OSCAR VALLINA FERNANDEZ Psicólogo clínico CSM DE TORRELAVEGA SERVICIO CÁNTABRO DE SALUD

1. PSICOTERAPIA COGNITIVA EN LAS FASES INICIALES DE LA PSICOSIS OSCAR VALLINA FERNANDEZ Psicólogo clínico CSM DE TORRELAVEGA SERVICIO CÁNTABRO DE SALUD

2. TCC: ANTECEDENTES HISTORICOS

3. EVOLUCIÓN DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS DE LA PSICOSIS Antes 50 50-70 80 90 2000 Terapias cognitivas Rehabilitación Cognitiva? Manejo de casos Terapias cognitivas Rehabilitación T. familiar HH.SS Psicoanálisis T.Apoyo T. familiar Psicoanálisis Adaptado de Davidson, Lambert & McGlashan. 1998

4. TCC EN PSICOSIS: CAUSAS DE SU DESARROLLO • Las elevada prevalencia de la sintomatología positiva residual (30-50%) • El desarrollo de los modelos de vulnerabilidad-estrés • El éxito de la TCC en otros trastornos clínicos • La capacidad de los pacientes de desarrollar sus propios repertorios de afrontamiento de la psicosis • La complementariedad de las intervenciones psicológicas y farmacológicas • El desarrollo de teorías y modelos cognitivos de psicosis Adaptado de Norman & Townsend. 1999

5. PRINCIPIOS DE LA TEORIA COGNITIVA DE LOS DELIRIOS • Los delirios son vistos como intentos de dar sentido a experiencias internas inusuales, y tales explicaciones: • Son un reflejo de las creencias preexistentes sobre el yo, el mundo y los demás • Su contenido está íntimamente ligado a las preocupaciones emocionales • La evidencia empírica no es consistente con una visión cualitativamente distinta de la psicosis y la neurosis • Las personas con psicosis tienden a actuar sobre sus síntomas de una manera comprensible • El malestar asociado a los delirios y las alucinaciones pueden estar mantenidos por procesos psicológicos comunes a los trastornos neuróticos : • Autofocalización, conductas de seguridad, creencias metacognitivas y estrategias de control de pensamiento Freeman & Garety. 2003

6. FORMACIÓN DEL DELIRIO DE PERSECUCIÓN Precipitante Experiencias anómalas / Activación fisiológica Sesgos cognitivos asociados con la psicosis: Precipitar conclusiones, abstración selectiva, personalización Emoción: Creencias respecto a uno mismo, los demás y el mundo: Fracaso, inferioridad, maldad,debilidad,rechazo Búsqueda de significado Selección de una explicación (Mediada por las creencias de enfermedad, factores sociales y la flexibilidad de las creencias) La creencia de amenaza Freeman et al. 2002

7. NIVELES COGNITIVOS DE CREENCIAS CREENCIA INSTRUMENTAL “ no confies en el psicólogo” REGLAS/ ASUNCIONES “ Si me conocen bien me pueden manipular ” “Debo apañarme solo” CREENCIA NUCLEAR “ Todos se han puesto de acuerdo para hundirme la vida“

9. PRINCIPIOS DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Se basa una formulación cognitiva del paciente y sus problemas Requiere una sólida alianza terapéutica Enfatiza la colaboración y la participación activa Está orientada hacia objetivos y centrada en problemas concretos Se centra en el presente Es educativa, promueve el autocontrol y enfatiza la prevención de recaídas Tiende a ser limitada en el tiempo Sus sesiones de trabajo son estructuradas Ayuda al paciente a evaluar sus pensamientos y conductas disfuncionales y a actuar sobre ellos Utiliza un variado repertorio de técnicaspara promover el cambio de pensamiento, animo y conducta Beck. J. 1995

10. TCC EN PSICOSIS: PRINCIPALES FORMATOS TERAPEUTICOS • Terapia cognitiva de la esquizofrenia • Perris,C. 1989.,1997 • Terapia cognitiva normalizadora • Kingdom & Turkington. 1994;2005 • Potenciación de estrategias de afrontamiento • Tarrier,N. 1995 • Terapia cognitivo-conductual para la psicosis • Fowler, Garety & Kuipers. 1995 • Terapia cognitiva para delirios, alucinaciones y paranoia • Chadwick, Birchwood & Trower. 1996 • Terapia cognitiva para la psicosis • Morrison, Renton, Dunn, Williams & Bentall. 2004 • Terapia cognitivo-conductual con delirios y alucinaciones • Nelson, H. 2005. • Terapia cognitiva basada en la persona para la psicosis perturbadora • Chadwick, P. 2007. • Terapia cognitiva de la esquizofrenia • Beck, Rector, Stolar & Grant. 2009

11. ELEMENTOS COMUNES DE LAS TERAPIAS COGNITIVA EN LA PSICOSIS • Estrategias de enganche apropiadas para la psicosis • Evaluación y formulación individual • Considerar el contenido de los delirios y de las voces dentro del contexto vital (ej. trauma, abandono) • Psicoeducación: explicaciones normalizadoras • Estilo socrático • Desafío verbal: resolver las inconsistencias de las creencias • Desafiar las evidencias de las creencias: Reacción a la contradicción hipotética • Comprobación empírica de creencias • Desafiar las creencias sobre las voces (poder y omnipotencia) • Mejorar las estrategias de afrontamiento • Mejorar el autoconcepto Birchwood. 2004

12. CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO Factores protectores y predisponentes Longitudinal Disparadores y mantenedores Transversal Problemas actuales Descriptivo Experiencias y fortalezas del paciente Teoría e investigación en CBT Empirismo colaborador Kuyken, Padesky & Dudley.2008

13. FORMULACIÓN COGNITIVA DE UN CASO Voces críticas esporádicas Experiencias referenciales Sentirse observada Quieren amargarme Que me vaya del pueblo No le importo a nadie La gente es una falsa Mi vida es una mierda Abusos infantiles Acoso suegro Pelea reciente. Juicio Me largo Me quedo callada Enrabietada Rumiando Muy nerviosa, Amenazada, Cabreada y triste

14. INDICACIONES DE USO DE LA TCC • Existe evidencia de la efectividad de estas intervenciones psicológicas en la reducción de las experiencias psicóticas y de la angustia y discapacidad que producen • Una adecuada duración de la TCC para mejorar los síntomas positivos deberá ser superior a 6 meses e incluir mas de 10 sesiones planificadas • Los principales beneficiarios son pacientes ambulatorios con delirios y alucinaciones • que no responden al tratamiento farmacológico

15. OMS-IEPA. 2005

16. Ahora estoy analizando como soy yo, mi forma de ser. ¡Antes era yo y ya estaba joder!…no pensaba en como era……¿Mi enfermedad?....yo lo llamo alteración psicológica19 años. 1er episodio psicótico

17. VIAS A LA DISFUNCION EMOCIONAL EN EL PRIMER EPISODIO DE PSICOSIS Birchwood et al. 2004

18. TERAPIA COGNITIVA EN LAS FASES INICIALES DE LA PSICOSIS SÍNTOMAS POSITIVOS Delirios Alucinaciones Insight FASE AGUDA FASE ESTABILIZACIÓN FASE ESTABLE ADAPTACIÓN A LA PSICOSIS Reorganización del yo Estigma Trauma Sensibilidad interpersonal Temor a la recaída

19. ADAPTACION PSICOLÓGICA A LA PSICOSIS VALORACIÓN COGNITIVA AFRONTAMIENTO DEL YO, SÍNTOMAS Y ENFERMEDAD NEGACIÓN INTEGRACIÓN ENCASILLAMIENTO PERDIDA HUMILLACION ATRAPAMIENTO ESTILO DE RECUPERACIÓN

20. REACCIONES PSICOLÓGICAS EN EL INICIO DE LA PSICOSIS • Es como que mi vida cada vez va a ir a peor • Creo que nunca seré independiente • Tengo el pensamiento de que no me voy a recuperar nunca • Me siento una mierda, sin capacidad para hacer nada • Pienso así porque lo que me cuesta hacer cualquier cosa • Hasta que no me cure no saldré de casa • Me da miedo que me noten mi enfermedad porque me quedo pensativo y no se que decir o que hacer • Tengo miedo de decir solo tonterías cuando hable • “¿Esto va a volver a repetirse?”. “No soportaría que mis hijos tuviesen que volver a pasar por esto” • Tengo miedo a ponerme mal otra vez y perder el control de nuevo • Me vienen de continuo recuerdos del hospital, del ingreso, de cuando creía que todos estaban en mi contra.. Lo paso muy mal

21. CARACTERISTICAS GENERALES DE LA INTERVENCIÓN COGNITIVA • Individual y basada en una formulación del caso • Flexible y centrada en las necesidades de la persona • Sensible con los niveles afectivos y de apertura • Dirigida a la adaptación y recuperación de la psicosis • Centrada en el sistema de creencias , experiencias biográficas, fenomenología y el funcionamiento interpersonal • Integrando las perspectivas compasivas y racionales de la mente para reconstruir la identidad personal • Integrada en un paquete multimodal de tratamiento

22. OBJETIVOS DE LA TERAPIA COGNITIVA EN LOS PRIMEROS EPISODIOS PSICOTICOS • Acelerar la remisión de los síntomas a través de intervenciones biológicas y psicosociales efectivas • Tratamiento del sistemade creencias de la persona: delirantes, disfuncionales, metacreencias, evaluadoras • Reducir las reacciones individuales adversas a la experiencia de la psicosis (estigma, trauma, depresión..) • Desarrollar un estilo de recuperación de la psicosis integrador que reconstruya la identidad psicológica • Ajustar la trayectoria vital y ajustar las actividades evolutivas • Monitorizar regularmentey ajustar los niveles de exigencia, rendimiento y malestar • Prevenirel abandono temprano del tratamiento y la recaida

23. TERAPIA COGNITIVA EN FASES INICIALES DE LA PSICOSIS FASE AGUDA FASE ESTABILIZACION FASE RECUPERACION

24. TRATAMIENTO SISTEMATICO DE LA PSICOSIS PERSISTENTE (STOPP) Herrman-Doig y cols. 2003

25. FASES EN LA TERAPIA DE ADAPTACIÓN A LA PSICOSIS Henry y cols. 2004

28. TERAPIA DE ORIENTACIÓN COGNITIVA PARA LA PSICOSIS TEMPRANA (COPE) Evaluación y establecimiento de la relación terapeutica colaboradora Reestablecimiento de la esperanza Psicoeducación Trabajo cognitivo de sesgos y creencias Práctica conductual, tareas graduadas Terapia cognitiva estándar de comorbilidades Henry y cols. 2004

29. TERAPIA COGNITIVA INTERPERSONAL PARA LA RECUPERACIÓN Y PREVENCIÓN DE RECAIDAS Enganche y formulación Reorganización del yo: Humillación, perdida y atrapamiento Desconfianza interpersonal Reacciones traumáticas a la psicosis Estrategias interpersonales Esquemas y creencias centrales Miedo a la recaída Gumley & Schwannauer. 2008

30. TRATAMIENTO SISTEMÁTICO DE SÍNTOMAS PERSISTENTES Desarrollo de una relación colaboradora de trabajo Exploración y afrontamiento de la psicosis Fortalecimiento de la capacidad de relación con los demás Cierre y progreso Herman-Doig y cols. 2003

31. TERAPIA COGNITIVA PARA LA PSICOSIS AGUDA Lewis y cols. 2002

32. PROCESOS Y ESTRATEGIAS PARA LA TCC DE LA PSICOSIS Morrison et al., 2004

33. ESTILOS DE RECUPERACIÓN Y FASE INICIAL DE LA PSICOSIS McGlashan et al., 1977; 1987