Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban

1. Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban Szabó Zsófia, Miklós Kata MH-EK, KLDO, Klinikai Immunológiai Részleg Mediconsult továbbképző tanfolyam, 2013. 11. 28.

2. Védőoltás hatásosságának mérése • Klasszikus klinikai kipróbálás sok esetben akadályokba ütközik: • Nem a manifesztálódott betegséget kezeljük, hanem megelőzünk • hatás vizsgálata „élesben” = megfertőzés nem etikus • Kivitelezhető lehetőség: populáció szintjén epidemiológiai vizsgálat

3. Védőoltás hatásosságának mérése • A protektív immunitás meghatározására nincs specifikus quideline – védőoltástól függ • Definíció problémája: „effecacy” vs „effectiveness” (Dev Biol Stand. 1998;95:195-201) • Mindkettő populációs szinten vizsgál: VE = 1- RR (VE: vaccine efficacy, RR: relatív rizikó az oltott csoportban Am J Epedemilogy, 1997;146/10) Jelentése: az oltottak körében a betegség incidenciájának csökkenése az oltatlan emberek közötti incidenciához viszonyítva

4. Egyén szintjén hogyan mérhető a védőoltás hatásossága? • A protektív immunitás meghatározására nincs quideline – védőoltástól függ • „oltási titer”: védettség mértéke • Egyáltalán, miért is fontos mérni?

5. Miért érdemes mérni? • Jelenlegi hazai álláspont: • Csontvelő transzplantációt követően az immunrendszer rekonstitúciójának ellenőrzése • Primer immunhiányos betegek: • immunstátus ellenőrzése • védettség megállapítása

6. Miért érdemes mérni? Jelenleg nincs (mindig) az indikációk között: • Egészséges egyén újraoltása előtt, a védettség megállapítása érdekében • Megvalósul(t) pl Hepatitis B védőoltásnál • Nem valósul meg pl FSME védőoltásnál

7. Ok? • Talán mert nincs a köztudatban, hogy a védőoltásnak rizikója is lehet • A szakma „hárítása” a témával kapcsolatban Ok? • Pániktól való félelem: • Oltási fegyelem lazulása • Nyájimmunitás elvesztése • Vizsgálat költéges • ?

8. Az állatgyó- gyászatban elterjedtebb...

9. Vissza … • Egyén szintjén hogyan mérhető a védőoltás hatásossága? • A protektív immunitás meghatározására nincs specifikus quideline – védőoltástól függ

10. Adaptív immunválasz extracelluláris mikróbák ellen (A.K. Abbas et al. Cellular and Molecular Immunology)

11. Innate és adaptív immunválasz vírusok ellen (A.K. Abbas et al. Cellular and Molecular Immunology)

12. Schematicrepresentation of cell-mediated and hunoral immune response against pathogens (Vaccine, 30 (2012) 4907-4920)

13. Védőoltás hatásosságának mérése az egyén szintjén • Problémás: • Mit mérjünk? • Nehéz megválaszolni, mert: • Az immunrendszer redundáns • Sejtes és humorális elemek szerepe • Inkább az adaptív immunválasznak van jelentősége, de a veleszületett immunrendszer elemei is közrejátszanak • Jellemzők keresése: • „correlates” for protection/vaccine induced immunity: ok-okozati összefüggés is • „surrogates” …: nincs ok- okozati összefüggés

14. Lehetőségek a gyakorlatban (Vaccine, 30 (2012) 4907-4920)

15. További problémák a mérendő jellemző kiválasztásában: • Az expozíció nagysága és időtartama is fontos : általában az antitesteknek megelőző funkciójuk , celluláris elemek kontrollálják a fertőzést, ha már replikáció beindult • A jellemző paraméter egyéntől is függhet: kor, nem, MHC • Fontos definiálni, hogy a védelmet MI ellen értjük: • Szisztémás megbetegedés • Mucosalis infekció • Betegség • Súlyos betegség (Clin Vaccine Immunol 2010, Plotkin S et al.)

16. Mérési lehetőségek a laboratóriumban I. Jellemzők („correlates”) az antitest mediált immunitásban: - specifikus IgG - ADCC - Ig alosztályok, mucosalis IgG, IgA - memória B sejtek II. Jellemzők a celluláris immunitásban: -Helper CD4+ T sejtek és asszociált citokinek - Citotoxikus CD8+ T sejtek - Centrális memória/effektor memória T sejtek - Polifunkcionális T sejtek - Innate effektorok

17. - Specifikus antitest titer (IgG): majdnem az összes forgalomban lévő védőoltás jelentős antitest választ vált ki, ami arányos a védelem szintjével(Vaccine, 30 (2012) 4907-4920.)

18. specifikus antitest (IgG) meghatározás módszerei • ELISA(enzyme –linked immunosorbent assay) • haemagglutináció • neutralizációs assay www.bio-rad.com www.biomedcentral.com

19. -ADCC(antibody dependent cell-mediated cytotoxicity) • radiokatív nyomjelzés • biolumineszcencia alapú GADPH enzim release

20. - Mucosalis IgG és IgA quantitatív értéke korrelál a védettséggel - Memória B sejtek: fontos szerep a védelemben, ha az antitest szint alacsony, vagy, ha a fertőző pathogén mennyisége túl sok a jelenlevő antitest mennyiséghez képest (pl.:hepatitis B antitest gyakran negatívvá válik néhány évvel a vakcináció után, de ennek ellenére a védettség fennáll, booster oltásra nincs szükség (Clin Vaccine Immunol 2010, Plotkin S et al.) - Mérési módszerek: - Elispot - flow cytometria

21. Mit fogadunk el védettségnek? (Vaccine, 30 (2012) 4907-4920.)

22. Specifikus antitest szint mérés– ELISA módszerrel • A legtöbb forgalomban lévő védőoltás esetében alkalmas lehet a védettség jellemzésére (Vaccine, 30 (2012) 4907-4920.) • ELISA módszerrel technikailag könnyen kivitelezhető meghatározás • a forgalomban lévő tesztek között nagy különbségek lehetnek: • Pontosságban • Méréshatárban • Árban

23. Technikai és interpretációs nehézségek • Pontosság: • statisztikailag releváns összehasonlító vizsgálatot végezni költséges = lehetetlen • irodalmi adat bizonyos esetekben létezik: tetanus toxoid IgG (az egyik gyártó szponzorálta, de korrektnek tűnik) • Körkontroll vizsgálatokban való részvétel fontos • Az alsó méréshatár problémás lehet

24. •Standardok mérési pontjai Illesztett standard görbe • Méréshatár és pontosság: • A legfontosabb tartomány: 0,01-0,1 a standard görbe első pontjához, vagy az alá esik - pontatlan • Matematikai módszerekkel lehet javítani a görbe illesztésén, de érdemes az adott mérési szórás mellett?

25. Méréshatár és pontosság: • Összehasonlító vizsgálat 5 kereskedelmi forgalomban kapható teszttel(Clin Vaccine Immunol 2009, 16(12):1837-1839)

26. IU/ml > 0,01 : minimális védettség WHO guideline (2007): > 0,1 : alapos védettség Simonsen et al (J Biol Stand, > 0,15 1986) Plotkin S (2008) hivatkozva > 0,1 McComb et al (1964): Plotkin S (Pediatr Inf Dis > 0,01 : rövidtávú védettség 2001): > 0,1 : hosszútávú védettség Virotech teszt (2012) > 0,1 : immunvédelem / biztos immunvédelem hivatkozva 4 közleményre : > 0,6 : kielégítő oltási védelem Interpretálási nehézségek Referencia/ védettség értékek: ellentmondásosak: Pl. Tetanus toxoid IgG:

27. Virotech teszt a fentieken kívül Scröder és mtsai (1992) alapján oltási javaslat:

28. A vitatott tartomány mérésére: 0,01-0,1 csak 2 teszt gyártója vállalkozik, abból csak az egyik pontossága megfelelő Egy rutin laboratóriumi vizsgálatot akkor érdemes kérnie a klinikusnak és elvégezni a labornak, ha Választ ad a kérdésre Klinikusi kérdés: - Oltsam? ha igen, akkor - Hogyan (alapimmunizálás/emlékeztető oltás? A labor erre nem ad igen/nem választ, de segítenie kell a döntésben

29. Ugyan a tanulmányt a no1 teszt gyártója szponzorálta, de a körkontroll eredmények sugallatára áttérünk annak használatára Árak: Régi: 57. 750 Ft – betegenként:720/900 Ft, Új: 233. 300Ft – betegenként: 2916/3645 Ft OEP pont: 1645

30. Motivációk–védőoltástiter meghatározások jelentősége egyre nő • Mellékhatások elkerülésének egyik módja, ha a felesleges oltást elkerüljük (ASIA szindróma 2010. Yehuda Shoenfeld) • oltási rend bizonyos esetekben túlzó lehet • Hepatitis B példája 2008. Vaccine 26(49):6183-6188: A serdülők 40%-a immun védelemnek megfelelő szintű választ produkál már 1 vagy 2 dózis védőoltás után. Felvetik a kérdést, hogy mindenkinek kell-e a 3 dózis. 2000. The Lancet 355;9203, 561-565: ha volt válasz az első immunizálásra, akkor nincs szükség emlékeztető oltásokra, országonként eltérő oltási rend: 10, ill 100 mIU/ml tekintenek védelem szempontjából határnak

31. Immunhiányos állapotok diagnosztikájában, differenciál diagnosztikájában segíthet CVID-es betegek, akiknél nem volt post-vaccinációs protektív titer a meningococcus polysaccharid védőoltás után, nagyobb arányban mutattak autoimmun betegség és egyéb tüneteket – alcsoport felállítása (Clin Vaccine Immunol 2008. N Rezaei et al.) • Csontvelő transzplantációt követő revaccináció ellenőrzése Csontvelő transzpl. után a polysaccharid-antitest válasz csak SCID-es betegekben találták csökkentnek, többi primer immundeficiencia esetén nem (konjugált vakcina antitest választ vizsgálni kell) (Bone Marrow Transplantation (2003) 32, 225-229)

32. Kutatásban segítséget nyújthat: • Új védőoltások fejlesztéseben • Eltérő válaszkészség genetikai hátterének feltérképezésében (személyre szabott orvoslás lenne a cél) (Összefüggést mutattak ki a kanyaró védőoltásra adott válasz és a genetikai variációk között: SNP-k a HLA-1-, HLA-2-, citokin-, sejtfelszíni receptor-, és Toll-like receptor gének között) (Vaccine 2008. 18;26(49):6183-6188)

33. Köszönetnyilvánítás LehoczkiBarnabásné

34. Köszönöm a figyelmet!