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第十四章 烧伤 冷伤 咬螫伤

第十四章 烧伤 冷伤 咬螫伤. 赣医附院烧伤科 赖晓文. 第一节 热力烧伤. 由热力所引起的组织损伤统称为烧伤. 一 伤情判断:最基本的要求 面积与深度. (一)烧伤面积的估算 (二)烧伤深度的识别 兼顾呼吸道损伤. (一)烧伤面积的估算. 九分法: “ 三三三,五六七,躯干前后二十七,两个臀部一个五,七加十三二十一。 ” 儿童头部面积大,下肢面积小,计算时随年龄而变。头面颈面积 = ( 9+12- 年龄) % ,双下肢面积 = ( 46-12+ 年龄) % 手掌法:五指并拢的手掌为 1%TBSA 。

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第十四章 烧伤 冷伤 咬螫伤

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  1. 第十四章 烧伤 冷伤 咬螫伤 赣医附院烧伤科 赖晓文

  2. 第一节热力烧伤 • 由热力所引起的组织损伤统称为烧伤

  3. 一 伤情判断:最基本的要求 面积与深度 (一)烧伤面积的估算 (二)烧伤深度的识别 兼顾呼吸道损伤

  4. (一)烧伤面积的估算 • 九分法:“三三三,五六七,躯干前后二十七,两个臀部一个五,七加十三二十一。” • 儿童头部面积大,下肢面积小,计算时随年龄而变。头面颈面积=(9+12-年龄)%,双下肢面积=(46-12+年龄)% • 手掌法:五指并拢的手掌为1%TBSA。 • 勿盲从公式,须从患者体型变化而定,如向心性肥胖患者,计算面积时有变化。

  5. 皮肤结构 皮肤分表皮(分五层,基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层)真皮层(分二层:乳头层、网织层),基底层膜上有黑色素细胞,基底层不断分化,新生细胞向浅层推移,分化为其余各层。 皮肤附属器:毛发、皮脂腺、汗腺、指(趾)甲

  6. 皮肤的生理功能 • 1 保护和防御功能 • 2 体温调节功能 • 3 呼吸功能 • 4 解毒和排泄功能 • 5 感觉功能

  7. (二)烧伤深度的识别 采用三度四分法,典型的临床表现归纳为Ⅰ度红,Ⅱ度泡,Ⅲ度皮肤全坏掉。

  8. 深度 损伤深度 外观及体征 感觉 拔毛试验 温度 转归 一度 伤及表皮层,生发层健在 红斑,无水泡,轻度肿胀 痛觉明显 痛 增高 3-7天痊愈,脱屑,无瘢痕 浅二度 伤及真皮乳头层。部分生发层健在 水泡,基底红润,渗出多,水肿重 剧痛 痛 增高 1-2周痊愈,色素沉着,数月不退,不留瘢痕 深二度 伤及真皮层 水泡,基底粉白,创面微潮,水肿较重,时有小出血点,干燥后见毛细血管网 微痛 微痛 略低 3-4周愈合,瘢痕较重。 三度 伤及皮肤全层,甚至脂肪,肌肉,骨骼 创面苍白,焦黄炭化,干燥,硬如皮革,表面肿胀不明显,见粗大血管网。 痛觉丧失 不痛,易拔除 发凉 周围上皮向中心生长或植皮愈合 烧伤深度鉴别

  9. (三)烧伤严重性分度 按照1970年全国烧伤会议提出的标准分四类 〈1〉轻度烧伤:总面积在9%以下的二度烧伤。 〈2〉中度烧伤:总面积在10%~29%或三度烧伤10%以下。

  10. 〈3〉重度烧伤:总面积在30%~49%或三度烧伤10%~19%,或烧伤面积未达上述标准,但有下列情况之一者 a 伴有休克。b伴有复合伤或合并伤(严重创伤,冲击伤,放射伤,化学中毒等)。c中,重度吸入性损伤。 〈4〉特重度烧伤:总面积超过50%或三度烧伤超过 20%或有严重并发症。

  11. 小儿烧伤严重性分度 • 轻度烧伤:总面积在5%以下的Ⅱ度烧伤。 • 中度烧伤:总面积在5-15%的Ⅱ度烧伤或5%以下的Ⅲ度烧伤。 • 重度烧伤:总面积在15-25%或Ⅲ度在5-10%的烧伤。 • 特重度烧伤:总面积在25%以上或 Ⅲ度烧伤在10%以上者。

  12. (四)吸入性损伤 • 正常成人的肺有3亿个肺泡,总扩散面积约70m2,安静状态下呼吸膜扩散面积约40m2。成人体表面积1.5~2.2m2,吸入性损伤主要伤及肺内皮细胞及肺泡上皮细胞,导致通透性增加,补液比实际估算多75-110%。 • 除热力烧伤外有烟雾内化学物质的局部腐蚀和全身中毒作用。 • 诊断:a燃烧现场相对密闭。b呼吸道刺激征,咳炭沫痰,呼吸困难,肺部有哮鸣音。c面颈、口鼻周常有深度烧伤,鼻毛烧毁,声音嘶哑。d吞咽障碍,吞咽异物感。

  13. 二 烧伤病理生理和临床分期 (一)急性体液渗出期(休克期) (二)感染期 (三)修复期

  14. (一)急性体液渗出期(休克期) • 血容量减少原因:a 最根本原因,毛细血管通透性改变,毛细血管静水压增加两倍,促使血浆样液体渗出增加,导致血容量锐减。b血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗。c钠离子与水分的同步丢失。d创面蒸发量增加。 • 伤后0.5-2小时渗出最剧,故北京304医院提出3-4小时内补全天液量的1/3,伤后8小时输入总量的60%-65%可能更符合实际需要。 • 强调迅速恢复血容量是防治根本。

  15. (二)感染期 • 伤后低蛋白血症,氧自由基增多,某些因子释出,使免疫力降低,加以中性细胞趋化,吞噬和杀灭能力削弱,创面渗出液是细菌良好的培养基,感染很难避免,一般在伤后2周内发生,之后感染有关主要为治疗不当(指严重感染)。 • 创面脓毒症 概念:由于创面感染的细菌及其毒素所诱发,痂下组织中细菌计数量达到或超过105CFU/g,并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭,但血培养多为阴性,其诊断应包括3个方面的指征:痂下组织细菌临界量,创面活检和机体全身脓毒症症状呈阳性。

  16. (三)修复期 • 浅度烧伤自行修复 • 深二度烧伤创面靠残存上皮岛融合 • 三度创面靠植皮愈合.现阶段要求:康复治疗、防挛缩、畸形的措施、整形

  17. 三治疗原则 • 小面积浅度烧伤按外科原则处理,清创保护创面 • 大面积的治疗原则 1早期及时补液,保持呼吸道通畅,纠正低血容量休克; 2深度烧伤组织是全身性感染的主要来源,应早期切除,自、异体皮移植覆盖; 3及时纠正休克,控制感染是防止多器官功能障碍的关键; 4重视形态、功能的恢复。

  18. 现场救护、转送与初期处理 • 迅速脱离热源 可就地翻滚,勿用双手扑打火焰,勿强力剥脱衣裤,可用清水冲洗浸泡。 • 保护受伤部位 避免涂抹有药物。 • 维护呼吸道通畅 必要时及时气管插管,吸氧,通风。 • 其他救治措施a大面积烧伤避免长途转送。b安慰和鼓励受伤者,使用杜冷丁注意呼吸情况。c注意有无复合伤,对大出血,开放性气胸,骨折先施救。 • 入院后的初步处理

  19. 入院后初步创面处理 Ⅰ度保持清洁,防止再损伤。 Ⅱ度需清创术,大面积先抗休克。 (1)轻度烧伤主要为创面处理,清洁创面,水泡皮肤完整应保留,抽去水泡液,加压包扎,包扎范围为创缘外5cm。 (2)中重度处理程序:a简要了解病史,注意生命体征,有无吸入性损伤,及合并伤。b立即建立静脉通道。c留置导尿管,观察尿量,比重,有无蛋白尿。d清创,估算面积,深度,注意有无环状焦痂 。e制定第一个24小时输液计划。f广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。 (3)创面污染严重或有深度烧伤,须注意使用TAT,使用抗生素

  20. 五 烧伤休克 • 较长时间的组织缺血缺氧,容易引发感染及广泛损伤内脏,故及早纠正烧伤休克是治疗关健。 • (一)临床表现与诊断 • (二)治疗:液体疗法为主要措施

  21. (一)临床表现与诊断: • (1)心律快,脉搏细,心音低。 • (2)呼吸浅快。 • (3)血压下降,脉压小。 • (4)尿量减少,成人低于20ml/h提示血容量不足。无尿。 • (5)口渴。 • (6)烦燥不安。 • (7)周边静脉充盈不良,肢端冷。 • (8)血液浓缩,低血钠,低蛋白,酸中毒。

  22. (二)治疗 1 早期补液方案 2 纠正休克后指征

  23. 1早期补液方案 • 伤后第一个24小时,每1%烧伤面积(Ⅱ°、Ⅲ°)每公斤体重应补充液体1.5ml (小儿为1.8ml,婴儿为2ml),其中晶体和胶体液量之比为2:1,另加每日生理需水量2000ml(小儿按年龄或体重计算),即为补液总量。 • 晶体首选平衡液、林格液等,并适当补充碳酸氢钠;胶体首选同型血浆,亦可给全血或血浆代用品,但用量不宜超过1000ml • 生理需水量多用5%-10%葡萄糖液 • 总量的一半,应在伤后8小时内输完,另一半在其后的16小时输完 • 伤后第二个24小时补液量,按第一个24小时计算量的1/2,再加每日生理需水量补给 • 在抢救过程中,一时不能获得血浆时,可用低分子量的血浆代用品,以利扩张血管和利尿,总用量不超过1000ml • 血浆400~800ml 白蛋白20~30g 血占全天用量10%

  24. 几种代血浆 • (1)低分子右旋糖酐用量1000~1500ml,缺点:过敏,肾损害,影响定血型。 • (2)706代血浆 用量1000ml,封闭单核吞噬细胞系统,免疫力下降。 • (3)血定安1000~3000ml。

  25. 2纠正休克后指征 • (1)脉搏,心跳有力,脉率120次/分以下。 • (2)呼吸平稳。 • (3)血压收缩压90mmHg以上,脉压20mmHg以上。 • (4)尿量正常。 • (5)无口渴感。 • (6)安静,无烦躁。 • (7)血红蛋白≤150g/L,血细胞比容≤0.5。 • 输液同时注意呼吸道通畅

  26. 六 烧伤全身性感染 (一)诊断 (二)防治

  27. (一)诊断 • 1性格改变。兴奋多语、幻觉、神志淡漠。 • 2体温骤升,骤降。波动幅度达1~2oC • 3心率加快。成人达140次/分以上。 • 4呼吸急促。 • 5创面骤变,干燥,锐变创面。 • 6白细胞计数骤升或骤降。 • 先起寒颤,发热时抽血细菌检出率高。

  28. (二)防治 • 1及时积极地纠正休克,维护机体的防御功能,保护肠粘膜的组织屏障,对防止感染有重要意义。 • 2正确处理创面,对深度创面早切削痂植皮。 • 3抗生素的应用和选择,早用早停。 • 4营养支持,水电解质紊乱纠正,脏器功能的维护等,综合措施,尽可能用肠内营养。

  29. 七 创面处理 • Ⅰ度,如灼痛明显,可涂牙膏或面霜。 • Ⅱ度,抽去水泡,消毒包扎。 • 深度烧伤使用外用药,SD-Ag,碘伏等,早期切削痂,皮肤移植。 • 大面积深度烧伤:1大张异体皮开洞植自体皮。2自体皮微粒植皮。3网状皮片移植术。

  30. 植皮术 • 游离皮片移植 刃厚皮片含部分真皮乳头层,成人厚度约为0.15~0.25mm。中厚皮片包括表皮和真皮的1/2~1/3,成人厚度为0.3~0.6mm。全厚皮片包括皮肤全层。取皮方法及适用症不同。 • 皮瓣移植 带蒂及游离皮瓣移植。 • 大面积烧伤的植皮术 大张异体皮开洞嵌植自体皮,自体微粒皮移植术,网状皮片移植术。

  31. 第二节 电烧伤和化学烧伤 • 一、电烧伤 • 二、化学烧伤

  32. 电烧伤 • 损伤机制 骨骼周围“套袖状”坏死。肘、腋、股等处“跳跃式”深度坏死。 • 临床表现 1 全身性损害 意识障碍,昏迷心跳骤停,抢救可恢复.2局部损害 入口比出口严重,有筋膜腔内水肿,进行性坏死及跳跃式伤口. • 治疗 1现场急救 断电源,心肺复苏.2液体复苏 早期补液量高于一般烧伤,碱化尿液,利尿,每小时尿量高于一般标准.3清创时注意切开减张.床头备止血包.4早期用较大剂量抗生素,注射TAT.

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