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Hepatitis Crónica y Hepatitis crónica por VHB

Hepatitis Crónica y Hepatitis crónica por VHB. Facultad de Medicina Córdoba, 2010. Hepatitis Crónica . Hepatitis Crónica Concepto. Elevación ALT> 6 meses Lesiones histológicas en biopsia hepática. Hepatitis Crónica Etiología. Virus B Virus C Virus D Autoinmune Fármacos Wilson.

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Hepatitis Crónica y Hepatitis crónica por VHB

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Presentation Transcript

  1. Hepatitis CrónicayHepatitis crónica por VHB Facultad de Medicina Córdoba, 2010

  2. Hepatitis Crónica

  3. Hepatitis CrónicaConcepto • Elevación ALT> 6 meses • Lesiones histológicas en biopsia hepática

  4. Hepatitis CrónicaEtiología • Virus B • Virus C • Virus D • Autoinmune • Fármacos • Wilson

  5. Hepatitis VHBHígado Normal

  6. Hepatitis VHBHepatitis Crónica Activa

  7. Hepatitis VHBHepatitis Crónica Activa

  8. Hepatitis CrónicaLesiones histológicas Indice de actividad histológica de SCHEUER (P, L, F) • P: Infiltrado portal-periportal • L: Infiltrado lobulillar • F: Fibrosis

  9. Hepatitis Crónica por VHB

  10. Ciclo replicativo del VHB Ganem D; Prince AM. NEJM 2004; 359:11

  11. Hepatitis VHBVías de Transmisión Vertical (Madre-Hijos) Horizontal Parenteral Sexual Nosocomial - Yatrogénica

  12. Infección Aguda VHB resueltaEvolución serológica Síntomas HBsAg Anti-HBs HBeAg anti-HBe Total anti-HBc Título anti-HBs HBsAg IgM anti-HBc 0 4 8 12 16 24 28 32 52 100 20 36 Semanas tras la exposición From http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/slideset/index.htm. Accessed 10/11/05

  13. Cronificación VHB.EvoluciónSerológica HBsAg Aguda (6 meses) Crónica (Años) HBeAg anti-HBe HBsAg Total anti-HBc Títulor IgM anti-HBc Años 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Semanas tras la exposición From http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/slideset/index.htm. Accessed 10/11/05

  14. Hepatitis Crónica VHB HBsAg 800 HBeAg 700 600 500 ALT y DNA-VHB (millón de copias/ml) 400 ALT 300 DNA VHB 200 100 Normal 0 0 1 2 3 4 5 6 12 24 36 48 60 Meses tras la exposición Hoofnagle J H, 2002.

  15. SeroconversiónHBeAg y MutanteHBeAg (-) HBsAg HBeAg Anti-HBe 450 400 350 ALT 300 250 ALT y DNA-VHB (IU/L y millón copias/ml) 200 150 HBV DNA 100 Nivel ALT normal 50 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Meses Hoofnagle J H, 2002.

  16. HEPATITIS B CRONICA • Se identifica por la persistencia del HBsAg en el suero. • Gran difusión mundial • Portadores: > 300 millones • Hepatitis B crónica: 5%. • Cirrosis hepática: 25%-30% ( CHC: 5-10%) • España: 3ª causa de Enfermedad hepática crónica • Factores de Riesgo • Edad adquisición • Inmunosupresión • Coinfección • Tóxicos (alcohol)

  17. Hepatitis Crónica VHBEvolución de la infección Hepatitis aguda Infección persistente 5 % Hepatitis fulminante Portador inactivo 95 % Hepatitis Crónica H. Persistente H. Lobular H. Activa Muerte Curación Cirrosis

  18. Liver Cancer (HCC) 5%–10%1 6% in 5 yr[2] Liver Transplantation Death Chronic Infection 30%[1] Cirrhosis 23% in 5 yr2 Acute flare Liver Failure HBV Disease Progression Chronic HBV is the 6th leading indication for liver transplantation in the United States:[3]~5% • Torresi J, et al. Gastroenterology. 2000;118:S83. • Fattovich G, et al. Hepatology. 1995;21:77. • 3. Perrillo RP, et al. Hepatology. 2001;33:424.

  19. Recuperación Hepatitis Aguda Hepatitis Subclínica Hepatitis Fulminante 5-20% INFECCIÓN AGUDA < 1% 0.1-2.7% MUERTE Infección Crónica Evolución de la Hepatitis Aguda por VHB Juszczyk J. Vaccine. 2000;18(suppl 1):S23-S25.

  20. Hepatitis Crónica VHBDiagnóstico • CRÓNICA: HBsAg positivo > 6 meses • INFLAMACIÓN: Enzimas hepáticas • COINFECCIÓN: VHD, VHC, VIH • FUNCIÓN HEPÁTICA: Child-Pugh, MELD • LESIÓN: Biopsia hepática • REPLICACIÓN VIRAL: DNA-VHB

  21. Hepatitis Crónica VHBFases evolutivas • Hepatitis aguda • Hepatitis crónica • Fase de Inmunotolerancia • Fase de Inmunorreactividad • Fase Inactiva • Hepatitis Crónica HBeAg (+) • Hepatitis Crónica HBeAg (-) • Infección oculta por VHB

  22. Hepatitis VHBFases de la infección Lee W. NEJM 1997

  23. HEPATITIS CRONICA BFases historia natural

  24. Hepatitis Crónica VHBFases de la infección 463 pts con infección crónica VHB. Portador inactivo: HBsAg (+). TSM normales Buti M. Gastroenterol Hepatol 2002

  25. Evolución VHBFactores de riesgo Fung SK & Lok ASF. J. Hepatol 2005; 42

  26. Hepatitis Crónica BTratamiento • Interferón alfa (Clásico y Pegilados) • Antivirales orales • Nucleósidos: Lamivudina, Telbivudina, Entecavir, Emtricitabina • Nucleótidos: Adefovir y Tenofovir

  27. Antivirales Orales Ciclo replicativo del VHB Ganem D; Prince AM. NEJM 2004; 359:11

  28. Fases de la infección crónica VHB: Candidatos al tratamiento Yim HJ, et al.Hepatology. 2006;43:S173-S181.

  29. HBeAg-Negativos DNA-VHB indetectable al año en pacientes HBeAg-Positivos y HBeAg-Negativos HBeAg-Positivos Ensayos con diferentes pruebas de DNA ; no son comparaciones dos a dos entre los fármacos EASL guidelines. Journal of Hepatology 2009;50: 227–242.

  30. Incidencia acumulada de resistencias al VHB Entecavir Lamivudina 100 100 HBeAg(+) patients 80 80 HBeAg(+) and (-) patients 67 57 60 60 Cumulative probability of resistance (%) Incidence ofresistance (%) 40 40 40 17 20 20 0.2% 0.5% 1.2% 1.2% 1.2% ND 0 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Year of treatment Year of treatment 100 100 Adefovir Telbivudina 80 80 HBeAg(-) patients HBeAg(+) HBeAg(-) 60 60 Cumulative probability of resistance (%) Cumulative incidence of resistance (%) 40 40 29 22 18 20 20 11 9 4 3 3 0 ND ND ND 0 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1. Colonno RJ, et al. 2006. 57th AASLD Meeting, October 27-31, 2006, Boston, USA. Oral presentation. Hepatology. 2006;44(4, suppl 1):229A-30 (Abstract 110).2. Zefix® (lamivudine) Summary of Product Characteristics (August 2006). 3. Chang TT, et al. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19:1276-1282 4. Hepsera® Summary of Product Characteristics EMEA Specific Product Characteristics (August 2006) 5. Standrigg DN, et al. J Hepatol. 2006;44(suppl 2):S191 (Poster 514). 6. Lai CL, et al. Hepatology. 2006;44(4 suppl 1):222A (Oral 91). Year of treatment Year of treatment

  31. Hepatitis Crónica VHB. TratamientoFactores a considerar (I) • Transaminasas (ALT, AST) • DNA – VHB (carga viral) • Daño histológico (biopsia hígado) • Evolución temporal • Otros factores: Trasplante Coinfección Profesión Diálisis Hábitat Inmunosupresión

  32. Hepatitis Crónica VHB. TratamientoFactores a considerar (II) • Situación clínica del paciente • Aparición de resistencias al fármaco • Adherencia al tratamiento • Precio del fármaco • Duración del tratamiento • Objetivos: Antivirales / Bioquímicos? Histológicos? Evolutivos?

  33. Hepatitis Crónica VHBObjetivos del Tratamiento • Normalizar las enzimas hepáticas • Lograr la seroconversión HBeAg as Anti-HBe • Disminución de la inflamación • Estabilización / Regreso de la fibrosis • Disminuir el riesgo de descompensación hepática • Disminuir la incidencia de Ca. Hepatocelular • Reducir la mortalidad por enfermedad hepática • Negativizar el HBsAg • Casi todo se logra anulando la replicación viral • El tratamiento no elimina habitualmente la infección

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