Doç. Dr. Muammer DOĞAN Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi

1. Kontrasepsiyonda Güncel Görüşler Doç. Dr. Muammer DOĞAN Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2. Tıbbi problemli olgularda kontraseptif yöntem seçimi Kullanılan kontraseptifin sağladığı sekonder yararlar

3. Kontrasepsiyon Yöntemlerine Başlamada Uygunluk Kriterleri WHO 1- Güvenle kullanılabilir. 2- Kullanılabilir. 3- İlk tercih değil. 4- Kullanılamaz .

4. Kontrasepsiyondaki Yeni Gelişmeler Yeni kombine OCs formulasyonları Kontraseptif vaginal halkalar Transdermal kontraseptifler Subkutan yeni implant sistemler Histeroskopik sterilizasyon teknikleri Acil kontrasepsiyon

5. Tıbbi Problemli Olgularda Kontraseptif Yöntem Seçimi

6. HİPERTANSİYON Kr. olgularda rölatif MI ve inme riski artar. OCs-Kontrol altındaki ve <35 yaş olgularda kontrollü olarak kullanılabilir. P Hap- KB yükselmesi ve kardiak risk artışına dair bilgi yoktur. Güvenle kullanılabilirler.

8. DM OCs- 35 yaştan genç, sigara içmeyen, vasküler hastalık, nefropati, veya retinopati gibi end organ hasarı olmayan hastalarda güvenle kullanılabilir. IUD, P Hap, DMPA, Etonogestrel İmplant Güvenlidirler. Hatta ek risk faktörleri olan olgularda daha iyi seçenek olabilirler.

9. OBEZİTE OCs Hem P hem de kombine hapların etkinliklerinin azalabilme olasılığı varsa da, hala bariyer yöntemlerinden daha etkin kabul edilmektedirler. Bariatrik cerrahi geçiren olgularda kullanılmaz. VTE riski X 3 DMPA Kilo alma riski artar. End. hiper. karşı koruma sağlar. Etonogestrel İmplant Kan düzeyi düşse de etkinliği azalmamaktadır. IUD ve Mirena (End. hip. koruma) Etkinlikte azalma olmamaktadır.

10. BAŞ AĞRISI OCs Gerginlik baş ağrısında inme riski artmadığından kullanılabilir. Migren de OCs kullanılmasa da inme riskinde 2.5-3 kat artma riski vardır. Auralı tipte risk daha da artar. Auralı migren, >35 yaş, sigara içimi, OCs ile şiddetlenen migren olgularında kullanım kontrendikedir. P içeren yöntemler, IUD ve bariyer yöntemleri güvenle kullanılabilir.

11. EPİLEPSİ Antiepileptikler (carbamazapine, oxcarbazapine, phenytoin, phenobarbital, topiramate) KC cytochrome P-450 sistemini indükler, steroid hormon klirensi artar ve kontraseptif etkinlikdüşer. Mutlaka kullanılacaksa 50μg EE içeren formulasyonlar ve kondom gibi ek yöntemlerle birlikte kullanılmalıdır. Mini pill ve implantlar da bu nedenle ilk tercih değillerdir. Mirena,DMPA ve IUD güvenli ve etkindir.

12. Trombojenik Mutasyon IUD-Bariyer-Sterilizasyon Kategori 1 Progesteron hap Kategori 2 OCs Kategori 4

13. HIV IUD (HIV + hastada PID riski artmazken AIDS’ in son dönemi PID riski taşır) ve hormonal kontrasepsiyon progresyon riskinde artış yapmamaktadır.

14. Kullanılan Kontraseptifin Sağladığı Sekonder Yararlar

15. Over Kanseri OCs kullananlarda kullanmayanlara göre epitelyal-nonepitelyal over Ca riski % 46, tüm Ca riski % 12 azalır. (öz;> 8 yıl-15 yıl sürer) Hannaford PC, 2007.

16. Endometrium Kanseri OCs kullananlarda kullanmayanlara göre endometrial Ca riski % 42 azalır.(15 yıl sürer) (P etkisi)Hannaford PC, 2007. LNG-IUS veya DMPA’ ın da yeterli bilgi yoksa da teorik aynı etkisi vardır.

17. Endometrial Hiperplazi LNG-IUS geriletir (atipik hiperplazi ve meme Ca tedavisinde kullanılan TMX’ in indüklediği hiperplazi dahil). Rose GL 2001, Wildermeersch D 2003.

18. TMX-Endometrial Etki LNG-IUS TMX’ in endometrium üzerindeki olumsuz etkisinden desidüal reaksiyon oluşturarak koruma sağlar. Chan SS 2007. Bu tip hastalarda LNG-IUS tercih edilmesi, düzensiz kanamaların tekrarlayan endometrial örneklemelerle sık sık denetlenmesini engeller. P’ un meme Ca rekürrensini arttırmadığı kabul edilse de, son karar için daha çok bilgiye gereksinim vardır.

19. Over Kisti Eski çalışmalarda yararlı etkisi gösterilmiş olsa da, günümüzde bekleme tedavisine göre OCs kullanımının over kistlerinin regresyonunu hızlandırıcı bir etkisi olmadığına inanılmaktadır. DMPA’ ın ovaryan supresyon yaparak over kistlerine karşı koruyucu olduğu düşünülse de, bu bilgiyi onaylayan veya çürüten bir klinik çalışma yoktur.

20. Şiddetli Mestrüel Kanama LNG-IUS oldukça etkilidir. Menstrüel kanamadaki % 71-96 oranında azalma en az 6 ay sonra görülür. Stewart A 2001. Histerektomi ile karşılaştırıldığında hayat kalitesi daha yüksek ve ucuz bir tedavidir. Lethaby AE,2005. OCs kanama miktarını % 43 azaltır. (>Naproksen ,< Danazol) Sürekli kullanım araştırılmamıştır ama teorik olarak daha etkili.Archer DF,2006. DMPA çalışması yok. 12 ay sonra amenore gelişmesi avantaj olabilir.

21. Myoma Uteri LNG-IUS- Düzensiz fazla kanamalar, histerektomiye gitme gerekliliği azalır. Atılma riski daha fazladır (kontraktilite artışı). Myom volümü azalmaktadır. (Tartışmalı) Grigorevia V,2003. OCs ve DMPA- Myoma bağlı kanamaları kullanım süresinin artışına paralel olarak azaltabilmektedir. Venkatachalam S,2004

22. Endometriozis LNG-IUS minimal ve mild olgulardaki pelvik ağrı-dismenore sıklık ve şiddetine düzeltici etkisi vardır.Lockhat FB,2004;Bahamondes L,2007. Endometriozis stage’ inde düzelme ve adenomyozis varsa hacminde azalma olmaktadır. (Bilgi birikimi yetersiz) Gomes M,2007. OCs dismenore şiddetinde azalma. Yanıt alınamamasında kontinü kullanım önerilmektedir. Davis L, Cochrane Database Syst Rev 2007.

23. Endometriozis DMPA IM- Ağrıyıdanazol, GnRH-a ve OCs’ ile benzer etkinlikte azaltır. DMPASC- Ağrıyı GnRH-a ile benzer etkinlikte azaltır. (Ama avantajı hipoöstrojenik yan etki ve KMD’ de azalma daha az-gelecek vaat etmektedir) Crosignani PG,2006; Schlaff WD,2006. Desogestrel-only pill- Ağrıda yarar sağlayabilir. Razzi S,2007. İmplanon- Endometriozis semptomlarının azalmasında yarar sağlayabilir.Yisa SB,2005.

24. Akne ve Hirsutizm OCs- (Özellikle anti-androjenik progestajen cyproterone acetate içerenlerde) Akne lezyonlarının sayı ve şiddetinde azalma Arowojolu AO,Cochrane Database Syst Rev 2007. Hiperandrojenemide düzelme (T↓,SHBG ↑) PCOS’ daki karşılanmamış E2 ile artan endometrial hiperplazi ve Ca riskinde azalma. Obezlerde artmış KVH ve tromboemboli riski nedeniyle kontrendike olup, endometrial koruma LNG-IUS ile yapılabilir.

25. Premenstrüel Sendrom OCs-Ovülasyon supresyonu ile yakınmalarda azalma (özellikle anti-androjenik ve anti mineralokortikoid drospirenone içeren) Lopez LM, Cochrane Database Syst Rev 2008; Transdermal E2 patch- PMS tedavisinde sık kullanılır. P verilmeli. Oral P, PMS’ u indükleyebilir. Yerine LNG-IUS kullanılabilir.

26. Menapoz HRT kullanılan hastalarda (oral veya transdermal E2) LNG-IUS kullanımı endometrial koruma için çok uygundur. Wildemeersch D,2007. E2+P tedavisi sadece E tedavisine göre meme Ca riskini daha fazla arttırmaktadır. Bu açıdan daha az riskli E2 kullanımının, intrauterin P sistemleri ile kombine edilmesi çok daha uygundur.Beral V,2005.

27. Prematür Menopoz Osteoporoza yönelik korunma için E replasmanının; HRT yerine OCs ile yapılması iyi bir alternatiftir. 40 yaş üstünde düşük doz E(15-20 μg) içeren formlar kullanılmalıdır.

28. Kontrasepsiyondaki Yeni Gelişmeler Yeni kombine OCs formulasyonları Kontraseptif vaginal halkalar Transdermal kontraseptifler Subkutan yeni implant sistemler Histeroskopik sterilizasyon teknikleri Acil kontrasepsiyon

29. Yeni OCs Formülasyonları 1. Düşük ve ultra düşük dozlu estrojen 2. Daha güvenli olan progestinlerin kullanıma sunulması a) Androjenitesi daha az olan 19-nortestosteron progestinlerin kullanımı b) Nonsteroidal progestin drospirenon 3. Tek başına progestin kontrasepsiyonu • Oral kontraseptiflerin kompliansını artırmak için “Quick Start” metodu • Uzamış siklus rejimleri 4. Steroid ve nonsteroid progesteron agonistleriSelektif progesteron reseptör modülatörleri (SPRM)

30. Zaman içerisindeki estrojen dozundaki azalma Estrojen Dozu (mg) İlk kullanım yılı * Mestranol içeren oral kontraseptifler

31. Progestinlerin Sınıflandırılması

32. Drospirenon Spironolakton analogudur. Major; antimineralokortikoid etkilidir. • Su ve tuz retansiyonu • Kan basıncı • Parsiyel antiandrojenik etkili (Cyproteron asetatın % 30’u) DRSP/EE 3 mg drospirenon içerir, 25 mg spironolaktona eşdeğerdir. • 100-200 mg spironolakton ödem ve hirsutism • 50-100 mg esansiyel hipertansiyon

33. Hormon Alınmayan İntervali Kısaltan Rejimler

34. 84/7 Oral Kontraseptif Uzamış Siklus Rejimlerinde Zaman İçinde Yıkılma Kanaması ve Lekelenmenin Azalması *30 mg etinil estradiol / 150 mg levonorgestrel Siklus Boyunca Yıkılma Kanaması / Lekelenme Günleri Ortalama Sayısı Siklus Gün 1-84 92-175 183-266 274-357

35. Hormon Alımında Uzayan Sikluslar 17 çalışmanın 6’sı kabul edilmiştir. 28 günlük ile uzun sikluslar karşılaştırılmış Kontraseptif etkinlik ve güvenlik profilleri benzer Kompliansta farklılık yok Kullanıcılar her iki rejimden de memnun. Cochrane Database Syst Rev 2005.

36. Kontraseptif Vaginal Halkalar Kontraseptif Vaginal Halka Teknolojisi 1. Vaginal epitelden steroid absorbsiyonu hızlıdır. 2. Vaginal halkalar steroidlerin sabit bir hızla salınımına uygun şekilde dizayn edilebilir. 3. Vaginal halkanın kullanımı, kullanıcı tarafından kolayca kontrol edilebilir. 4. Vaginal halka koitus sırasında yerinde kalabilir ya da maksimum 2 saat süreliğine çıkarılabilir.

37. Kontraseptif Vaginal Halkalar Her siklus için bir halka Rejim: 3 hafta kullan, 1 hafta ara ver Günlük salınım • 15 mg EE • 120 mg etonogestrel Mensesin ilk 5 günü içinde veya gebelik ekarte edilerek de başlanabilir NuvaRing

38. Vaginal Kontraseptif: Avantajları Kullanıcı kontrollü Kolayca yerleştirilip çıkartılabilir Aylık metod Her gün dikkat etmeye gerek yok Sabit serum hormon seviyelerini sağlayan kontinü salınım En düşük EE dozu Absorbsiyonla ilgili gastrointestinal problemlerden uzak Hepatik “first-pass” etki yok OCs ile karşılaştırıldığında genital semptomlarla ilgili bir farklılık yok Vaginal ıslaklık daha fazla rapor edilmiş (diğer vaginal parametrelerde candida, vaginal pH farklılık yok) Veres S 2004.

39. Vajinal Kontraseptif Halka: Etki Mekanizması NuvaRing® ovulasyonu inhibe etmektedir. FSH düşük konsantrasyonda bulunmuştur. LH surge’ü izlenmemiştir. Progesteron seviyeleri düşük bulunmuştur. (<2.9 nmol/L) Kullanımın bırakılmasından sonra ovulasyon hızla geri dönmektedir. Mulders TM, 2001.

40. Kontraseptif EtkinlikNuvaRing® Avrupa Çalışması Roumen ,2001.

41. Kontraseptif Halka Tolerabilite:Yan Etkiler Dieben TO, 2002.

42. İrregüler KanamaNuvaRing V OCs karşılaştırması * İrregüler kanama insidansı (%) * * Siklus */**Anlamlı fark Scientific communication ESC 2004.

43. NES/EE Dizayn Ara yüzey 8.4 mm Nestorone / Etinil Estradiol (150/15 mg gün) Vaginal Halka NES çekirdek NES/EE çekirdek 56 mm Halka 1 yıl süreyle etkili 3 hafta vajinada, 1 hafta kanama olması için çıkarılıyor Population Council, halen Faz III çalışmaları yapılıyor.

44. Kontraseptif Vaginal Halkalar Laktasyondaki kadınlar için vaginal halka 1. NES içerenler (6 ay devamlı kullanım)n=180, RCT, doz bulma çalışması NES dozu Devam oranları 50 mg/gün %84.8 75 mg/gün %76.7 100 mg/gün %73.2Ovulasyon her dozda da inhibe olmuş (p<10nmol/L) 2.Naturel progesteron hormonu içerenlerBu halka HRT’de progestin gereken kadınlarda da kullanılabilir.

45. Transdermal (TD) Kontraseptifler Kontraseptif patch’ler TD jeller TD spray kontraseptifler

46. Transdermal KontraseptifPatch Hormonlar kontinü sistemik dozda salınır. • 150 µg norelgestromin • 20 µg EE Kontraseptif hormonal seviyelere patch’in yerleştirilmesinden 48 saat sonra hızla ulaşılır. Haftalık kullanım (7 gün) Gastrointestinal sistem by-pass edilir. Abrams LS. 2001, Abrams LS, 2001, Creasy GW, 2001.

47. Transdermal Kontraseptif Sistem • 3-patch sistem • 3 hafta süreyle her hafta 1 patch uygulanır • Her bir patch haftanın aynı günü uygulanır • 1 hafta patch uygulanmaz Patch #1 Patch #2 Patch #3 Patch Ø Yeni siklus başlanır 28 gün siklus 28 gün siklus Hafta 5 Hafta 1 Hafta 2 Hafta 3 Hafta 4

48. TDKontraseptif Patch • Boyut: 20 cm2 • 3 kattan oluşur: • İç kısım uygulama anında çıkarılır • Hormonlu adeziv tabaka • Dıştaki koruyucu polyester tabaka • Kalçaya, kolun üst dış yüzüne, üst abdomen bölgesine, meme dışındaki üst gövde bölgesine uygulanabilir.

49. TD Patch: Avantajları Kullanıcı kontrollü, basit, haftalık uygulama Kontraseptif etkide hızlı reversibilite 3 ay kullanım sonrası düzenli sikluslar Kolay başlama ve sonlandırma

50. TD Patch: Dezavantajları Uygulama bölgesinde reaksiyon. 90 kilonun üzerindeki kadınlarda çok etkin değildir. Kullanımın ilk 2 ayında memede ağrı Diğer yan etkiler OCs’lerde görülenlerle benzerdir. Patch’in dışarıdan görülmesi bazı kullanıcılar tarafından istenmeyebilir. HIV veya STD’ye karşı koruyuculuk sağlamaz.