Czy kobiety
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 71

Czy kobiety chorują na serce inaczej? Warszawa 17.02.2009 r. PowerPoint PPT Presentation


  • 75 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Czy kobiety chorują na serce inaczej? Warszawa 17.02.2009 r. Rafał Dąbrowski II Klinika Choroby Wieńcowej Instytut Kardiologii Kierownik: Prof. dr hab. Hanna Szwed. Kobiety i choroby serca: kilka faktów. płeć żeńska jest niezależnym czynnikiem ryzyka ch. serca

Download Presentation

Czy kobiety chorują na serce inaczej? Warszawa 17.02.2009 r.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Czy kobiety

chorują na serce inaczej?

Warszawa 17.02.2009 r.

Rafał Dąbrowski

II Klinika Choroby Wieńcowej

Instytut Kardiologii

Kierownik: Prof. dr hab. Hanna Szwed


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Kobiety i choroby serca:kilka faktów

płeć żeńska jest niezależnym czynnikiem ryzyka ch. serca

wzrasta zapadalność kobiet na choroby serca

występują trudności w diagnostyce i leczeniu

wyższa śmiertelność w zawale serca

wyższa śmiertelność operacyjna: pomosty a-w, operacje zastawkowe


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

DLACZEGO?

Niezrozumienie zagrożenia przez kobiety

Niedocenianie znaczenia chorób serca

i niechęć do modyfikacji stylu życia

56%

Niejasna etiologia ChW

Niejednoznaczna symptomatologia

Nieskuteczna diagnostyka

Ryzyko

Zgonu

W ChW

Niewystarczające leczenie

Niewystarczająca identyfikacja kobiet zagrożonych


Dane epidemiologiczne

Dane epidemiologiczne


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Populacja amerykańska +85 lat (w milionach)

Source of data: U.S. Census Bureau, “We the American Elderly,” September 1993.

  • > 2/3 to kobiety


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Choroby serca są główną przyczyną zgonu kobiet w krajach rozwiniętych

  • Choroba wieńcowa jest wiodącą przyczyną zgonu u kobiet: ~ 366.000 rocznie (USA)1

  • Każdego roku, od 1984,więcej kobiet niż mężczyznumiera z powodu chorób serca, udaru i innych chorób serca.2

  • Jedna na 3 kobiety w USA umiera z powodu chorób serca i naczyń. 1

  • National Institute of Health

  • American Heart Association


P e a zapadalno na choroby serca

Płeć a zapadalność na choroby serca

  • 43% kobiet vs 38% mężczyzn umiera rocznie (~ 500000 vs 440000) na choroby serca.

  • 38% kobiet vs 25% mężczyzn umrze w ciągu roku od pierwszego ataku serca

  • 35% kobiet vs 18% mężczyzn po zawale będzie miało kolejny zawał w ciągu 6 lat


Rok 2003 g wne przyczyny zgon w

Rok 2003:główne przyczyny zgonów

A choroba wieńcowa

B rak

C wypadki

D POCHP

E cukrzyca

F choroba Alzheimera


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Sytuacja w Europie


Podstawowe czynniki ryzyka wyst pienia mia d ycy

Nie modyfikowalne:

wiek (> 65 )

wywiad rodzinny (< 60)

płeć

pochodzenie etniczne

Modyfikowalne:

palenie tytoniu

nadciśnienie

zaburzenia lipidowe

cukrzyca

siedzący tryb życia

nadwaga/otyłość

depresja

Podstawowe czynniki ryzyka wystąpienia miażdżycy


Palenie tytoniu

Palenie tytoniu

  • kiedy kobieta rzuca palenie w wieku 39 lat, dodaje średnio 3 lata do długości życia

  • kiedy mężczyzna rzuca palenie w wieku 39 lat, dodaje średnio5lat do długości życia

  • palenie ma silniejszy negatywny efekt na poziom HDL u kobiet niż u mężczyzn

  • palenie: większy wpływ na rozwój choroby serca u kobiet niż u mężczyzn

Njolstad I., et al. Circ. 1996; 93:450-456.


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Wysokie ciśnienie krwi

  • podstawowy czynnik ryzyka udaru u kobiet i mężczyzn

  • kobiety: poważniejsze powikłania niż mężczyźni przy porównywalnych wartościach ciśnienia i okresach czasowych

  • NT 2x-3x częstsze u kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną, szczególnie u starszych i otyłych, w porównaniu do kobiet nie stosujących tych leków

  • powikłania NT zabijają więcej kobiet niż mężczyzn

  • NT częściej prowadzi do niewydolności serca u kobiet niż u mężczyzn


1999 2002 wyst powanie nadci nienia t tniczego

1999 – 2002:występowanie nadciśnienia tętniczego

Procent populacji

mężczyźni

kobiety

wiek


1999 2002 wyst powanie choroby wie cowej

1999 – 2002:występowanie choroby wieńcowej

Procent populacji

wiek

mężczyźni

kobiety


1999 2002 wyst powanie niewydolno ci serca

1999 – 2002:występowanie niewydolności serca

Procent populacji

wiek

mężczyźni

kobiety


Leczenie wybrane aspekty

Leczenie:wybrane aspekty


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Aspirin Resistance in Cardiovascular Disease:

A Review of Prevalence, Mechanisms, and Clinical Significance

Scott A. McKee, David C. Sane, Efthymios N. Deliargyris

Thromb Haemost 2002,88,711

The Physicians Health Study wykazało

44 % redukcję zawału serca u mężczyzn leczonychASA przez 5 lat .

Nie wykazano korzyści z podawania ASA w prewencji pierwotnej u kobiet.

potrzeba badań kobiet

(oporność na ASA u kobiet ???)


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Kobiety odnoszą mniejszą korzyść

z leczenia przeciwpłytkowego

NEJM 1978

?

Circulation 1980

Am Heart J 1980


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients

with coronary heart disease:

the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S)

Badanie 4S

Statyny

Udział kobiet 19 %

powód :

nie włączono kobiet przed menopauzą

Lancet 1994, 344,1383


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Badanie 4S

Lancet 1994, 344,1383

Statyny

Symwastatyna (%)

Placebo (%)

RR (95% CI)

Zgon

Kobiety

25 (6,0%)

27 (6,6%)

1,12 (0,65-1,93%)

Mężczyźni

231 (12,8%)

155 (8,5%)

0,66 (0,53-0,80%)

Duże zdarzenia wieńcowe

Kobiety

91 (21,7%)

59 (14,5%)

0,65 (0,46-0,91%)

Mężczyźni

531 (29,4%)

372 (20,5%)

0,66 (0,58-0,76%)


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

0,76

1,0

0,6

0,8

1,2

1,4

MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatina in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial

HPS

Lancet 2002,360,6,7

Symwastatyna

Placebo

Zdarzenia

(95% CI)

Heterogeniczność

trendu X2

Mężczyźni

2135/7727 (27,6%)

1666/7727 (21,9%)

Kobiety

367/2542 (14,4%)

450/2540 (17,7%)

5082 kobiet - 24,8% badanych

(wyłączono kobiety w wieku rozrodczym)

Wpływ symwastatyny na występowanie

dużych zdarzeń naczyniowych w zależności od płci


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Pravastatin in elderly individuals at risk vascular disease (PROSPER):

a randomised controlled trial

Lancet 2002,360,1623

Pravastatyna 40 mg vs placebo

Wiek 70 – 82 lat

M 2804

K 2891


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

0,25

0,5

1

1,25

1,5

1,75

0,75

Statyna lepsza

Statyna gorsza

Pravastatin in elderly individuals at risk vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial

Pravastatin

Placebo

Lancet 2002,360,1623

Mężczyźni

n=1396

n=1408

CHD death, non-fatal MI,

and fatal or non-fatal stroke

222

279

CHD death, non-fatal MI,

165

219

Fatal and non-fatal stroke

65

70

TIA

38

53

n=1495

n=1505

Kobiety

CHD death, non-fatal MI,

and fatal or non-fatal stroke

186

194

CHD death, non-fatal MI,

125

137

Fatal and non-fatal stroke

70

61

TIA

39

49


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines

JACC 2004,44,720

Nie było analiz u kobiet


Leczenie nadci nienia t tniczego

Leczenie nadciśnienia tętniczego

  • mocniej odczuwalne i częściej występujące wahania ciśnienia

  • u kobiet w wieku rozrodczym: preferowane LBA i antagoniści wapnia, ew. diuretyki

  • duża skuteczność diuretyków, tiazydy: zapobieganie utracie wapnia (prewencja osteoporozy), ale niekorzystne efekty metaboliczne

  • po przebytym udarze leki zalecane: antagoniści rec. dla angiotensyny II, indapamid (PATS, PROGRESS)

  • częściej działania niepożądane leków: obrzęki (antagoniści wapnia DHP), alergie skórne (ACE-I), stany skurczowe naczyń obwodowych (LBA)


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Wciąż niejasna etiologia choroby wieńcowej

Podejrzenie choroby wieńcowej:

nawracające bóle w klatce piersiowej

Zmiany miażdżycowe: 10 – 25 %

Kurcze naczyń wieńcowych: 2 – 3%

Etiologia u pozostałych kobiet ? z 70%

Zaburzenia mikrokrążenia wieńcowego:

czynnościowe zaburzenia małych naczyń śródmięśniowych serca?

Dysfunkcja śródbłonka: wczesne zmiany miażdżycowe?


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Badanie WISE

The Women’s Ischemia Syndrome Evaluation


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Badanie WISE

Cel: 1. opracowanie wiarygodnych badań diagn., algorytmu

objawów klinicznych, algorytmu ryzyka ChW

2. Identyfikacja patofizjologii i prognozy u kobiet z bólami w

klp, nieprawidłowymi wynikami testów diagn. i brakiem

zmian w nasierdziowych tętnicach wieńcowych.

3. wpływ hormonów na wyniki badań diagnostycznych

Grupa badana:936 kobiet  bóle w klp  koronografia.

Wiek: 59 (21-86 lat)

Etap I 1996 – 1997: 309 kobiet

Etap II 1997 – 1999: 680 kobiet

Etap III 2000: rozpoczęcie obserwacji

Cardiol. 1999,33,1453


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Badanie WISE

Objawy:typowe35% kobiet

nietypowe 60% kobiet

tolerancja wysiłku: zmniejszona u 91% kobiet


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

WISE Study: odpowiedź naczynio–rozkurczowa tętnic wieńcowych: ocena rozkurczowa po ACH, AD, NTG: 4 letnia obserwacja

Bez epizodów wieńc.


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Dławica: wnioski

  • Typowa dławica nie jest dobrym objawem wskazującym na chorobę wieńcową u kobiet

  • W wieku powyżej 55 lat, klasyczna dławica ma większą wartość predykcyjną w rozpoznaniu choroby wieńcowej


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Zaburzenia metaboliczne

  • Zaburzenia metaboliczne oceniane metodą rezonansu magnetycznego (spektroskopia P 31) wystąpiły u 20% kobiet z typowymi bólami, ale bez zmian miażdżycowych w koronarografii

  • Zaburzenia te mają wartość predykcyjną w stosunku do ryzyka hospitalizacji z powodu objawów niedokrwienia LK


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Niedobór estrogenów

  • Kobiety przed menopauzą z istotnymi zmianami miażdżycowymi częściej mają podwzgórzowy niedobór estrogenów

  • Może być to związane ze stanami lękowymi i cukrzycą.


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Dławica i „PRAWIDŁOWE NACZYNIA WIEŃCOWE”

Strategia terapeutyczna:

Brak badań randomizowanych, badania obserwacyjne:

- Antagoniści wapnia: nie zapobiegają bólom,

nie poprawiają rezerwy wieńcowej

- Azotany: brak potwierdzonej skuteczności, efekt placebo?

-  blokery: efektywne, ograniczają ilość bólów w skali doby,

zmniejszają aktywność adrenergiczną

i zapotrzebowanie na tlen, naczyniorozkurczowe: karwedilol, nebiwolol

- Statyny i ACE-I: poprawią funkcję śródbłonka, korzystne z

zaburzonym mikrokrążeniu, zmniejszają stres

oksydacyjny


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Zalecenia ESC, 2006

dotyczące postępowania

w stabilnej chorobie wieńcowej

EHJ 2006

Rozdział poświęcony kobietom

Zalecenia wskazują na różnicę w objawach

choroby wieńcowej i odmiennościach diagnostyki

Terapia bez różnic


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Odrębności charakterystyki wyjściowej kobiet z ostrymi zespołami wieńcowymi (OZW)

Mniej charakterystyczne objawy zawału:

lokalizacja bólu inna niż zamostkowa,

nudności, wymioty, osłabienie, duszność

Późniejsze zgłoszenie do szpitala

Starszy wiek, częstsze występowanie cukrzycy, nadciśnienia, niewydolności serca,

przebytych udarów,

rzadziej wykonywane: CABG i PTCA


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Koronarografia planowa:

K < M (kobiety: 30 % PTCA)

W zawale serca:

K = M


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

GUSTO-I

Gregg W.Stone, AJC, 1995

Czas

P = < 0.001

Ból interwencje

Kobiety

Mężczyźni

229 min.

174 min.

3.3 godz.

3.0 godz.


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Wyższa śmiertelność młodych kobiet z zawałem

N=384 878,

National Registry of MI 2

1994-1998

155 565 K

229 313 M,

K

%

M

%

Mężczyźni

Cukrzyca 33 24

NT 59 47

NS 20 12

Udar 11 8

ZS 24 28

PTCA 6 9

CABG 9 15

25,3

Kobiety

24,2

21,8

21,5

19,1

18,4

16,6

13,4

14,4

Zgon w trakcie hospitalizacji %

11,1

10,3

9,5

7,4

8,2

6,1

5,7

Reperfuzja:

Tromb. 16 22

Inne 7 11

4,1

2,9

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

<50

Wiek

NEJM, 1999,


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Leczenie trombolityczne zawału serca

kobiety vs mężczyźni

(GUSTO-I)

JAMA, 1996

10 315 K

Kobiety :

częściej cukrzyca, NT,

dłuższy czas ból – leczenie

(1,2 vs 1 godz)

30 706 M

22,0

15,0

14,0

K

11,3

Kobiety

Liczba pacjentów (%)

K

Mężczyźni

9,0

K

7,0

5.5

5,1

5,0

3,6

Wstrząs

NS

Powtórny

zawał

Ciężkie

krwawienia

Śmiertelność

Kobiety z zawałem leczone trombolizą mają wyższą śmiertelność i więcej powikłań śmiertelnych i nie zakończonych zgonem


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Wystąpienie udarów u chorych leczonych trombolitycznie

(GUSTO 1)

Udar krwotoczny

10 315 Kobiety

JAMA, 1996

30 706 Mężczyźni

Udar niekrwotoczny

1,5

1,1

K

K

1,0

K

2,1

Pacjenci %

0,7

K

0,6

0,5

0,6

0,6

P=.02

0,9

1,2

0,9

0,6

1,2

0,7

0,6

0,6

0,4

0,4

0,5

P≤.001

M

K

M

K

M

K

M

K

M

K

SK

+ TPA

+ heparyna iv

Tromboliza

ogółem

SK

+ heparyna sc

SK

+ heparyna iv

TPA

+ heparyna iv

Większe ryzyko udaru krwotocznego u kobiet


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Tromboliza czy PTCA ?


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Porównanie przebiegu wewnątrzszpitalnego u K vs M

z zawałem leczonym trombolitycznie lub PTCA (1)

AJC, 1995

Kobiety :

starsze, częściej cukrzyca, NT, NS,

przyjęte później (229 vs 174 min)

N=395,

27 % K

P=.46

P=.07

P=.06

P=.64

PTCA

14,0

t-PA

Śmiertelność wewnątrzszpitalna %

K

Reinfarktyzacja wewnątrzszpitalna %

7,7

K

4,0

3,5

3,5

2,8

2,1

2,0

Kobiety

Mężczyźni

Kobiety

Mężczyźni

Kobiety – wyższa śmiertelność u leczonych trombolitycznie

Porównywalna śmiertelność u K i M leczonych PTCA


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Porównanie udaru wewnątrzszpitalnego u K vs M

z zawałem leczonym trombolitycznie lub PTCA (2)

AJC, 1995

5,3%

Udar krwotoczny

2,8%

K

Udar niekrwotoczny

Udar wewnątrzszpitalny (%)

0,0%

0,0%

PTCA

t-PA

PTCA

t-PA

Mężczyźni

Kobiety

Kobiety mają większe ryzyko zgonu i powikłań krwotocznych

po leczeniu trombolizą.

PTCA u kobiet poprawia rokowanie (K=M)


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Korzyści z pierwotnej angioplastyki w zawale serca

w porównaniu z trombolizą

(GUSTO-IIB)

AHJ, 2004

Kobiety :

starsze,  cukrzyca,

NT

Kobiety

Mężczyźni

PTCA

N=139

t-PA

N=121

PTCA

N=426

t-PA

N=451

Udar (%)

0,0

2,5

0,2

0,4

Reinfarktyzacja (%)

6,5

6,6

3,8

6,4

30 –d. śmiertelność (%)

10,9

11,6

4,0

5,8

Zgon, zawał, udar (%)

15,9

19,8

7,5

12,0

Przewaga PTCA nad t-PA podobna u K i M .

Ze względu na  ryzyko korzyść z PTCA większa u kobiet


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Czy pierwotna PTCA

u kobiet i mężczyzn

jest tak samo skuteczna ?


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Śmiertelność po PTCA w zależności od płci

AJC, 2001,

118 548 PTCA w roku 1997

36 % u kobiet

30 % w zawale

59 % stentowanie

K

%

M

%

6,7

Cukrzyca 26 17

K

NT 51 40

Śmiertelność %

4,0

3,8

K

Kobiety

2,0

1,4

1,1

Mężczyźni

0,8

0,5

Tylko

PTCA

Tylko

PTCA

Stent

Stent

Zawał

Bez zawału

Pomimo poprawy rokowania ,

w zawale K leczone PTCA mają wyższą śmiertelność niż M


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

(CADILLAC)

Wyższa śmiertelność u kobiet z zawałem

leczonych PTCA + abciximabem

Śmiertelność – 12 miesięcy

Kobiety

Mężczyźni

3,0 %

7,6 %

Przyczyny :

wyjściowe czynniki ryzyka: NT,  lipidy, cukrzyca


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

W obserwacji K i M po PTCA w przebiegu zawału

AJC, 2000

Kobiety :

starsze, częściej wstrząs,

węższe naczynia, nadciśnienie

62 K,

120 M

Śmiertelność

Kobiety

Mężczyźni

P

10 %

0,9 %

< 0,05

30 dni

6 miesiąc

15 %

4,4 %

< 0,05

Rokowanie kobiet gorsze , ale z uwzględnieniem wyjściowej

charakterystyki w wieloczynnikowej analizie płeć nie była

niezależnym wskaźnikiem przeżywalności

(były : wiek, wstrząs i ukończenie 12 godz. wlewu abciximabem)


Wy sza miertelno kobiet w zawale stemi

Wyższa śmiertelność kobiet w zawale STEMI

  • Analiza 78 254 pacjentów z zawałem z 420 szpitali w USA w latach 2001-2006

  • Kobiety były starsze, miały więcej chorób towarzyszących, częściej STEMI

  • Wyższa śmiertelność szpitalna kobiet z zawałami STEMI: 8.2% vs 5.7%, p <0.0001, szczególnie w pierwszej dobie

    DLACZEGO?

  • Opóźnienie? Czas rozpoznania: EKG? Szybki transport do pracowni hemodynamicznej?

Jneid, Fonarow, Cannon, Circulation, 2008


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Restenoza


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Występowanie restenozy po PTCA + stent

w zależności od płci (1)

EHJ, 2003

OZW: 38% K, 33 % M

Angiografia po 6 miesiącach

1025 K

N=4374,

3349 M

Kobiety :

starsze (69 vs 64 lat),

częściej cukrzyca (28% vs 20%),

węższe naczynia,

krótsze zmiany,

P=0.01

33,9

P=0.048

Kobiety

P=0.06

28,9

Przypadki %

Mężczyźni

k

17,5

17,9

14,8

15,4

k

k

Restenoza

w koronarografii

Kliniczne

objawy

restenozy

Dolegliwości

dławicowe

w czasie obs.


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Występowanie restenozy po PTCA + stent

w zależności od płci (2)

EHJ, 2003,

Kobiety

Mężczyźni

P=0.86

P=0.001

P=0.01

P=0.07

45,2

36,6

36,1

36,8

Restenoza %

33,3

26,0

24,5

28,6

k

k

k

k

Cukrzyca

Bez cukrzycy

Naczynie

<2,7 mm

Naczynie

≥2,7 mm

U kobiet mniejsze ryzyko restenozy

pomimo 2-ch czynników ryzyka : cukrzycy i wąskich naczyń


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Wstrząs kardiogenny


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Brak różnic płci w przebiegu wstrząsu w AMI

(SHOCK)

JACC, 2001,38,5

Śmiertelność całkowita: u 884 pts

61%

Kobiety

N=322[36%]

Mężczyźni

N=562 [64%]

63%

59%

PTCA/CABG

N=144[45%]

Bez PTCA/CABG

N=178[55%]

PTCA/CABG

N=261[46%]

Bez PTCA/CABG

N=301[54%]

44%

79%

38%

78%

Tylko PTCA

N=115[80%]

CABG

N=29[20%]

Tylko PTCA

N=176[67%]

CABG

N=85[33%]

50%

21%

44%

25%

Kobiety - więcej powikłań mechanicznych:

VSD 7,7% vs 3,5% MR 11,4% vs 7,1%


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Wyższy profil ryzyka u kobiet z zawałem:

Starszy wiek, więcej cukrzycy, NT, NS, przebytych udarów,

późniejsze zgłaszanie do szpitala

Więcej wstrząsu, krwawień, udarów, powikłań mechanicznych,

węższe naczynia, mniej zaawansowane zmiany

W przebiegu zawału :


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Podsumowanie

Optymalną terapią u kobiet z zawałem

wydaje się być pierwotna PTCA + stent  inhibitor IIB/IIIA

Wyniki leczenia K i M z OZW wynikają z różnic w charakterystyce wyjściowej.

Hipoteza , że więcej powikłań leczenia interwencyjnego i mniej zaawansowana ch.w. w angiografii u kobiet

skłaniają do przyjęcia strategii zachowawczej , nie znajduje potwierdzenia w badaniach.

Wobec tego, wybór inwazyjnej vs konserwatywnej strategii w OZW powinien być oparty na obiektywnym określeniu ryzyka, niezależnie od płci pacjentów.

( E. Braunwald)


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Kobiety są grupą wysokiego ryzyka w operacjach wieńcowych

  • Kobiety mają więcej powikłań i wyższą śmiertelność niż mężczyźni po operacji wszczepienia pomostów a-w 1,2

  • Płeć żeńska jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu w trakcie zabiegu wszczepienia pomostów a-w 1

    “Musimy zaakceptować wielkie wyzwania związane z operowaniem coraz starszych i bardziej chorych pacjentów oraz zmieniać nastawienie w kwalifikacjach chorych do pomostów a-w: takim kandydatem jest 78-letnia kobieta” Hartz et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126:620-622

  • 1Edwards Fh et al. Ann Thorac Surg 1998;66:125-31.

  • O’Connor GT et al. Circulation 1993;8:2104-10

  • Hartz et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126:620-622


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Możliwe przyczyny zwiększonej śmiertelności operacyjnej kobiet

  • wyższe ryzyko przed operacją

  • późniejsze wystąpienie objawów

  • ostrzejsze objawy

  • bardziej zaawansowany wiek

  • częstsze występowanie cukrzycy

  • częstszy przerost lewej komory serca

  • mniejszy kaliber tętnic wieńcowych

  • rzadsze zastosowanie pomostów tętniczych

  • mniejszy zakres rewaskularyzacji

wg Michael J. Mack, MD


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Gorsze rokowanie kobiet operowanych z powodu ciężkiej niedomykalności zastawki mitralnejEnriquez-Sarano, Ann Intern Med, Dec 2008

  • Analiza 1989-1998: 4461 kobiet, 3768 mężczyzn z istotną niedomykalnością zastawki mitralnej w przebiegu wypadania płatków, przedniego i tylnego

  • Kobiety: rzadziej operowane: 52% K vs 60% M, rr 0.79

  • Przeżywalność: 60% K vs 68% M, rr 1.13

  • Kobiety: mniejsze serca, niedoszacowanie zmian: wymiary jam serca powinny być oceniene wg wieku i powierzchni ciała


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Dlaczego leczenie kobiet jest mniej skuteczne

i niewystarczające ?

1. Brak danych z dużych randomizowanych

programów badawczych (niski udział kobiet)

2. Obserwacja odmiennych od mężczyzn efektów leczenia wpływ:

endogennych hormonów, niższa waga ciała,

więcej tkanki tłuszczowej,

inna aktywność metaboliczna enzymów, niższy GFR: wpływ na meatbolizm i eliminację leków/


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Udział kobiet w randomizowanych badaniach

dotyczących stabilnej choroby wieńcowej

21

20

19

%

18

15

14

10

3825

49379

4444

289

939

330

306

ACTION

ATC

4 S

TIBET

INITIATIVE

TIBBS

ASIST


Czy kobiety choruj na serce inaczej warszawa 17 02 2009 r

Przyczyny niskiego udziału kobiet w badaniach stabilnej choroby wieńcowej

Przyjęte kryteria włączenia:

Wykonanie koronarografii +/-

Typowe wywiady +/-

Próba wysiłkowa dodatnia +/-

Poza okresem rozrodczym


Przyczyny niskiego udzia u kobiet w badaniach

Przyczyny niskiego udziału kobiet w badaniach

  • Możliwość teratogennego działania leków i procedur

  • Potencjalnie zaburzające działanie biologiczne hormonów (estrogenów)

  • U osób w podeszłym wieku: częste schorzenia wpółistniejące, niska spodziewana długość życia, dodatkowe potencjalne koszty


P e a leczenie chor b serca

Płeć a leczenie chorób serca

  • 46% kobiet vs 22% mężczyzn będzie narażone na objawy zawału serca

  • kobiety mają większe ryzyko zgonu po operacji wszczepienia pomostów a-w

  • kobiety rzadziej otrzymują beta-blokery, inhibitory - konwertazy, aspirynę i statyny po zawale

  • kobiety rzadziej niż mężczyźni są przyjmowani do oddziałów R z powodu chorób serca

  • kobiety rzadziej niż mężczyźni są poddawane badaniom diagnostycznych: badaniom krwi, EKG, próbie wysiłkowej, koronarografii


P e a leczenie chor b serca1

Płeć a leczenie chorób serca

chociaż więcej kobiet niż mężczyzn umiera zpowodu chorób serca każdego roku u kobiet:

o 33% rzadziej wykonuje się zabiegi angioplastyki z implantacją stentu

o 28% mniej ma implantowane kardiowertery

o 36% mniej ma operacje na otwartym sercu

kobiety rzadziej mają wykonywane transplantacje serca


Aha 2007 update 2004 prewencja chor b serca u kobiet

AHA 2007, (Update 2004) Prewencja chorób serca u kobiet

Styl życia:

  • zaprzestanie palenia: wsparcie psychiczne, farmakoterapia I/B

  • aktywność fizyczna: min 30 min/d codziennie I/B

  • rehabilitacja: po zawale, udarze, w niewydolności serca I/B

  • Dieta:kontrola masy ciała, ograniczenie spożycia alkoholu i sodu, więcej warzyw i owoców oraz produktów niskotłuszczowych, ryby > 2x/tydzień, I/B

  • Kwasy tłuszczowe omega-3: EPA eikozopentatenowy, DHA okozaheksaenowy (850-1000mg, 2-4 g: hipertriglicerydemia) IIb/B

  • Diagnozowanie i leczenie depresji, IIa/B

  • Alkohol: spożywanie> 2 ,,drinków’’/d - ryzyka AF (Conen, JAMA, 2008)


Aha dla kobiet 2007

AHA dla kobiet: 2007

Czynniki ryzyka

  • nadciśnienie tętnicze: prewencja: 120/80 mmHg, styl życia + leki (tiazydy), leczenie < 140/90; < 130/80 mmHg gdy wysokie ryzyko, tiazydy, leki beta-adrenolityczne, leki działające na układ RAA, uwarunkowania metaboliczne

  • zaburzenia lipidowe: docelowo LDL < 100mg%, I/Bwysokie ryzyko < 70mg%, IIa/B

  • HDL < 40 mg%: fibraty, preparaty kwasu nikotynowego, zależnie od profilu ryzyka > 20%> 10-20% >10% > x

  • cukrzyca – leczenie wg aktualnych zaleceń, HBA1C<7%


Aha dla kobiet 20071

AHA dla kobiet: 2007

Farmakoterapia

  • Kwas acetylosalicylowy: wysokie ryzyko, 75-325 mg, I/A (>20%), klopidogrel gdy nietolerancja, I/B, u kobiet > 65 r.ż. z nadciśnieniem: 75 (81) -100 mg, IIa/B u kobiet < 65 r.ż. : prewencja udaru OUN

  • LBA: po zawale, po OZW, dysfunkcja skurczowa lewej komory, I/A,

  • ACE-I: po zawale, NS, EF LV < 40%, cukrzyca I/A, nietolerancja ARB I/B

  • Antagoniści aldosteronu: objawowa NS, EF LV < 40%, u kobiet bez niewydolności nerek i hiperkaliemii


Aha dla kobiet 20072

AHA dla kobiet: 2007

Brak dowodów klinicznych:

  • nie ma potrzeby stosowania witamin antyoksydacyjnych C, E i beta-karotenu, multiwitamin w prewencji pierwotnej i wtórnej ch.serc-nacz i nowotworów, III/A (Arch Intern Med 2009, 160 tys kobiet, WHI)

  • kwas foliowy nie jest rekomendowany w prewencji pierwotnej i wtórnej choroby wieńcowej, III/A

  • rutynowe stosowanie aspiryny u zdrowych kobiet < 65 nie jest zalecane w prewencji zawału serca

  • HTZ i selektywne modulatory receptorów dla estrogenu (SERM) nie powinny być stosowane w pierwotnej i wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych III/A


Czy kobiety choruj na serce inaczej

Czy kobiety chorują na serce inaczej?

  • TAK: wpływ czynników biologicznych, organizacyjnych, zwyczajowych

  • → dlatego należy dołożyć wszelkich wysiłków, aby w równym stopniu jak mężczyźni korzystały z możliwości współczesnych metod diagnostycznych i leczniczych


  • Login