XXI èmes Journées d’Hépato gastroentérologie HCA : 09-10 Décem

1. XXIèmes Journées d’Hépato gastroentérologie HCA : 09-10 Décembre 2009 Cas clinique S.Bouchemel Service de Gastro-enterologie HCA

2. Femme , 43 ans Ictère + Troubles de conscience Service de GE HCA juillet 2009

3. Antécédents • PAS d’(histoire de pathologie hépato biliaire, • allergie, Alcool, Contage viral) • Contraceptifs Oraux (10ans) Arrêt : 05ans • Mère : Tuberculose pulmonaire ( 5 mois)

4. Histoire De La Maladie • Avril 2009 • Tuberculose Pulmonaire • Contage Tuberculeux • Pays d’endémie • Opacités Pulmonaires • Billatérales • IDR (-) • Baciloscopies (-) • Toux +fièvre + • Sueurs Nocturnes • Chimiothérapie Anti Tuberculeuse • 4cp RHZE (150/75/400/275)

5. Hépatite CytolytiqueASAT 25xN • ALAT 30xN • Fonction hépatique Conservée (TP 76%) • Asthénie +++ • Vomissemets TRT J 20

6. A - Continuer les Antituberculeux avec Traitement symptomatique des vomissements (pas d’insuffisance hépato cellulaire ) Quelle est Votre CAT vis-à-vis de cette hépatite ? B - Arrêter des Anti Tuberculeux C - Arrêter des Anti Tuberculeux et Réaliser un Bilan Etiologique

7. 2 RHZE / 4 RH Asymptomatique Symptomatique ALAT < 5 x NL ALAT ≥ 5 x NL ALAT >3 x NL Continuer TRT Arrêter TRT Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60

8. 2 RHZE / 4 RH Asymptomatique Symptomatique ALAT < 5 x NL ALAT ≥ 5 x NL ALAT >3 x NL Continuer TRT Arrêter TRT Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60

9. 2 RHZE / 4 RH Asymptomatique Symptomatique ALAT < 5 x NL ALAT ≥ 5 x NL ALAT >3 x NL Continuer TRT Arrêter TRT Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60

10. Bilan Etiologique: • Cuprémie, • Cuprurie, • Céruloplasmine • Sérologies Virales • (A, B, C) • VHE non disponible • en Algérie (-) (-) • Bilan d’auto immunité • (Ac anti muscles lisses , • FAN, Ac anti LKM1) • Echographie hépatique: • Pas de signes d’hépatopathie • chronique (-)

11. Evolution : • Interruption TRT • Monitoring ALAT N S6

12. Que Proposez - vous après Normalisation du taux des transaminases ? - Réintroduire le même schéma thérapeutique a pleine dose ? - Réintroduire les mêmes antituberculeux de façon progressive ? - Changer le protocole thérapeutique - Confirmer le Diagnostic de Tuberculose Pulmonaire avant La Réintroduction Des Antituberculeux ?

13. 2 RHZE / 4 RH Asymptomatique Symptomatique ALAT ≥ 5 x NL ALAT >3 x NL Arrêter TRT • ALAT N ou < 2N Hepatology 2008

14. 2 RHZE / 4 RH Asymptomatique Symptomatique ALAT ≥ 5 x NL ALAT >3 x NL Arrêter TRT • ALAT N ou < 2N • Réintroduction : • RHZE • E et ou S • R • INH • Z • Surveillance Transaminases • Reprise Clinique/ Biologique 2SHE/10HE Hepatology 2008

15. Anti Tuberculeux Dissociés , Faible Dose R : 3cp INH : 2cp 1/2 Z: 4 cp E: 2cp

16. Anti Tuberculeux Dissociés , Faible Dose j8 R : 3cp INH : 2cp 1/2 Z: 4 cp E: 2cp Sub Ictère ALAT 70xN Arrêt

17. Anti Tuberculeux Dissociés , Faible Dose j8 Tisane Nerprun alaterne Rhamnus alaternus مليلس R : 3cp INH : 2cp 1/2 Z: 4 cp E: 2cp Sub Ictère ALAT 70xN Arrêt

18. Anti Tuberculeux Dissociés , Faible Dose Encéphalopathie Hépatique j8 Tisane Nerprun alaterne Rhamnus alaternus مليلس R : 3cp INH : 2cp 1/2 Z: 4 cp E: 2cp Sub Ictère ALAT 70xN j20 Arrêt

19. A l’admission: • Hospitalisation , Mesures Réanimation , Surveillance

20. Quelle Serait l’étiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ? - Médicamenteuse : Antituberculeux ? - phytothérapie ? - Anti Tuberculeux et phytothérapie ? - Autres Causes d’hépatopathie ?

21. Quelle Serait l’étiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ? - Médicamenteuse : Antituberculeux ? - phytothérapie ? - Anti Tuberculeux et phytothérapie ? - Autres Causes d’hépatopathie ? ? • Plantes Médicinales : • hépato toxicité Croissante (Réputation d’ Innocuité ) • Imputabilité : Difficile • Algérie : hépatite aigue sévère • (Actractylisgummifera :Chardon à glu)

22. Nerprun alaterne: • * Nom Scientifique : Rhamnus alaternus • * Nom Commun : Nerprun alaterne • Famille : Rhamnacées • Habitat : Forêts * Récolte : Automne • Nerprun = Prunier Noir • * Parties Utilisées : Feuilles et Tiges • * Principes Actifs : Inconnus • Propriétés : Facilite l’expulsion de la bile • (Ictère hépatique MAGHREB )++++ Ictère Hépatique ecologiamediterranea vol.33-2007

23. Nerprun Alaterne : Plante Hépato toxique ??? Aucun cas d’hépatoToxicité En Algérie : centre anti Poison Dans le monde : Pub Med

24. Quelle Serait l’étiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ? - Médicamenteuse : Antituberculeux ? - phytothérapie ? - Anti Tuberculeux et phytothérapie ? - Autres Causes d’hépatopathie ? ?

25. Le contexte clinique ; Données de l’examen physique ; Le Bilan Etiologique … • - Hépatite Virale ( A, B) • Wilson ( Forme – • Fulminante ) • - Hépatite Auto Immune • Syndrome de Budd – • Chiari • Pathologie Néoplasique • Anoxie Hépatique Virus E C MV Virus Herpétique ?

26. Quelle Serait l’étiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ? - Médicamenteuse : Antituberculeux ? - phytothérapie ? - Anti Tuberculeux et phytothérapie ? - Autres Causes d’hépatopathie ? ?

27. Hépato Toxicité • Connue • Hépato Toxicité • Exceptionnelle • INH Pyraz • - Précoce < 2sm - Tardive Sup 2sm • Rôle hépatotoxique direct des - Toxicité Dose dépendante • Métabolites réactifs de L’INH • Favorisée / Rifampicine (Cytochrome 450) • jeun , Alcool • - Evolution favorable après arrêt - Evolution défavorable • (Fulminante) PharmactuelVol. 39 N° 1 Janvier-Février 2006

28. Hépatite sous Anti Tuberculeux Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60

30. Gastroenterol Clin Biol, 1999, 23, 906-914

31. Evolution : • - Amélioration de l’état • de conscience • Persistance de l’ictère • et de l’ascite

32. S7 : Tableau d’embolie pulmonaire Décès Prélèvement Hépatique Post Mortem

33. Quels sont les Signes histopathologiques d’une hépatite aigue Médicamenteuse ? A - perte de l’architecture lobulaire du parenchyme hépatique B - infiltrat inflammatoire riche en PNs éosinophiles C - des granulomes epitheloides et gigantocellulaires Clin Liver Dis 2004;8:95—132.

34. Pas de spécificité histologique: 3 arguments st en faveur de l’origine médicamenteuse : - Nécrose Centro lobulaire ( hépatocytes riches en enzymes participant au métabolisme des médicaments ) • Infiltrat inflammatoire riche en PNs éosinophiles • Existe des granulomes épithéloides et • gigantocellulaires ( Mécanisme immunoallergique) Clin Liver Dis 2004;8:95—132.

35. Etude Histologique du Prélèvement : Foie d’architecture Normale Lobules hépatiques faits d’hépatocytes globuleux de grande taille a cytoplasme granuleux abondant Espaces portes élargis / un infilltrat inflammatoire poly morphe essentiellement lymphocytaire sans Polynucleaires et par quelques tractus fibreux

36. On y retrouve une importante cholestasesous forme de bouchons biliaires dans les cannaux biliaire s interlobulaires sui sont le siege d’une cholangiteet de prolifération ductulaire . Il n’a pas eté observé de Necrose Aspect histopathologique d’une hépatite aigue choléstatique sub massive d’origine médicamenteuse probable

37. Conclusion (1): En dépit des progrès importants en toxicologie et de la qualité croissante des essais cliniques en matière de sécurité, la fréquence des hépatites médicamenteuses n’a pas diminué au cours des dernières années. Les médicaments peuvent reproduire pratiquement l’ensemble des maladies aiguës ou chroniques hépatiques. L’approche Diagnostique reste souvent probabiliste Intérêt d’un score d’imputation qui garantit une approche plus objective de la causalité

38. Conclusion (2): Littérature : hépatites fatales sous antituberculeux : - Intérêt de confirmer le diagnostic de tuberculose avant de mettre en route une chimiothérapie anti Bacillaire - Un Bilan Hépatique pré Thérapeutique est Recommandé ( INH , Pyrazinamide) - Sensibiliser le malade sur les signes d’une eventuelle toxicité - Bilan hépatique de surveillance ( 1er Mois +++)