Czy kobiety chorują na serce inaczej? Warszawa 17.02.2009 r. - PowerPoint PPT Presentation

Czy kobiety
Download
1 / 71

  • 115 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Czy kobiety chorują na serce inaczej? Warszawa 17.02.2009 r. Rafał Dąbrowski II Klinika Choroby Wieńcowej Instytut Kardiologii Kierownik: Prof. dr hab. Hanna Szwed. Kobiety i choroby serca: kilka faktów. płeć żeńska jest niezależnym czynnikiem ryzyka ch. serca

I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.

Download Presentation

Czy kobiety chorują na serce inaczej? Warszawa 17.02.2009 r.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Czy kobiety

chorują na serce inaczej?

Warszawa 17.02.2009 r.

Rafał Dąbrowski

II Klinika Choroby Wieńcowej

Instytut Kardiologii

Kierownik: Prof. dr hab. Hanna Szwed


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Kobiety i choroby serca:kilka faktów

płeć żeńska jest niezależnym czynnikiem ryzyka ch. serca

wzrasta zapadalność kobiet na choroby serca

występują trudności w diagnostyce i leczeniu

wyższa śmiertelność w zawale serca

wyższa śmiertelność operacyjna: pomosty a-w, operacje zastawkowe


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

DLACZEGO?

Niezrozumienie zagrożenia przez kobiety

Niedocenianie znaczenia chorób serca

i niechęć do modyfikacji stylu życia

56%

Niejasna etiologia ChW

Niejednoznaczna symptomatologia

Nieskuteczna diagnostyka

Ryzyko

Zgonu

W ChW

Niewystarczające leczenie

Niewystarczająca identyfikacja kobiet zagrożonych


Dane epidemiologiczne

Dane epidemiologiczne


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Populacja amerykańska +85 lat (w milionach)

Source of data: U.S. Census Bureau, “We the American Elderly,” September 1993.

  • > 2/3 to kobiety


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Choroby serca są główną przyczyną zgonu kobiet w krajach rozwiniętych

  • Choroba wieńcowa jest wiodącą przyczyną zgonu u kobiet: ~ 366.000 rocznie (USA)1

  • Każdego roku, od 1984,więcej kobiet niż mężczyznumiera z powodu chorób serca, udaru i innych chorób serca.2

  • Jedna na 3 kobiety w USA umiera z powodu chorób serca i naczyń. 1

  • National Institute of Health

  • American Heart Association


P e a zapadalno na choroby serca

Płeć a zapadalność na choroby serca

  • 43% kobiet vs 38% mężczyzn umiera rocznie (~ 500000 vs 440000) na choroby serca.

  • 38% kobiet vs 25% mężczyzn umrze w ciągu roku od pierwszego ataku serca

  • 35% kobiet vs 18% mężczyzn po zawale będzie miało kolejny zawał w ciągu 6 lat


Rok 2003 g wne przyczyny zgon w

Rok 2003:główne przyczyny zgonów

A choroba wieńcowa

B rak

C wypadki

D POCHP

E cukrzyca

F choroba Alzheimera


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Sytuacja w Europie


Podstawowe czynniki ryzyka wyst pienia mia d ycy

Nie modyfikowalne:

wiek (> 65 )

wywiad rodzinny (< 60)

płeć

pochodzenie etniczne

Modyfikowalne:

palenie tytoniu

nadciśnienie

zaburzenia lipidowe

cukrzyca

siedzący tryb życia

nadwaga/otyłość

depresja

Podstawowe czynniki ryzyka wystąpienia miażdżycy


Palenie tytoniu

Palenie tytoniu

  • kiedy kobieta rzuca palenie w wieku 39 lat, dodaje średnio 3 lata do długości życia

  • kiedy mężczyzna rzuca palenie w wieku 39 lat, dodaje średnio5lat do długości życia

  • palenie ma silniejszy negatywny efekt na poziom HDL u kobiet niż u mężczyzn

  • palenie: większy wpływ na rozwój choroby serca u kobiet niż u mężczyzn

Njolstad I., et al. Circ. 1996; 93:450-456.


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Wysokie ciśnienie krwi

  • podstawowy czynnik ryzyka udaru u kobiet i mężczyzn

  • kobiety: poważniejsze powikłania niż mężczyźni przy porównywalnych wartościach ciśnienia i okresach czasowych

  • NT 2x-3x częstsze u kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną, szczególnie u starszych i otyłych, w porównaniu do kobiet nie stosujących tych leków

  • powikłania NT zabijają więcej kobiet niż mężczyzn

  • NT częściej prowadzi do niewydolności serca u kobiet niż u mężczyzn


1999 2002 wyst powanie nadci nienia t tniczego

1999 – 2002:występowanie nadciśnienia tętniczego

Procent populacji

mężczyźni

kobiety

wiek


1999 2002 wyst powanie choroby wie cowej

1999 – 2002:występowanie choroby wieńcowej

Procent populacji

wiek

mężczyźni

kobiety


1999 2002 wyst powanie niewydolno ci serca

1999 – 2002:występowanie niewydolności serca

Procent populacji

wiek

mężczyźni

kobiety


Leczenie wybrane aspekty

Leczenie:wybrane aspekty


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Aspirin Resistance in Cardiovascular Disease:

A Review of Prevalence, Mechanisms, and Clinical Significance

Scott A. McKee, David C. Sane, Efthymios N. Deliargyris

Thromb Haemost 2002,88,711

The Physicians Health Study wykazało

44 % redukcję zawału serca u mężczyzn leczonychASA przez 5 lat .

Nie wykazano korzyści z podawania ASA w prewencji pierwotnej u kobiet.

potrzeba badań kobiet

(oporność na ASA u kobiet ???)


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Kobiety odnoszą mniejszą korzyść

z leczenia przeciwpłytkowego

NEJM 1978

?

Circulation 1980

Am Heart J 1980


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients

with coronary heart disease:

the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S)

Badanie 4S

Statyny

Udział kobiet 19 %

powód :

nie włączono kobiet przed menopauzą

Lancet 1994, 344,1383


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Badanie 4S

Lancet 1994, 344,1383

Statyny

Symwastatyna (%)

Placebo (%)

RR (95% CI)

Zgon

Kobiety

25 (6,0%)

27 (6,6%)

1,12 (0,65-1,93%)

Mężczyźni

231 (12,8%)

155 (8,5%)

0,66 (0,53-0,80%)

Duże zdarzenia wieńcowe

Kobiety

91 (21,7%)

59 (14,5%)

0,65 (0,46-0,91%)

Mężczyźni

531 (29,4%)

372 (20,5%)

0,66 (0,58-0,76%)


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

0,76

1,0

0,6

0,8

1,2

1,4

MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatina in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial

HPS

Lancet 2002,360,6,7

Symwastatyna

Placebo

Zdarzenia

(95% CI)

Heterogeniczność

trendu X2

Mężczyźni

2135/7727 (27,6%)

1666/7727 (21,9%)

Kobiety

367/2542 (14,4%)

450/2540 (17,7%)

5082 kobiet - 24,8% badanych

(wyłączono kobiety w wieku rozrodczym)

Wpływ symwastatyny na występowanie

dużych zdarzeń naczyniowych w zależności od płci


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Pravastatin in elderly individuals at risk vascular disease (PROSPER):

a randomised controlled trial

Lancet 2002,360,1623

Pravastatyna 40 mg vs placebo

Wiek 70 – 82 lat

M 2804

K 2891


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

0,25

0,5

1

1,25

1,5

1,75

0,75

Statyna lepsza

Statyna gorsza

Pravastatin in elderly individuals at risk vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial

Pravastatin

Placebo

Lancet 2002,360,1623

Mężczyźni

n=1396

n=1408

CHD death, non-fatal MI,

and fatal or non-fatal stroke

222

279

CHD death, non-fatal MI,

165

219

Fatal and non-fatal stroke

65

70

TIA

38

53

n=1495

n=1505

Kobiety

CHD death, non-fatal MI,

and fatal or non-fatal stroke

186

194

CHD death, non-fatal MI,

125

137

Fatal and non-fatal stroke

70

61

TIA

39

49


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines

JACC 2004,44,720

Nie było analiz u kobiet


Leczenie nadci nienia t tniczego

Leczenie nadciśnienia tętniczego

  • mocniej odczuwalne i częściej występujące wahania ciśnienia

  • u kobiet w wieku rozrodczym: preferowane LBA i antagoniści wapnia, ew. diuretyki

  • duża skuteczność diuretyków, tiazydy: zapobieganie utracie wapnia (prewencja osteoporozy), ale niekorzystne efekty metaboliczne

  • po przebytym udarze leki zalecane: antagoniści rec. dla angiotensyny II, indapamid (PATS, PROGRESS)

  • częściej działania niepożądane leków: obrzęki (antagoniści wapnia DHP), alergie skórne (ACE-I), stany skurczowe naczyń obwodowych (LBA)


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Wciąż niejasna etiologia choroby wieńcowej

Podejrzenie choroby wieńcowej:

nawracające bóle w klatce piersiowej

Zmiany miażdżycowe: 10 – 25 %

Kurcze naczyń wieńcowych: 2 – 3%

Etiologia u pozostałych kobiet ? z 70%

Zaburzenia mikrokrążenia wieńcowego:

czynnościowe zaburzenia małych naczyń śródmięśniowych serca?

Dysfunkcja śródbłonka: wczesne zmiany miażdżycowe?


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Badanie WISE

The Women’s Ischemia Syndrome Evaluation


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Badanie WISE

Cel: 1. opracowanie wiarygodnych badań diagn., algorytmu

objawów klinicznych, algorytmu ryzyka ChW

2. Identyfikacja patofizjologii i prognozy u kobiet z bólami w

klp, nieprawidłowymi wynikami testów diagn. i brakiem

zmian w nasierdziowych tętnicach wieńcowych.

3. wpływ hormonów na wyniki badań diagnostycznych

Grupa badana:936 kobiet  bóle w klp  koronografia.

Wiek: 59 (21-86 lat)

Etap I 1996 – 1997: 309 kobiet

Etap II 1997 – 1999: 680 kobiet

Etap III 2000: rozpoczęcie obserwacji

Cardiol. 1999,33,1453


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Badanie WISE

Objawy:typowe35% kobiet

nietypowe 60% kobiet

tolerancja wysiłku: zmniejszona u 91% kobiet


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

WISE Study: odpowiedź naczynio–rozkurczowa tętnic wieńcowych: ocena rozkurczowa po ACH, AD, NTG: 4 letnia obserwacja

Bez epizodów wieńc.


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Dławica: wnioski

  • Typowa dławica nie jest dobrym objawem wskazującym na chorobę wieńcową u kobiet

  • W wieku powyżej 55 lat, klasyczna dławica ma większą wartość predykcyjną w rozpoznaniu choroby wieńcowej


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Zaburzenia metaboliczne

  • Zaburzenia metaboliczne oceniane metodą rezonansu magnetycznego (spektroskopia P 31) wystąpiły u 20% kobiet z typowymi bólami, ale bez zmian miażdżycowych w koronarografii

  • Zaburzenia te mają wartość predykcyjną w stosunku do ryzyka hospitalizacji z powodu objawów niedokrwienia LK


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Niedobór estrogenów

  • Kobiety przed menopauzą z istotnymi zmianami miażdżycowymi częściej mają podwzgórzowy niedobór estrogenów

  • Może być to związane ze stanami lękowymi i cukrzycą.


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Dławica i „PRAWIDŁOWE NACZYNIA WIEŃCOWE”

Strategia terapeutyczna:

Brak badań randomizowanych, badania obserwacyjne:

- Antagoniści wapnia: nie zapobiegają bólom,

nie poprawiają rezerwy wieńcowej

- Azotany: brak potwierdzonej skuteczności, efekt placebo?

-  blokery: efektywne, ograniczają ilość bólów w skali doby,

zmniejszają aktywność adrenergiczną

i zapotrzebowanie na tlen, naczyniorozkurczowe: karwedilol, nebiwolol

- Statyny i ACE-I: poprawią funkcję śródbłonka, korzystne z

zaburzonym mikrokrążeniu, zmniejszają stres

oksydacyjny


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Zalecenia ESC, 2006

dotyczące postępowania

w stabilnej chorobie wieńcowej

EHJ 2006

Rozdział poświęcony kobietom

Zalecenia wskazują na różnicę w objawach

choroby wieńcowej i odmiennościach diagnostyki

Terapia bez różnic


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Odrębności charakterystyki wyjściowej kobiet z ostrymi zespołami wieńcowymi (OZW)

Mniej charakterystyczne objawy zawału:

lokalizacja bólu inna niż zamostkowa,

nudności, wymioty, osłabienie, duszność

Późniejsze zgłoszenie do szpitala

Starszy wiek, częstsze występowanie cukrzycy, nadciśnienia, niewydolności serca,

przebytych udarów,

rzadziej wykonywane: CABG i PTCA


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Koronarografia planowa:

K < M (kobiety: 30 % PTCA)

W zawale serca:

K = M


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

GUSTO-I

Gregg W.Stone, AJC, 1995

Czas

P = < 0.001

Ból interwencje

Kobiety

Mężczyźni

229 min.

174 min.

3.3 godz.

3.0 godz.


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Wyższa śmiertelność młodych kobiet z zawałem

N=384 878,

National Registry of MI 2

1994-1998

155 565 K

229 313 M,

K

%

M

%

Mężczyźni

Cukrzyca 33 24

NT 59 47

NS 20 12

Udar 11 8

ZS 24 28

PTCA 6 9

CABG 9 15

25,3

Kobiety

24,2

21,8

21,5

19,1

18,4

16,6

13,4

14,4

Zgon w trakcie hospitalizacji %

11,1

10,3

9,5

7,4

8,2

6,1

5,7

Reperfuzja:

Tromb. 16 22

Inne 7 11

4,1

2,9

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

<50

Wiek

NEJM, 1999,


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Leczenie trombolityczne zawału serca

kobiety vs mężczyźni

(GUSTO-I)

JAMA, 1996

10 315 K

Kobiety :

częściej cukrzyca, NT,

dłuższy czas ból – leczenie

(1,2 vs 1 godz)

30 706 M

22,0

15,0

14,0

K

11,3

Kobiety

Liczba pacjentów (%)

K

Mężczyźni

9,0

K

7,0

5.5

5,1

5,0

3,6

Wstrząs

NS

Powtórny

zawał

Ciężkie

krwawienia

Śmiertelność

Kobiety z zawałem leczone trombolizą mają wyższą śmiertelność i więcej powikłań śmiertelnych i nie zakończonych zgonem


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Wystąpienie udarów u chorych leczonych trombolitycznie

(GUSTO 1)

Udar krwotoczny

10 315 Kobiety

JAMA, 1996

30 706 Mężczyźni

Udar niekrwotoczny

1,5

1,1

K

K

1,0

K

2,1

Pacjenci %

0,7

K

0,6

0,5

0,6

0,6

P=.02

0,9

1,2

0,9

0,6

1,2

0,7

0,6

0,6

0,4

0,4

0,5

P≤.001

M

K

M

K

M

K

M

K

M

K

SK

+ TPA

+ heparyna iv

Tromboliza

ogółem

SK

+ heparyna sc

SK

+ heparyna iv

TPA

+ heparyna iv

Większe ryzyko udaru krwotocznego u kobiet


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Tromboliza czy PTCA ?


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Porównanie przebiegu wewnątrzszpitalnego u K vs M

z zawałem leczonym trombolitycznie lub PTCA (1)

AJC, 1995

Kobiety :

starsze, częściej cukrzyca, NT, NS,

przyjęte później (229 vs 174 min)

N=395,

27 % K

P=.46

P=.07

P=.06

P=.64

PTCA

14,0

t-PA

Śmiertelność wewnątrzszpitalna %

K

Reinfarktyzacja wewnątrzszpitalna %

7,7

K

4,0

3,5

3,5

2,8

2,1

2,0

Kobiety

Mężczyźni

Kobiety

Mężczyźni

Kobiety – wyższa śmiertelność u leczonych trombolitycznie

Porównywalna śmiertelność u K i M leczonych PTCA


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Porównanie udaru wewnątrzszpitalnego u K vs M

z zawałem leczonym trombolitycznie lub PTCA (2)

AJC, 1995

5,3%

Udar krwotoczny

2,8%

K

Udar niekrwotoczny

Udar wewnątrzszpitalny (%)

0,0%

0,0%

PTCA

t-PA

PTCA

t-PA

Mężczyźni

Kobiety

Kobiety mają większe ryzyko zgonu i powikłań krwotocznych

po leczeniu trombolizą.

PTCA u kobiet poprawia rokowanie (K=M)


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Korzyści z pierwotnej angioplastyki w zawale serca

w porównaniu z trombolizą

(GUSTO-IIB)

AHJ, 2004

Kobiety :

starsze,  cukrzyca,

NT

Kobiety

Mężczyźni

PTCA

N=139

t-PA

N=121

PTCA

N=426

t-PA

N=451

Udar (%)

0,0

2,5

0,2

0,4

Reinfarktyzacja (%)

6,5

6,6

3,8

6,4

30 –d. śmiertelność (%)

10,9

11,6

4,0

5,8

Zgon, zawał, udar (%)

15,9

19,8

7,5

12,0

Przewaga PTCA nad t-PA podobna u K i M .

Ze względu na  ryzyko korzyść z PTCA większa u kobiet


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Czy pierwotna PTCA

u kobiet i mężczyzn

jest tak samo skuteczna ?


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Śmiertelność po PTCA w zależności od płci

AJC, 2001,

118 548 PTCA w roku 1997

36 % u kobiet

30 % w zawale

59 % stentowanie

K

%

M

%

6,7

Cukrzyca 26 17

K

NT 51 40

Śmiertelność %

4,0

3,8

K

Kobiety

2,0

1,4

1,1

Mężczyźni

0,8

0,5

Tylko

PTCA

Tylko

PTCA

Stent

Stent

Zawał

Bez zawału

Pomimo poprawy rokowania ,

w zawale K leczone PTCA mają wyższą śmiertelność niż M


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

(CADILLAC)

Wyższa śmiertelność u kobiet z zawałem

leczonych PTCA + abciximabem

Śmiertelność – 12 miesięcy

Kobiety

Mężczyźni

3,0 %

7,6 %

Przyczyny :

wyjściowe czynniki ryzyka: NT,  lipidy, cukrzyca


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

W obserwacji K i M po PTCA w przebiegu zawału

AJC, 2000

Kobiety :

starsze, częściej wstrząs,

węższe naczynia, nadciśnienie

62 K,

120 M

Śmiertelność

Kobiety

Mężczyźni

P

10 %

0,9 %

< 0,05

30 dni

6 miesiąc

15 %

4,4 %

< 0,05

Rokowanie kobiet gorsze , ale z uwzględnieniem wyjściowej

charakterystyki w wieloczynnikowej analizie płeć nie była

niezależnym wskaźnikiem przeżywalności

(były : wiek, wstrząs i ukończenie 12 godz. wlewu abciximabem)


Wy sza miertelno kobiet w zawale stemi

Wyższa śmiertelność kobiet w zawale STEMI

  • Analiza 78 254 pacjentów z zawałem z 420 szpitali w USA w latach 2001-2006

  • Kobiety były starsze, miały więcej chorób towarzyszących, częściej STEMI

  • Wyższa śmiertelność szpitalna kobiet z zawałami STEMI: 8.2% vs 5.7%, p <0.0001, szczególnie w pierwszej dobie

    DLACZEGO?

  • Opóźnienie? Czas rozpoznania: EKG? Szybki transport do pracowni hemodynamicznej?

Jneid, Fonarow, Cannon, Circulation, 2008


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Restenoza


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Występowanie restenozy po PTCA + stent

w zależności od płci (1)

EHJ, 2003

OZW: 38% K, 33 % M

Angiografia po 6 miesiącach

1025 K

N=4374,

3349 M

Kobiety :

starsze (69 vs 64 lat),

częściej cukrzyca (28% vs 20%),

węższe naczynia,

krótsze zmiany,

P=0.01

33,9

P=0.048

Kobiety

P=0.06

28,9

Przypadki %

Mężczyźni

k

17,5

17,9

14,8

15,4

k

k

Restenoza

w koronarografii

Kliniczne

objawy

restenozy

Dolegliwości

dławicowe

w czasie obs.


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Występowanie restenozy po PTCA + stent

w zależności od płci (2)

EHJ, 2003,

Kobiety

Mężczyźni

P=0.86

P=0.001

P=0.01

P=0.07

45,2

36,6

36,1

36,8

Restenoza %

33,3

26,0

24,5

28,6

k

k

k

k

Cukrzyca

Bez cukrzycy

Naczynie

<2,7 mm

Naczynie

≥2,7 mm

U kobiet mniejsze ryzyko restenozy

pomimo 2-ch czynników ryzyka : cukrzycy i wąskich naczyń


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Wstrząs kardiogenny


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Brak różnic płci w przebiegu wstrząsu w AMI

(SHOCK)

JACC, 2001,38,5

Śmiertelność całkowita: u 884 pts

61%

Kobiety

N=322[36%]

Mężczyźni

N=562 [64%]

63%

59%

PTCA/CABG

N=144[45%]

Bez PTCA/CABG

N=178[55%]

PTCA/CABG

N=261[46%]

Bez PTCA/CABG

N=301[54%]

44%

79%

38%

78%

Tylko PTCA

N=115[80%]

CABG

N=29[20%]

Tylko PTCA

N=176[67%]

CABG

N=85[33%]

50%

21%

44%

25%

Kobiety - więcej powikłań mechanicznych:

VSD 7,7% vs 3,5% MR 11,4% vs 7,1%


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Wyższy profil ryzyka u kobiet z zawałem:

Starszy wiek, więcej cukrzycy, NT, NS, przebytych udarów,

późniejsze zgłaszanie do szpitala

Więcej wstrząsu, krwawień, udarów, powikłań mechanicznych,

węższe naczynia, mniej zaawansowane zmiany

W przebiegu zawału :


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Podsumowanie

Optymalną terapią u kobiet z zawałem

wydaje się być pierwotna PTCA + stent  inhibitor IIB/IIIA

Wyniki leczenia K i M z OZW wynikają z różnic w charakterystyce wyjściowej.

Hipoteza , że więcej powikłań leczenia interwencyjnego i mniej zaawansowana ch.w. w angiografii u kobiet

skłaniają do przyjęcia strategii zachowawczej , nie znajduje potwierdzenia w badaniach.

Wobec tego, wybór inwazyjnej vs konserwatywnej strategii w OZW powinien być oparty na obiektywnym określeniu ryzyka, niezależnie od płci pacjentów.

( E. Braunwald)


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Kobiety są grupą wysokiego ryzyka w operacjach wieńcowych

  • Kobiety mają więcej powikłań i wyższą śmiertelność niż mężczyźni po operacji wszczepienia pomostów a-w 1,2

  • Płeć żeńska jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu w trakcie zabiegu wszczepienia pomostów a-w 1

    “Musimy zaakceptować wielkie wyzwania związane z operowaniem coraz starszych i bardziej chorych pacjentów oraz zmieniać nastawienie w kwalifikacjach chorych do pomostów a-w: takim kandydatem jest 78-letnia kobieta” Hartz et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126:620-622

  • 1Edwards Fh et al. Ann Thorac Surg 1998;66:125-31.

  • O’Connor GT et al. Circulation 1993;8:2104-10

  • Hartz et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126:620-622


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Możliwe przyczyny zwiększonej śmiertelności operacyjnej kobiet

  • wyższe ryzyko przed operacją

  • późniejsze wystąpienie objawów

  • ostrzejsze objawy

  • bardziej zaawansowany wiek

  • częstsze występowanie cukrzycy

  • częstszy przerost lewej komory serca

  • mniejszy kaliber tętnic wieńcowych

  • rzadsze zastosowanie pomostów tętniczych

  • mniejszy zakres rewaskularyzacji

wg Michael J. Mack, MD


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Gorsze rokowanie kobiet operowanych z powodu ciężkiej niedomykalności zastawki mitralnejEnriquez-Sarano, Ann Intern Med, Dec 2008

  • Analiza 1989-1998: 4461 kobiet, 3768 mężczyzn z istotną niedomykalnością zastawki mitralnej w przebiegu wypadania płatków, przedniego i tylnego

  • Kobiety: rzadziej operowane: 52% K vs 60% M, rr 0.79

  • Przeżywalność: 60% K vs 68% M, rr 1.13

  • Kobiety: mniejsze serca, niedoszacowanie zmian: wymiary jam serca powinny być oceniene wg wieku i powierzchni ciała


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Dlaczego leczenie kobiet jest mniej skuteczne

i niewystarczające ?

1. Brak danych z dużych randomizowanych

programów badawczych (niski udział kobiet)

2. Obserwacja odmiennych od mężczyzn efektów leczenia wpływ:

endogennych hormonów, niższa waga ciała,

więcej tkanki tłuszczowej,

inna aktywność metaboliczna enzymów, niższy GFR: wpływ na meatbolizm i eliminację leków/


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Udział kobiet w randomizowanych badaniach

dotyczących stabilnej choroby wieńcowej

21

20

19

%

18

15

14

10

3825

49379

4444

289

939

330

306

ACTION

ATC

4 S

TIBET

INITIATIVE

TIBBS

ASIST


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Przyczyny niskiego udziału kobiet w badaniach stabilnej choroby wieńcowej

Przyjęte kryteria włączenia:

Wykonanie koronarografii +/-

Typowe wywiady +/-

Próba wysiłkowa dodatnia +/-

Poza okresem rozrodczym


Przyczyny niskiego udzia u kobiet w badaniach

Przyczyny niskiego udziału kobiet w badaniach

  • Możliwość teratogennego działania leków i procedur

  • Potencjalnie zaburzające działanie biologiczne hormonów (estrogenów)

  • U osób w podeszłym wieku: częste schorzenia wpółistniejące, niska spodziewana długość życia, dodatkowe potencjalne koszty


P e a leczenie chor b serca

Płeć a leczenie chorób serca

  • 46% kobiet vs 22% mężczyzn będzie narażone na objawy zawału serca

  • kobiety mają większe ryzyko zgonu po operacji wszczepienia pomostów a-w

  • kobiety rzadziej otrzymują beta-blokery, inhibitory - konwertazy, aspirynę i statyny po zawale

  • kobiety rzadziej niż mężczyźni są przyjmowani do oddziałów R z powodu chorób serca

  • kobiety rzadziej niż mężczyźni są poddawane badaniom diagnostycznych: badaniom krwi, EKG, próbie wysiłkowej, koronarografii


P e a leczenie chor b serca1

Płeć a leczenie chorób serca

chociaż więcej kobiet niż mężczyzn umiera zpowodu chorób serca każdego roku u kobiet:

o 33% rzadziej wykonuje się zabiegi angioplastyki z implantacją stentu

o 28% mniej ma implantowane kardiowertery

o 36% mniej ma operacje na otwartym sercu

kobiety rzadziej mają wykonywane transplantacje serca


Aha 2007 update 2004 prewencja chor b serca u kobiet

AHA 2007, (Update 2004) Prewencja chorób serca u kobiet

Styl życia:

  • zaprzestanie palenia: wsparcie psychiczne, farmakoterapia I/B

  • aktywność fizyczna: min 30 min/d codziennie I/B

  • rehabilitacja: po zawale, udarze, w niewydolności serca I/B

  • Dieta:kontrola masy ciała, ograniczenie spożycia alkoholu i sodu, więcej warzyw i owoców oraz produktów niskotłuszczowych, ryby > 2x/tydzień, I/B

  • Kwasy tłuszczowe omega-3: EPA eikozopentatenowy, DHA okozaheksaenowy (850-1000mg, 2-4 g: hipertriglicerydemia) IIb/B

  • Diagnozowanie i leczenie depresji, IIa/B

  • Alkohol: spożywanie> 2 ,,drinków’’/d - ryzyka AF (Conen, JAMA, 2008)


Aha dla kobiet 2007

AHA dla kobiet: 2007

Czynniki ryzyka

  • nadciśnienie tętnicze: prewencja: 120/80 mmHg, styl życia + leki (tiazydy), leczenie < 140/90; < 130/80 mmHg gdy wysokie ryzyko, tiazydy, leki beta-adrenolityczne, leki działające na układ RAA, uwarunkowania metaboliczne

  • zaburzenia lipidowe: docelowo LDL < 100mg%, I/Bwysokie ryzyko < 70mg%, IIa/B

  • HDL < 40 mg%: fibraty, preparaty kwasu nikotynowego, zależnie od profilu ryzyka > 20%> 10-20% >10% > x

  • cukrzyca – leczenie wg aktualnych zaleceń, HBA1C<7%


Aha dla kobiet 20071

AHA dla kobiet: 2007

Farmakoterapia

  • Kwas acetylosalicylowy: wysokie ryzyko, 75-325 mg, I/A (>20%), klopidogrel gdy nietolerancja, I/B, u kobiet > 65 r.ż. z nadciśnieniem: 75 (81) -100 mg, IIa/B u kobiet < 65 r.ż. : prewencja udaru OUN

  • LBA: po zawale, po OZW, dysfunkcja skurczowa lewej komory, I/A,

  • ACE-I: po zawale, NS, EF LV < 40%, cukrzyca I/A, nietolerancja ARB I/B

  • Antagoniści aldosteronu: objawowa NS, EF LV < 40%, u kobiet bez niewydolności nerek i hiperkaliemii


Aha dla kobiet 20072

AHA dla kobiet: 2007

Brak dowodów klinicznych:

  • nie ma potrzeby stosowania witamin antyoksydacyjnych C, E i beta-karotenu, multiwitamin w prewencji pierwotnej i wtórnej ch.serc-nacz i nowotworów, III/A (Arch Intern Med 2009, 160 tys kobiet, WHI)

  • kwas foliowy nie jest rekomendowany w prewencji pierwotnej i wtórnej choroby wieńcowej, III/A

  • rutynowe stosowanie aspiryny u zdrowych kobiet < 65 nie jest zalecane w prewencji zawału serca

  • HTZ i selektywne modulatory receptorów dla estrogenu (SERM) nie powinny być stosowane w pierwotnej i wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych III/A


Czy kobiety choruj na serce inaczej

Czy kobiety chorują na serce inaczej?

  • TAK: wpływ czynników biologicznych, organizacyjnych, zwyczajowych

  • → dlatego należy dołożyć wszelkich wysiłków, aby w równym stopniu jak mężczyźni korzystały z możliwości współczesnych metod diagnostycznych i leczniczych


  • Login