PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA

1. PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA Dra. Mª Jesús Soto Olmedo

2. Historia • Descrita por 1ª vez en 1964 por Steele, Richardson y Olszewski como una “enfermedad cerebral progresiva” • Caracterizado por oftalmoplejia supranuclear, parálisis pseudo bulbar, disartria, rigidez distonica de la nuca y tronco superior, demencia leve. • La hipotesis establecida en ese entonces fue, degeneracion neuronal primaria, que afectaria principalmente al tronco encefalo o una degeneracion de posible origen virico. • Steele describio, respecto a la neuropatologia, ovillos neurofibrilares(cuerpos de hirano), degeneracion granulovacuolar, perdida neuronal en los GB, tronco encefalo y cerebelo.

3. Manifestaciones neurológicas • Es un cuadro degenerativo del SNC • Presentación esporádica • Comienza después de los cuarenta años • Los síntomas mas característicos considerados cardinales son: • Parálisis supranuclear de la mirada • Parálisis pseudobulbar • Disartria • Distonia axial • Demencia

4. ( el temblor de reposo, corea, distonia facial y de extremidades, ataxia cerebelosa, dispraxias, afasia, ecolalia, palilalia, mioclonus, trastornos conductuales y del sueño son síntomas y signos mas inespecíficos y pueden o no estar presentes).

5. El síndrome clínico es claramente uniforme en estados avanzados, pero existe dificultad en el diagnostico diferencial en fases iniciales. • La oftalmoplejía que parece ser el signo mas caracteristico aparece mas tarde que otros sintomas

6. MANIFESTACIONES TÍPICAS Y ATÍPICAS DE PSP

7. SIGNOS Y SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS DE LA PSP

8. Alteraciones oculares • El trastorno de la mirada se caracteriza por un enlentecimiento o imposibilidad en los movimientos oculares hacia abajo • En el adulto mayor existe trastorno de la mirada conjugada hacia arriba y de la convergencia que no tienen significado patológico • El trastorno de la mirada conjugada de la PSP esta presente en los movimientos voluntarios y de seguimiento, sin embargo esta limitación es menor en los movimientos oculares reflejos

9. La alteración de la mirada afecta en gradualmente a los movimientos verticales y horizontales y la OS completa puede presentarse en mas de la mitad de los pacientes • En las primeras etapas de la enfermedad lo que se compromete es la velocidad de los movimientos sacadicos de los ojos , en muchos casos se presenta una hipometria • Se puede presentar la incapacidad de mov oculares sacadicos a traves de una linea recta en la linea media (S Round the house) • Según STEEL la OFTP se deberia a la destruccion de la via supranuclear superior que se dirige al Mesencefalo superior atravez del III y IV par craneal y afectaria a los movimientos verticales. En este sentido se correlacionan las lesiones en los coliculos superiores y en la region pretectal.

10. Según SteeL la Oftalmoplejia se deberia a la destrucción de la vía supranuclear superior que se dirige al Mesencéfalo superior a través del III y IV par craneal y afectaría a los movimientos verticales. En este sentido se correlacionan las lesiones en los coliculos superiores y en la región pretectal • Se puede asociar a blefaro espasmo, que se comporta como apraxia palpebral, dificultad para abrir voluntariamente los ojos por la inhibición supranuclear del músculo elevador del parpado

11. Golbe estableció algunos criterios para la descripción de la oftalmoplejia: • Presencia de mirada voluntaria descendente de menos de 15 grados y reflejos oculocefalicos preservados • Presencia de los siguientes signos: • Vacilación en la mirada voluntaria • Alteración del nistagmus optocinetico con estímulos que se mueven hacia abajo • Escasa supresión del reflejo vertical vestíbulo ocular

12. Parkinsonismo • Según Tolosa se produce un Sindrome acinetico rigido sin oftalmoplejia que marca el inicio y progresion de la enfermedad • El diagnostico diferencial ser hará con datos clinicos y la pobre respuesta a Levodopa, pero el diagnostico final no sera posible hasta la aparición de oftalmoplejia u otros signos de PSP como hiperextension del cuello

13. En la PSP son frecuentes: la bradicinecia, el aumento del tono muscular, tendencia alas caidas y dificultad en la marcha, sintomatologia que puede confundirse con EP • Pero el inicio y el desarrollo de la enfermedad difieren con PSP, asi como también estos signos que no se observan en PSP: Postura de cuello y flexion del cuerpo Marcha a pequeños pasos • En la PSP la base de sustentación es amplia

14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE PSP Y EP

15. Distonia axial • Se presenta como un aumento del tono muscular axial con una extensión del cuelo, adoptando una posición de retrocolis • En algunos casos aparece una hiperlordosis en la postura erecta que da una apariencia de majestuosidad al paciente • Junto a la perdida de reflejos posturales determina caídas frecuentes

16. Sindrome Pseudobulbar • Presente en diferentes grados en todos lo pacientes • Puede ser uno de los síntomas de inicio de la enfermedad • Se presenta disartria que evoluciona a anartria • Trastornos de la deglución que llegan a requerir uso de SNY o gastrostomia • También se presentan otros síntomas y signos de liberación piramidal como la risa y llanto espasmódico, reflejo de babinski, exaltación de reflejos osteotendineos

17. Alteraciones del sueño • En el tronco encefalo , uno de los nucleos mas afectados es el tegmental pedunculopontino (NTPP).en pacientes con PSP este nucleo se pierde en un 60 a 80% • Este nucleo, compuesto por celulas colinergicas es importante en la produccion del sueño REM(mov oculares rapidos, atonia muscular, act EEG) • Diversos estudios indican una ausencia o reduccion del sueño REM en la PSP

18. Los trastornos conductuales y neuropsiquiatricos mas frecuentes son el Sindrome frontal. • Presion forzada, perseveracion de conductas, enlentecimiento del pensamiento, disminucion de atencion, disminucion de la afluencia verbal • En muchos casos se constituye un cuadro de demencia que se ha denominado de tipo Fronto -Limbico

20. Evolucion • La PSP se presenta habitualmente en la septima decada de la vida • Cuadro rápidamente progresivo con trastornos del equilibro, inestabilidad de la marcha y caídas frecuentes lo que suele ser el primer síntoma • Durante el primer año se asocia a disartria y a un S acinetico rigido que no responde a tto con LDOPA • Pueden aparecer trastornos conductuales, pero es infrecuente que estos sea los primeros síntomas • Los trastornos de la mirada pueden aparecer en el primer año, pero en muchos de ellos aparecen en etpas mas tardias

21. Criterios clínicos para el diagnostico de PSP • Criterios de inclusión • Criterios mayores • Enfermedad progresiva • Inicio después de los 40 años • Trastorno de la mirada vertical de tipo supranuclear • Trastorno de la estabilidad postural • No hay evidencias de otras enfermedades

22. Criterios clínicos para el diagnostico de PSP • Criterios que apoyan • Síndrome acinetico rígido simétrico con rigidez mayor proximal que distal • Postura de cuello anormal (retrocolis) • Pobre o ausente respuesta del parkinsonismo a la LDOPA • Disfagia y disartria de inicio precoz • Trastorno cognitivo de tipo frontal con inicio precoz

23. Criterios de exclusión • Reciente historia de encefalitis • Mano alienígena o trastornos sensoriales de origen cortical DCB • Atrofia focal frontal o TP • Cuadro en que predominan las alucinaciones y delirio no relacionado con la terapia dopaminergica (E cuerpos de Lewy) • Demencia de tipo cortical, en que predomina precozmente los síntomas cerebelosos o disautonomicos AMS • Cuadro predominantemente A-R muy asimétrico EP • Evidencia en TAC o RM de cerebro con lesiones estructurales importantes

24. La sobrevida media desde el enicio de la enfermedades de aprox 5 a 7 años, aquellos pacientes que presentan caidas frecuentes durante el primer año, tienen una sobrevida mas corta • La causa de muerte mas frecuente son las neumonias

25. Epidemiologia • Prevalencia1.4 por 100.000 hts • La PSP es el 5 % de todos los parkinsonismos (criterios clinicos) • Representa un 18% al considerar criterios histopatologicos • La aplicación de criterios clínicos estrictos por neurólogos expertos tiene una sensibilidad de entre un 40 a 60% y una especificidad de un 85 a 100%

26. Etiologia • La causa ultima de PSP es aun desconocida • Aproximadamente en un tercio de los casos se ha constatado existencia de una enfermedad cerebrovascular • Otra hipotesis apunta a una etiologia virica, ya que la la HP de la PSP se parece al Parkinsonismo postencefalico • Investigaciones mas frecuentes se refieren a la hipotesis de infeccion por Espiroqueta borrelia Burgdorferi en la sustancia negra y talamo • Actualmente se considera como esporadica • En otras investigaciones describe una familia con PSP autosomica dominante

27. Etiologia • Otra investigación genética apunta a alteraciones en la expresión del gen alfa-synucleina o en formas aberrantes de la proteína TAU presentes en los ovillos neurofibrilares de pacientes con PSP. • En este estudio sugiere una asociación entre el genotipo TA1, a1, y el alelo Ta1 con el gen de la PSP pero no se ha podido establecer la relación causal

28. Neuropatología • En estudio microscópico se aprecia atrofia cerebral y dilatación secundaria de los ventrículos • En el estudio microscópico se puede distinguir pérdida neuronal, gliosis y numerosas ovillos con neurofilamentos en el globo pálido, núcleo subtalámico, sustancia negra, colículo sup,área pretectal, sust. Gris periacueductal y núcleos del puente

29. ESTUDIO NEURORADIOLOGICO • En el TAC o RNM cerebral de los pacientes con PSP se encuentra una atrofia generalizada, mas marcada en el tronco cerebral • En las imágenes de RNM en las secuencias de T2 se puede ver una hipo intensidad del Putamen • La determinación de los diámetros del tronco cerebral del tronco cerebral a nivel cuadrigeminal entre el coliculo superior y la fosa interpeduncular muestra diámetros menores de los 15mm (18mm)

30. TERAPIA • El tratamiento farmacológico suele ser decepcionante, probablemente por que existe un compromiso sistémico • El cuadro acinetico rígido puede ser tratado con levodopa u otro dopaminergico • Se debe considerar que no hay respuesta si al administrar al menos 750mg LD mas75 de carbidopa al dia por mas de dos meses no hay mejoria • El uso de amantadina se ha propuesto como de moderada utilidad

31. La oftalmoparesia no responde a fcos • Los síntomas Pseudobulbares pueden beneficiarse con antidepresivos triciclicos o IRS • La terapia física, fonoterapia y otras formas de terapias de apoyo deben ser consideradas especialmente en etapas iniciales de la enfermedad