto público en salud Estamos conscientes del peso de esta herramienta estratégica que es el POS? Colombia. México

20. El alcance de del CAUSES y POS Colombia México Servicios de baja complejidad y muy frecuentes (CAUSES) + catastróficos (FPGC) México moviliza 126 dólares/cápita (CAUSES+FPGC) • Integral para el POS-C, fragmentado para el POS-S • Per cápita 103 dólares para el POS-S y 183 para el POS-C. • Ambos países i) privilegiaron los servicios de baja complejidad y las enfermedades catastróficas, con limitada cobertura para eventos de mediana complejidad ii) buscan aumento gradual de coberturas. • En ambos países las inclusiones se han hecho sin reglas claras.

21. Factores de Entorno

22. No basta con definir las coberturasUn ejemplo de Colombia Qué tratamientos reciben pacientes diagnosticados con hipertensión1/ en Colombia? (2007) Fuente: Escobar, Giedion, Pinto y Díaz, 2009. Howmuchhealth can healthinsurancebuy?Forthcoming. Datos basados en la Encuesta Nacional de Salud, 2007. Muestra limitada a población pobre.

23. No basta con definir las coberturas y garantías específicas Altura management, Chile, 2009

24. 7 Factores de entorno clave

25. El equilibrio entre el costo del plan y la prima Colombia México Gran número de inclusiones desde 2003 pero sólo ajustes por inflación. Se argumenta que las frecuencias iniciales eran sobreestimadas pero aún no se ha encontrado el soporte de la información correspondiente. • La UPC y UPC-s alcanza para prestar servicios de salud de calidad? Sólo sabemos que las EABP se las están arreglando. • No se entiende xqué la evolución de la UPC-C y la UPC-S haya sido distinta (las inclusiones normalmente han afectado ambos regímenes y no hay datos que sustenten una evolución distinta en frecuencias y costos unitarios).

26. El equilibrio entre el costo y la prima Colombia, evolución de la UPC-C y UPC-S, 1994-2009 Convergencia de planes?

27. El equilibrio entre el costo y la prima Un tema álgido en muchos otros países de la región. Aumento de beneficios sin contrapartida financiera • El caso del Perú: • Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, PEAS; cubre servicios para abordar 2/3 de la carga de enfermedad. • Gasto anual por beneficiario en el SIS (el equivalente del régimen subsidiado colombiano) US$ 15. • Estudio que evaluó el costo actuarial del PEAS encontró que éste era 7x superior a la disponibilidad de recursos La tentación del “árbol de navidad”

28. La tentación del arbol de navidad en Chile • El Mercurio, 22 de febrero 2009 .El riesgo de proyectos como el plan AUGE, cuyo costo es mucho mayor que el esquema anterior, es que en vez de concentrarse en pocos diagnósticos, para alcanzar a proveer un servicio de calidad con los recursos disponibles, cede a presiones para expandirlos antes de que el país tenga la riqueza necesaria para proveerlos. En tal caso, se duplica el sistema anterior, y la promesa de atención eficiente y oportuna es sólo una aspiración y no una garantía. A medida que sectores del público o del gremio médico tienen éxito en incorporar nuevas patologías, se hace difícil cumplir los compromisos existentes, dados los limitados recursos humanos y financieros.

29. Empoderamiento de usuariosCarencia de información Colombia México No hay evaluación sistemática pero ausencia de quejas sobre CAUSES es un indicador indirecto de que no hay mucho conocimiento sobre el plan de beneficios. • Insuficiente información sobre los planes de beneficios. • Iniciativas interesantes para mejorar la divulgación del contenido. Gestar salud, 2008

30. Empoderamiento de usuariosCarencia de información • Empoderamiento de los usuarios..un tema álgido (y más estudiado) en otras partes. Ejemplo Chile. • Chile provee una serie de garantías explícitas de oportunidad, cobertura y calidad, para un conjunto de enfermedades priorizadas; • Encuesta sobre el conocimiento del AUGE , indica que • La gente tiene un conocimiento general del AUGE, pero.. • No sabe si la enfermedad que lo afecta está cubierta por el plan AUGE (81%). • Razones de no acceso por desconocimiento de que su patología está cubierta por el AUGE (64%) (Superintendencia de Salud, 2006).

31. Empoderamiento de usuariosCarencia de información • Desconocimiento de los derechos e información insuficiente: • El Mercurio. Jueves 13 de diciembre de 2007 Desinformación en Plan AUGE. Diputados de la comisión de Salud y dirigentes del Colegio Médico han denunciado que no se divulga información oportuna sobre el AUGE… Basan sus argumentos en un estudio de la Superintendencia que indica que el 71 por ciento de los principales hospitales de Santiago no informa sobre esas garantías a los pacientes AUGE. Garantías tienen que ser apropiadas por el afiliados What you perceive is what you receive =

32. Monitoreo y evaluación Colombia México México desde el comienzo se preocupo por evaluar el SPSS, más no el CAUSES. • Qué está recibiendo realmente la gente? • No hay análisis sistemáticos sobre este tema. • En Colombia al no establecerse objetivos concretos del POS resulta difícil su monitoreó, no existe ninguna institución que haya evaluado la pertinencia del POS o el impacto de sus servicios.

33. Lenguaje del plan de beneficios:Claridad y estructura Colombia México No hay conflicto sobre la interpretación porque i) el financiador y prestador es el mismo, ii) no existen mecanismos para la exigibilidad de los beneficios plasmados en el CAUSES que se hayan usado. • Cualquier plan es sujeto a interpretación cuando hay varias partes en juego. • Lista de intervenciones dificulta integralidad de la atención.

34. De la lista de mercado a la integralidad Lenguaje del plan de beneficios en México

35. Disponibilidad del recurso humano y físico Colombia México Extensión del seguro popular en áreas más marginadas se ha frenado por la ausencia del recurso humano e infraestructura requerida para prestar el CAUSES. Ejemplo: Gran parte de las unidades de salud en el área de salud no cuentan con todos los recursos para atender emergencias obstétricas las 24 horas de los 365 días del año. Proceso de acreditación de las unidades de salud en capacidad de prestar el CAUSES. • Grandes variaciones en la distribución del recurso humano y físico. • Tema de máxima actualidad: el mismo POS para todos los niños menores de 12 años. Dónde podemos garantizarlo realmente?

36. Incentivos Colombia México Asignación de recursos a las unidades de salud no guarda ninguna relación con con el número de afiliados al seguro popular y al costo del plan a proveer (CAUSES). • Cuenta de alto costo-premiar a los que tengan más pacientes con diálisis (hasta hace poco). • Fragmentación del POS-S. Están los incentivos hechos de tal manera que realmente se presten los servicios incluidos en los planes de beneficios y que se logren los objetivos que se proponen?

37. Exigibilidad del derecho Colombia México Plan define explícitamente los servicios cubiertos. Existen mecanismos de quejas, son poco usados. No existe mecanismo equivalente a tutela que se haya utilizado para exigir los beneficios plasmados en el CAUSES. • Plan define explícitamente los servicios cubiertos. • El POS convierte en exigible el derecho a la salud ya sea por vía administrativa o judicial. • Gran número de tutelas para exigir servicios garantizados en el POS es reflejo de lo anterior.

38. 3. A MANERA DE CONCLUSION

39. Tomar decisiones (sobre qué financiar) es inevitable, tomémoslas con conocimiento de causa Destiny is not a matter of chance, it is a matter of choice it is not a thing to be waited for, it is a thing to be achieved El destino no es cuestión de suerte, es un asunto de elección, no es algo que hay que esperar, es algo que hay que lograr. W. B. Bryan, Orador y demócrata norteamericano, 1860-1925

40. Potenciemos el impacto de los planes de beneficios interviniendo en los factores de entorno Always design a thing by considering it within its larger context, a chair in a room, a room in a house, a house in an environment, an environment in a city plan. Cuando se diseña algo, siempre hay que considerarlo dentro de su contexto más grande, una silla en un cuarto, un cuarto en una casa, una casa en un ambiente y un ambiento dentro del mapa urbano”. Eliel Saarinen, Arquitecto finlandés.