محاضرات في الطب النفسى المستوى السابع للفصل الدراسى الأول من العام الجامعي 1432-1433

محاضرات في الطب النفسى المستوى السابع للفصل الدراسى الأول من العام الجامعي 1432-1433 د/ صفاء خريبة

نظرة تاريخي للأمراض النفسية والعقلية مراحل تطور الطب النفسي تنقسم مراحل تطور الطب النفسي إلى خمس مراحل كالتالى: 1-المرحلة الإنسانية: وفيها بدأ الطبيب الفرنسى فيليب من فك السلاسل والأغلال التي كانت تقيد المرضى خلال هذه الفترة , والقضاء على المعاملة السيئة , ونشر الوعى الحضارى في معاملة هؤلاء المرضى. 2- المرحلة التحليلية: وظهرت هذه المرحلة بظهور فرويد ومحاولة لتشريح النفس البشرية وفهم العوامل اللاشعورية في سلوك الإنسان وتفسير الأحلام , وذلات اللسان , كذلك إثارة الجدل حول رأيه في نشأة الأمراض النفسية والعقلية من خلال الصدمات الانفعالية والجنسية في حياة الطفل أثناء الخمس سنوات الأولى من العمر , ورغم ذلك فقد نقده الآخرين لأنه وضع نظرياته وفروضه على أساس بعض الشخصيات المرضية ولم يأخذ في حسبانه الشخصيات السوية مما أدى إلى الإعوجاج في تطبيقها وإلى انفصال الكثيرين من تلاميذه عنه مثل آدلر , ويونج وغيرهم. وبعد ذلك ظهرت كثيرا من المدارس التي تطورت في العلاج النفسي وأثبتت فاعليتها وتفوقها عليها.

3- المرحلة الطبية: وهى مرحلة وضع الأمراض النفسية والعقلية في إطار طبى مثل باقى الأمراض العضوية بحيث يكون هناك مراحل محتومه للفرد لابد أن يسير على خطاها , وسرعان ما أصيبت بالعقم وكانت هذه المدرسة على يد العالم الألمانى كريبلين. 4- المرحلة الفسيوكيميائية: وبدأت في القرن 20 باكتشاف عقاقير مضادة للفصام واكتشاف أن عقاقير الهلوسة تسبب اضطرابات كيميائية داخليه في الدماغ تشبه مرض الفصام , ومعرفة الأعراض والتغيرات الفسيولوجية التي تحدث مع القلق والهلع والهستيريا وتسبب مرض الاكتئاب واكتشاف مدى تأثير الحالة المزاجية على المناعة الطبيعية للجسم ومقاومته للأمراض. 5- الوراثية الجزئية:

لمحة تاريخية لتطور المرض العقلى الإنسان البدائي يدرك المرض العقلي منذ بداية الخلق ومن قديم الزمان ولكن الإدراك بصوره مختلفة , وكانت بصورة معقدة اكتشف الاغريق أن هناك نوبات هياج أو جنون وكان يطلق عليهم (الأبطال). وفى عام 1500ق.ماحتوت أوراق البردى على بعض إشارات للاضطرابات العقلية مثل مرحلة الشيخوخة وما تتضمنه من اكتئاب وضعف في الذاكرة. وتشير بعض الجماجم التي تم العثور عليها من الحفريات القديمة على وجود صور بدائية من الجراحة وذلك باحداث ثقب في الجمجمة لا خراج ما يكون من أرواح شريرة داخل المريض. وكان الصرع هو المرض المقدس آن ذاك واعترض أبوقراط على هذا الاسم وذال عنه صفة القدسية وإنه مثل أى مرض آخر وأن إطلاق هذا الاسم بهذه الصفة هو جهل من الأشخاص. وبعد قرون عديده أخذ الاغريق عن قدماء المصريين وطبقوا طرقهم في العناية بمرضى العقل وعلاجهم. وكان أول اشاره لذلك ما جاء في كتاب أفلاطون بأن نصح بألا يظهر أي مصاب بالمرض العقلي في طرقات المدينة بل يقوم أقاربه بمراقبته في المنزل بقدر الامكان. في عهد أبو قراط كان يتردد المصابون بالمرضى العقلي على معبد معين حيث تقدم لهم القرابين وتقام الصلوات والابتهالات. في مستهل العصر المسيحي دعا أحد العلماء بتجويع المرضى العقليين والجلد بالسياط فهذه الطريقة تؤدى المريض أن يعود لتناول طعامه بعد انقطاعه عن الطعام

وتؤدى إلى إنعاش الذاكرة ...والطريقة الثانية هى تسلية المريض العقلى والإكتئابى بواسطة الرياضة البدنية والموسيقى والقراءة بصوت عال , وسماع هدير المياه وتساقطها. ويرى ثالث ضرورة توفير ظروف ملائمة من ضوء وحرارة وهدوء للمرضى وإبعادهم عن كل ما يثير , وتوفير وسائل التسلية والترفية للمرضى ولا تستعمل وسيلة التقييد إلا عند الضرورة. في القرون الوسطى : كان العلاج على أيدى رجال الدين وشاعت المعتقدات عن السحر وغيره, مع إنشاء سلاسل لتقييد المرضى في الحائط لفترة قد تمتد لعشرات السنيين مما ساعد على فصل المرضى العقليين عن الامراض الاخرى وهذه الفترة تفتقر إلى التقدم في هذا الفرع من الطب النفسي في هذا العصر.

تطور مفهوم المرض العقلى • مراحل تطور الأمراض النفسية والعقلية تنقسم مرحلة التطور إلى ثلاث مراحل: 1- المرحلة السحيقة في التاريخ: اعتمدت على الخبرة الخاصة . 2- الحقبة اليونانية العربية: إعتمدت على الخبرة الإكلينيكية والتجريبية, وتبدأ بأبوقراط وطورها العرب وخاصة إبن سينا ومن أهم إنجازاته كتاب القانون , والرازى ومن أهم كتاباته ( المنصورى :وما يحتويه على وصف العديد من الأمزجة- والحاوى :وهو من أفضل الموسوعات الطبية حين ذاك) وكان هنا للإسلام تأثير فعال على طبيعة علاج المرضى وتم إنشاء أول مستشفيات لعلاج الأمراض العقلية في بغداد عام705 , وتليها مستشفى القاهرة عام800 بعد الميلاد , ثم في حلب بسوريا 1270 في حين كان المرضى في أوربا يعانون الحرق والإدانة والعقاب. 3- العصر الحديث: تستند إلى المنهج العلمي والبيولوجي.

تعريف الأمراض النفسية والعقلية عرفت جمعية الطب النفسي الأمريكي الأمراض النفسية العصابية بأنها: هي عبارة مجموعة من الانحرافات التي لا تنجم عن علة عضوية أو تلف دماغي بل هي اضطرابات وظيفية ومزاجية في الشخصية وترجع إلى الخبرات المؤلمة , أو الصدمات الانفعالية ,أو اضطرابات في علاقات الفرد مع الوسط الاجتماعى الذى يعيش فيه ويتفاعل معه , وترتبط بماضي الفرد وخاصة في الطفولة المبكرة. تعريف منظمة الصحة العالمية المرض النفسي بأنه: هو مجموعة الاضطرابات النفسية الناشئة عن صراعات نفسية مختلفة وتشترك جميعها في صفات عامة ( كالقلق والشعور بالاكتئاب وعدم الاستقرار مع الحساسية المتزايدة والشكوك غير المعقولة والحصر القهري والمخاوف والرعب والاستثارات السريعة المصحوبة باضطراب في النوم والشهية وتذبذب في الكفاية الانتاجية للمصاب ) مع بروز قيمتها وانتشارها الواسع في الطب النفسي والجراحة النفسية بحيث لا تخلو منها عيادة أو مستشفى حول العالم , وتؤثر أمراض العصاب هذه في كفاءة الشخصية وانسجامها واتساقها الداخلى. ورغم ارتباط العصابي بالواقع وعدم انفصاله عنه كالذهاني فإن علاقته بالآخرين قائمة ولكنها مذبذبة ومضطربة.

أسباب الأمراض النفسية والعقلية 1- أسباب بيولوجية: Biological Faactovrsوتشمل : أ. العوامل الوراثية :- فتتسرب للطفل مسببات المرض النفسي والعقلي وهو داخل رحم الأم عن طريق الوراثة (مرض العته المظلم) وحالات (الصرع) فقد تبين وجود كروموزوم جنسي ذكري زائد (y) عند المرضي السيكوبآتيين العدوانيين ..ووجود كروموزوم جنسي أنثوي (x) إضافي عند المرضي الذهانين ، كذلك ( الوراثة ) ثابتة في الفصام والكأبة والهوس وفي أمراض ( التخلف العقلي ) والمنغولية وفي الأمراض المنقولة وراثيا تحدث بنسبة 75% من التوائم المتماثلة – المتطابقة .

ب – العوامل التكوينية البنيوية :ــ وتشمل كافة الصفات التكوينية للفرد والمؤلفة من تفاعل كلاً من ( الوراثة + ظروف الحمل + بنية الجسم وطباعه + الجهاز الهرموني + كافة النواحي الفسيولوجية للجسم ) . ج – العوامل العضوية ـــ المرضية :ـ تؤثر علي الجسم والعقل والسلوك فتغير من توازن أجهزة الجسم وتحدث خلل في انتظام الجهاز العصبي فيؤدي إلي اضطراب عقلي ممكن أن يصل إلي حد الذهان أو أمراض القلب أو الالتهابات . 2- الأسباب النفسية :ـ ونجد أن الأسباب النفسية تأخذ عدة طرق منها :ــ • ظروف الولادة ومرحلة الرضاعة والفطام والطفولة المبكرة . • علاقة الطفل بالأبوين والأم خاصة • المراهقة وما يصاحبها من تقلبات وجدانية • مرحلة الشباب والدراسة الجامعية وبعدها الخطوبة والزواج • مرحلة الشيخوخة وما يصاحبها من اضطرابات سن اليأس

3 – الأسباب البيئية – الثقافية :ــ • فنجد أن الإطار الثقافي من عادات وتقاليد ومعايير وقيم ونظام تربوي وتنشئة أسرية ودين فنجد أن جميعها تؤثر علي سلوك الإنسان وتشكيل شخصيته. • تربية الطفل خلال مراحل العمر الأولى (الخمس سنوات الأولى من العمر). • كذلك دور النظام الاقتصادي في المجتمع من عمل ودخل شهرى وحروب وبطالة وكوارث طبيعية. • دورالثقافية والاتجاهات والقيم وما تؤثر به في سلوك الفرد.

تصنيف الاضطرابات النفسية والعقلية مقدمـة : ويتكون كل اضطراب (disorder) من مجموعة symptoms وتشكل هذه المجموعة زملة أعراض الاضطراب syndrome .. أي إننا لا يمكننا لفظ كلمة اضطراب إلا إذا توافرت مجموعة من الأعراض المحددة لهذا الاضطراب .. ولا يعني أيضا وجود عرض واحد أو اثنين في الشخص أن نضعه تحت اضطراب معين أو نصفه به . التصنيف للاضطرابات النفسية والعقلية : التصنيف هو تخفيض عدد الظواهر وتحديدها علي أساس خواص مشتركة بين مفردات الصنف الواحد ، بحيث يسهل إخضاع الظواهر المنفردة لقوانين عامة تسهل فهمها والتعامل معها . 1- التصنيف الدولى 2- التصنيف الأمريكى ( 1 ) التصنيف الدولي :- لقد عقد أول مؤتمر لوضع أول قائمة بأسباب الوفاة (للإنسان)(International List Of Cause Of Death ) عام (1900) في باريس بفرنسا ، ولم تتضمن هذه القائمة الأمراض العقلية ، واستمر تجاهلها إلي عام (1939) حيث كانت القائمة الخامسة (5.D.C.I) فوضعت الأمراض العقلية ضمن الفصل الخاص بأمراض الجهاز العصبي وأعضاء الحس المتخصصة وكان المذكور فيها حينئذ أربعة مجموعات فقط هي :

أ0 النقص العام (Mental Deficiency) . ب0 الفصام (Schizophrenia) . ج0 ذهان الهوس والاكتئاب (Manic Depressive PSYCHOSIS ) . د0 كل الأمراض العقلية الأخرى . ثم تغيرت فكرة هذه القائمة فأصبحت لا تشمل فقط أسباب الوفاة ولكن أضيف إليها الأمراض التي قد لا تؤدي إلي الوفاة ، وصدرت القائمة السادسة (6.D0C0I)عام 1948 واشتملت لأول مرة علي فصل خاص بالأمراض العقلية شاملا أسباب المرض والوفاة .. ثم كانت القائمة السابعة (7 0D0C0I) عام 1955 التي لم تضف جديدا فيما يتعلق بالأمراض العقلية .. وحينئذ نشط أطباء النفس علي مستوي العالم بمساعدة منظمة الصحة العالمية (O0H0W) فصدرت القائمة الثامنة (80D0C0I) عام 1956 متضمنة الوصف الإكلينيكي والتشخيصي الفارق والعلاج للاضطرابات العقلية ومن هنا بدأت اللغة المشتركة للطب النفسي تصل بين أجزاء العالم .. وشجع ذلك الأطباء النفسيون علي بذل مزيد من الجهد ظهر في القائمة التاسعة (90D0C0I) عام 1979 مشتملة علي إضافات وتحسينات كثيرة منها إضافة اضطرابات الأطفال النفسية واضطرابات النمو حتى تم إخراج القائمة العاشرة (100D0C0I) حيث أصدرت منظمة الصحة العالمية مسودة لها عام 1988 .

( 2 ) التصنيف الأمريكي :- ظهر التصنيف الأمريكي الأول للأمراض النفسية (Manual Of Mental Disorders ) في عام 1952 ، ثم أعقبه التصنيف الأمريكي الثاني عام 1968 ، ثم ظهر التشخيص الإحصائي الثالث (Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders ) (I I I -DSM) في عام 1980بعد تطبيق إحصائي للتصنيف الدولي المعدل إكلينيكيا (CM_ICD9 ) ، ثم ظهر الدليل الإحصائي التشخيصي الثالث المراجع (R-DSMI I I) في عام 1987 وأخيرا .. ظهر الدليل الإحصائي التشخيصي الرابع (Diagnostic And Statistical Of Mental Disorders) (DSM-IV) عام 1994. وقد لوحظ أن التصنيف الأمريكي التشخيصي الإحصائي الرابع يتميز عن غيره من التصنيفات فيما يلي :- 1. استخدام المنهج الوصفي : ويتم فيه وصف للأمراض النفسية والعقلية بصورة واضحة وشاملة دون التعرض للأسباب أو النظريات الخاصة بتفسير هذه الأمراض . 2. استخدام المحكات التشخيصية : وتم وضع مجموعة من المحكات الخاصة بتشخيص كل مرض علي حدة في هذا الدليل ويتم تشخيص المرض بتوفر عدد معين من هذه المحكات التابعة لكل مجموعة . 3. الوصف المنهجي : ويتم وصف الأعراض في هذا الدليل علي الأسلوب المنظم والواضح للأعراض – وإن كان يعتمد أحيانا علي المتغيرات الشخصية أو الزمنية مثل السن عند بداية المرض أو استمرار الأعراض . وهكذا .. 4. تحديد شدة الاضطراب : فقد حدد المؤلفون للدليل الإحصائي الرابع شدة الاضطرابات مثل ( شديد – متوسط – طفيف ……وهكذا ) .

5. تعدد المحاور : ويتضمن التشخيص للمحاور التشخيصية الخمسة الآتية :- أ-المحور الأول: الحالة الإكلينيكية المرضية ( التشخيص الاكلينيكى) (Clinical Psychiatric Syndrome ) ب – المحور الثانى:اضطراب الشخصية (أو الاضطرابات الخاصة بنمو حالات الأطفال والمراهقين ) (Specific Developmental Disorders ) ج – المحور الثالث : الاضطرابات والأمراض الجسمانية المصاحبة (الامراض العضوية) . د – المحور الرابع :الضغوط النفسية والاجتماعية المؤثرة في حدوث الحالة المرضية . هـ- المحور الخامس :مستوي التكيف خلال السنة الماضية (تقويم الأداء العام ) ويشمل : - العلاقات الاجتماعية , الإنجاز الوظيفي , استخدام وقت الفراغ (كيف يقضي وقت فراغه؟) 6. الاستغناء عن مصطلح عصاب واستخدام ذهان في أضيق الحدود . 7. التعامل مع الشخصيات غير الواضحة : فنجد انه من مزايا هذا الدليل قدرته علي تشخيص وتصنيف الحالات التي يصعب البت فيها والغير واضحة . **ونظرا لهذه المميزات فإننا سوف نعرض الخطوط العريضة للتصنيف الأمريكي الإحصائي الرابع (IV-M.S.D) فيما يلي ثم نفصل الأمراض النفسية طبقا لما جاء به من مواصفات تشخيصية

ما هو الاضطراب النفسي؟ • للاضطراب النفسي ملامح وأعراض عديدة تختلف من مرض إلى آخر , كذلك قد تتباين حدتها في المرض الواحد من فرد إلى آخر , وحتى في المريض الواحد تختلف من وقت إلى آخر , ومن خلال ذلك نحكم على السلوك إذا كان سوى أو غير سوى . • وقد تكون الأعراض غير عادية , وسلوك الشخص غير طبيعي بحيث يسهل الحكم علية من قبل الأخصائي النفسي المبتدئ ( الفتاه التي تتحدث مع أفراد في عالم الغيب), وقد تحتاج بعض الأعراض إلى أخصائي ومعالج بارع عندما لا تكون الأعراض واضحة وينتابها التشوش والغموض مثل(الرجل الذى يترك وظيفته لأن المشرف الإداري وجه له نقداً). • من هنا تتفق الجمعية الأمريكية للطب النفسي ومنظمة الصحة العالمية على ثلاث أمور لتعريف الاضطرابات النفسية:

تعريف الاضطراب النفسي تبعاً للجمعية الأمريكية للطب النفسي ومنظمة الصحة العالمية: • وجود ألم نفسى أو عضوي واضح. • أن يصاحب الاضطراب قصوراً ذات دلالة إكلينيكية في النواحي الشخصية والمهنية للمريض. • لا يكفى تعريف الاضطراب أو الحكم على وجوده من خلال الصراع الدائر بين الفرد والمجتمع أو انحراف سلوكه عن معايير المجتمع , وخير دليل على ذلك (الشخص الفلسطيني) . فالسواء لا يعنى أن يتجرد الفرد من سمات الشذوذ , بل هناك العديد من المعايير التي تختلف باختلاف النظريات , ومن هذه النظريات والآراء حدد ريتشارد سوين (1979) سبع خصال أساسية للسواء النفسي هى : الفعالية : الشخص السوي يصدر عنه سلوك أدائي فعال ، سلوك موجه نحو حل المشاكل والضغوط عن طريق المواجهة المباشرة لمصدر هذه المشاكل .

2-الكفاءة: الشخص المتوافق يستخدم طاقاته من غير تبديد لجهوده, وهو من الواقعية بدرجة تمكنه من أن يتبين المحاولات غير الفعالة والعقبات التي لا يمكن تخطيها والأهداف التي لا يمكن بلوغها. • 3-الملاءمة : الشخص السوى نجد لدية الأفكار والمشاعر والتصرفات التي تكون ملائمة . فإدراكاته تعكس الواقع , وأحكامه هى إستجابات مستخلصة من معلومات مناسبة. • 4- المرونة : الشخص السوى قادر على التكيف والتعديل وهو حين يواجه الصراع والإحباط يتلمس الوسائل الفعالة لحل المشكلات بدلاً من أن يتجمد على وسائله القديمة. • 5- القدرة على الإفادة من الخبرات: فيجب الإستفادة من الخبرات بعكس الشخص العصابى الذى يدع نفسه ينغمس المرة بعد المرة في المواقف التي تستثير القلق وتورث الفشل. • 6- الفعالية الاجتماعية: الشخص المتوافق أكثر مشاركة في التفاعل الإجتماعى إلى أكبر حد , وهو يتصل بالآخرين في غير إتكالية مفرطة أو نفور أو إنسحاب منهم. • 7- الإطمئنان إلى الذات : الشخص المتوافق يتصف بتقديره لذاته وإدراكه لقيمتها ونجده مطمئن وآمن نفسياً. • ومهما تختلف النظريات وتتعدد وجهات النظر تلتقى في نقطة ومحور واحد هو الصحة النفسية.

ومن خلال ما سبق سوف يتم عرض التفسيرات الحديثة للاضطرابات النفسية وأهمها :ــ • النموذج البيولوجي . • النموذج السيكودينامي . • النموذج الإنساني . • النموذج السلوكي . • نموذج التأثير الاجتماعي . • النموذج البيولوجي / النفس الاجتماعي . • وسوف نقوم بعرض النموذج السيكودينامي بالتفصيل .

النموذج السيكودينامى • * السلوك الإنسانى للفرد يتأثر بالعمليات اللاشعورية , بما يحتويه من صراعات داخلية وإندفاعات , ورغبات. • *التركيز على السنوات الأولى من العمر. • رائد النظرية هو سيجموند فرويد (1865-1939) وهو أول السيكوديناميين وأكثرهم شهرة وكانت تصوراته عن الشخصية في نوذجها الطيبوغرافى تتكون من الشعور وما يتضمنه من (العواطف) وما قبل الشعور وما يحتوية من( قمع للمشاعر) واللاشعور وما يحتويه من (كبت). • تتكون الشخصية عند فرويد من • الهى , والأنا , والأنا الأعلى .

الهى: • وهى تمثل الدوافع الغريزية اللاشعورية ،وهي سريعة الاثارة وتعتبر أول مكونات الشخصية تأثيرا في السلوك ، ويتحكم في اندفاعات الهي دافعين أساسين هما :ـ • الليبيدو ( غريزة الحياة ) والذي يتكون مبدئيا من الدوافع والاندفاعات الجنسية . • والثاني هو ( غريزة الموت ) أو الفناء وتشمل دوافع العدوان وتحطيم الذات والآخرين وتعتبر غريزة الحياة هي غريزة منتجة خلاقة أما غريزة الموت هي تكون هدامة وعدوانية . • وغريزة الهى أنانية ,بدائية, لايشغلها سوى اللذه ,فهى تحول الحاجات البيولوجية إلى توتر نفسى ونقوم بالحصول على اللذه لتجنب الألم وتهدئة التوتر,وتكوين صور ذهنية للموضوعات التي تحقق إشباع التي تسمى بالعمليات الأولية ,أى أن هدف الهى هو الوصول باللذه والمتعة إلى أقصاها وخفض الألم إلى أدنى درجة دون إعتبار للأخلاق والواقع والقيم.

الأنا: • وهى المكون الثانى للشخصية ويبدأ تكوينها عند الشهر السادس وحتى الثامن من العمر تقريباً,وتنبثق الأنا من الهى عندما يبدأ الطفل في الإستجابة والتكيف مع العالم الخارجى , وهى تعمل على ضبط إندفاعات الهى والتحكم في دوافعها وتقوم بإشباع رغبات الهى بما يقتضيه مبدأ الواقع ,فهى تعمل على تأجيل إشباع اللذه وضبط النفس وهذا ما يعرف بالعمليات الثانوية , فهى الجزء المتحكم في الشخصية , فهى أشبه بالمدير التنفيذى للمكتب الذى يعمل على التنسيق بين قراراته ومواهب وقرارات موظفية لتحقيق النجاح . • الأنا الأعلى : • ويبدأ تكوينها من الأنا بين الثالثة والخامسة, وهى تمثل الضمير وتتكون من المعايير الاجتماعية والعادات والتقاليد التي يتشربها الطفل من الوالدين خلال التنشئة الاجتماعية فهى كالحاكم على مقعد السلطة , وتنمو الأنا الأعلى وتكون أكثر صرامة مع العقاب الشديد القاسى والتسلط من جانب الوالدين , فيصبح الشخص يعانى من إزدراء شديد لمشاعره الجنسية ورغباته , مما يؤدى إلى القلق والإكتئاب , والوساوس القهرية على حد قول فرويد. • ومن الطبيعى أن يكون هناك تصارع بين كلاً من الهى والأنا والأنا الأعلى , وإذا كان نتيجة هذا الصراع أن تتغلب رغبات الهى أو الأنا الأعلى على الأنا يكون الصراع الداخلى الذى يؤدى إلى المرض النفسى, أما إذا كانت الأنا مسيطرة على كلاً من رغبات الهى والأنا الأعلى كانت الأنا قوية وتكون الشخصية أقرب إلى السواء والصحة النفسية.

مراحل النمو تبعاً للجانب السيكودينامى • 1- المرحلة الفمية: • وتمتد هذه المرحلة من لحظة الميلاد حتى الشهر الثامن عشر , ويعتبر الفم هو مصدر اللذه اللبيدية , وتسمى بالمرحلة المصية أى تكون اللذه هى المص في الثدى , ويتعلم الطفل خلال هذه المرحلة أنه محدود القدرة بالنسبة للعالم من حوله الأمر الذى ينعكس من خلال علاقته بالوالدين وخاصة الأم . • 2- المرحلة الشرجية: • وهى تستمر من الشهر الثامن عشر حتى نهاية السنة الثالثة من العمر , وفيها تكون اللذه في منطقة الشرج وعضلات الجهاز البولى , وحجز عمود البراز , وخلال هذه المرحلة يتعلم الطفل التأجيل أو التعجيل لإشباع دوافعه الغريزية من خلال سلوك الأم .

3- المرحلة القضيبية: • وتبدأ من نهاية السنه الثالثة حتى السنة السادسة , وتكون مصدر اللذه في الأعضاء التناسلية, وتشتد اللذة الجنس مع إدراك الطفل الفرق بينه وبين الجنس الآخر وإختلاف ملابس الأولاد عن ملابس البنات , وتظهر في هذه المرحلة عقدة أوديب ,والكثير من الأطباء يطلقون عليها (المرحلة الأوديبية ) وكيفية رغبة الطفل اللاشعورى الذكر في الأم وعقدة الخصاء . • 4-مرحلة الكمون: • وهى تمتد من السادسة إلى المراهقة .وهنا تختفى الدوافع الجنسية الطفولية ويتحول النشاط الجنسى إلى التعاطف والتوحد وممارسة الأنشطة الرياضية وجماعة الأقران. • 5-المرحلة التناسلية: • وهى مرحلة البلوغ والنضج الحقيقى , فيكون سلوك المراهق أقرب إلى سلوك الراشد وتعتمد هذه المرحلة في سلوكها على ما حدث خلال المراحل السابقة ,وهنا تنمو القدرة على الحب والعمل والنضج الكامل .

ميكانزمات الدفاع • وهى تعتبر الحيل الدفاعية التي تستخدمها الأنا لخفض التوتر ولمواجهة التهديدات الناتجة من الهى أو الأنا الأعلى أو العالم الخارجى وقد تستجيب الأنا لهذه التهديدات بحالة من القلق وقد قسم فرويد القلق إلى ثلاث أنواع: • 1-القلق الموضوعى: ويجدث بسبب خطر واقعى في البيئة الخارجية. • 2- القلق العصابى: ويكون نتيجة لخضوع الأنا لرغبات الهى. • 3- القلق الٌخلقى : ويكون نتيجة الإحساس بالذنب الناتج عن رغبات وأفعال تتجاوز مستوى الصواب والخطأ. • وسوف يتم عرض لبعض الحيل الدفاعية الأكثر إستخداماً:- • 1- الكبت: وهو إبعاد الأفكار والمشاعر والذكريات المؤلمة من حيز الشعور إلى حيز اللاشعور حتى تنسى مثال (الفتاه التي تم تعرضها لحلة إغتصاب أثنء الطفولة المبكرة) وهو يختلف عن القمع الذى يكون شعورى. • 2- التكوين العكسى : • وهو التعبير عن الدوافع والحفزات المستهجنة المكبوتة فى صوره عكسية ونرى السمات المرضية لهذه الشخصية فى العصاب القهرى. • مثال(الرقة التي تخفى ورائها العدوانية- النظافة المسرفة في الوساوس القهرية مكان الظروطة وعدم النظافة في الطفولة )

3-التبرير: وهى محاولة تبرير السلوك الخاطىء والفاشل اللامنطقى بأعزار وأسباب مقبولة اجتماعيا . مثال ( الطالب الذى يفشل في الإختبار فيرجع ذلك إلى تعسف المدرس وصعوبة الأسئلة). • 4-الإسقاط : وهو أن ينسب الفرد ما فى داخله من إنفعالات وحفزات كريهة وصفات غير مرغوبة إلى غيره من الناس ويلصقها بهم ..ويكون الإسقاط إعترافا لاشعوريا على الذات أكثر من إتهامه للآخرين. • مثال(البخيل يتهم الناس بالبخل , اللص يتهم الناس بأنهم لصوص, والمنحرف جنسياً يتهم زوجته بالخيانة . • 5-النكوص :وهو العوده والحنين إلى مستوى غير ناضج من السلوك كلما واجه الفرد مشكلة أو موقف محبط للهروب من حالة الإحباط والوصول إلى حالة الإتزان مع الذات . مثال : طفل يمص إبهامه (نكوص إلى المرحلة الفمية)لولادة طفل جديد فى الأسرة أو يتبول لا إرادياً على نفسه – تحول الراشد إلى سلوك طفولى كالبكاءعند تعرضه للإحباط. • 6-التوحد (التقمص): أى إستدخال كل الصفات المرغوبة في الفرد والتحلى بها كأنه هو , وقد يأخذ التوحد ثلاث أشكال ( توحد مع المحبوب – توحد مع المحسود – توحد مع المعتدى) وقد يكون التوحد كلياً وقد يكون جزئياً. • 7- الإستعلاء( الإعلاء): هو الإرتفاع بالدوافع التى لا يقبلها المجتمع وتصعيدها والتسمى بها.. والتعبير عنها بوسائل مقبولة إجتماعيا. • مثال: تحول الطاقة الجنسية أو العدوانية إلى الرياضةأو السياسة أو الصوم .

8-الإزاحة:وهى إزاحة المشاعر والانفعالات والسلوكيات الغير مرغوب فيها وتحويلها إلى ضحية أخرى . مثالالطفل الذى يضرب لعبته بدلاً من أخيه –الخوف من الحصان بدلاً من الخوف من الأب –الرجل الذى يرفع صوته على زوجته بدلاً من رئيسه.

النظرية السيكودينامية في الميزان • إيجابيات نظرية التحليل النفسي • لفت الإنتباه إلى أهمية المراحل الأولى من عمر الطفل مما أدت إلى فتح آفاق جديدة لدراسة الشخصية. • كان لها الفضل الأكبر فى دراسة اللاشعور حتى نستطيع فهم شخصيته. • سلبيات نظرية التحليل النفسي • عجزها عن التفسير العلمى لبعض الحقائق التى وقعت تحت أيديها لأنها لا ينطبق عليها أسلوب الملاحظة. • من الملاحظ أن فرويد قسم مراحل التطور الغريزى إلى خمس مراحل(فمية-شرجية-العضو الذكرى-مرحلة الكمون-البلوغ)وأكد أن هذا التطور محتوم لكل فرد وإنه المسؤل عن تفسير السلوك لكل فرد ولم يهتم بأى من الظروف البيئيه والواقع الذى يعيشه الفرد. • وصف الشخصية كمسرح تتصارع فيه قوى ثلاث(الهو-الأنا-الأنا الأعلى)واللاشعور ومابه من صراعات ودوافع وإنفعالات نفسية تخرج مقنعة فى الأحلام والهفوات فى صورة رمزية,,وهذا المفهوم مرفوض علميا لأنه لا يسمح بالملاحظة أو الدراسة التجريبية. • كذلك أكد على وجود ثلاث مبادىءللشخصية(مبدأاللذة-الواقع-إجبار التكرار)ولم يبين العلاقة بينها ونهاية القول كان منهج فرويد لا يعتمد على الدراسة بقدر إعتماده على التأمل الباطنى.

نظرية التمركز حول الشخص لروجرز • يعتبر كارل روجرز هو المؤسس لهذه النظرية (1902-1987) وتتبلور نظريته حول : أن شخصية الفرد تتكون من العوامل البيولوجية والتعلم , وإدراك الفرد وتفسيره للعالم من حوله, وضرورة استغلال طاقاتنا في تحسين ذاتنا وبيئتنا إلى أقصى درجة . • وسوف يتم عرض أربعة عشر قائمة تقوم عليها نظرية روجرز وفلسفته في الحياة: • 1- أنه من غير المجدى على المدى الطويل أن أتصرف كما لو كنت شخصاً مختلف. • 2- أكون أكثر فعالية عندما أستطيع الإنصات إلى ذاتى بشكل مقبول. • 3- من الأهمية أن أستطيع السماح لنفسى أن أفهم شخصاً آخر • 4-من المهم التواصل مع الآخرين والدخول في عالمهم. • 5-أحظى بتقدير هائل عندما أتقبل شخصاً ما. • 6-أكون منفتحاً على ذاتى والآخرين , ولكن يقل هذا الإنفتاحعندما أكون مندفعاً في إصلاح كل شىء. • 7-أستطيع أن أثق في خبراتى.

8- لا يكون تقويم الآخرين لى موجهاً أو مرشداً لأننى الشخص الوحيد الذى يدرك مدى صدق ووضوح وسلامة أو خطأ ما أفعله. • 9-الخبرة بالنسبة لى هى قمة السلطة. • 10-أستمتع بإكتشاف ما تحتويه الخبرة من نظام. • 11-الحقيقة ضالة من يبحث عنها , فمن خلال التعليم يتم تنظيم ما لدينا من خبرة. • 12-ما يعد شخصياً ومميزاً إلى حد كبير في كل فرد منا يكون الخوض فيه مع الآخرين أو الحديث عنه أكثر عمقاً عن أى حديث آخر لا يمسنا. • 13- أصبحت أكثر قناعة بأنه كلما كان الشخص مفهوماً ومقبولاً بشكل أفضل من الآخرين كلما حاول أن تكون أفعاله صائبة وأكثر إقبالاً على الحياة. • 14-الحياة في أفضل أحوالها تكون عملية متدفقة , ومتغيرة لا شىء يستطيع أن يوقفها.

نظرية ماسلو في تحقيق الذات • ونجد أن أفكر ماسلو (1908-1970)تندرج تحت عباءة المدرسة الإنسانية • الذى يعتقد أن الإنسان خير بطبيعته ,ويجب على الإنسان تحقيق ذاته ومقاومة مصادر القلق في المجتمع التي تعيق ذلك. • حدد ماسلو بناء هرمى لحاجات الفرد , ووضع في قاعدة الهرم الحاجات الفسيولوجية كالطعام والشراب والجنس ثم الحاجة إلى الأمن والمأوى, وتحقيق هذه الحاجات يحقق القدرة على البقاء بالنسبة للفرد , ثم الحاجة للإنتماء (كالصداقة والرفقة) , ثم الحاجات النفسية في قمة الهرم وهى الأكثر تعقيداًكالحاجة إلى الحب وتقدير الذات , وأخيراً الحاجة لتحقيق الذات والشخص السوى الناجح المحقق لذاته هو الذى نجح في إشباع هذه الحاجات, وعدم إشباع هذه الحاجات يؤدى إلى الأمراض النفسية.

النموذج الإنسانى في الميزان • مميزات النموذج الإنسانى: • * تتميز هذه النظرية بالنظرة التفاؤلية التي تتعارض مع كلاً من النموذج البيولوجى والنموذج السيكودينامى. • *يعد مشجعاً للأخذ بمزايا كل القدرات الإنسانية والإستفادة منها في الوصول إلى الإدراك الكامل بها وإستغلالها إلى أقصى درجة. • عيوب النموذج الإنسانى: • *الأفراط المبالغ فيه للنظرة التفاؤلية إلى النفس البشرية . • لا يعد إطاراً علمياً متكاملاً لتفسير السلوك البشرى.

النموذج السلوكى • المؤسس الحقيقى لهذه النظرية هو جون واطسون (1878-1958) • ويهدف واطسون هنا إلى إنكار اللاشعور وإسلوب الأستبطان (التحليل الموضوعى للاشعور) , كان هدفه التنبؤ وضبط السلوك الإنسانى وإمكانية ملاحظته وقياسه بدقة وموضوعية , ومعرفة أسبابه مثله مثل الظواهر الكيميائية والفيزيقية. • وقد كان لفوندت فضل في تأسيس أول معمل تجريبى في علم النفس في ليبزج بألمانيا 1879م. • وينظر السلوكيين إلى الإضطرابات النفسية والعصاب فى العلاج السلوكى على إنها سلوك شاذ غير توافقى مكتسب من خبرات تعلم خاطئة نتيجة لظروف بيئية رديئة تحيط بالفرد وتساعد فى ظهور السلوكيات الغير مرغوبة والأعراض المرضية كما تسهم فى إستمرارها. • ويتعارض النموذج السلوكى للشخصية وعلم النفس المرضى مع كل من البيولوجى والسيكودينامى فالتعلم هنا يلعب دوراً رئيسياً في نمو السلوك وقد وضع ثلاث طرق رئيسية لتعلم السلوك أو تعديله وهى :الأشراط الكلاسيكي ( الاستجابى) –و الاشراط الإجرائي (الأدائي) –والتعلم بالملاحظة.

النموذج السلوكى في الميزان • مميزات النموذج السلوكى: • * على الرغم من تركيزه على دور التعلم والمحددات البيئية في تفسير السلوك لم يهمل العوامل البيولوجية والفردية. • * كان بمثابة قوة مواجهه لكل من النموذج البيولوجى بتأكيده على العوامل الحيوية , والنموذج السيكودينامى بتأكيده المطلق على العوامل اللاشعورية والصراعات الداخلية لما له من إنفتاح على مدى واسع من التفسيرات. • عيوب النموذج السلوكى: • *تركيزه المبالغ فيه على التعلم والمحددات البيئيه . • * وعدم إهتمامه بالعوامل المعرفية وأساليب ضبط الذات والتركيز على دور البيئة في التأثير على السلوك.

نظرية التعلم الاجتماعى(السلوكية /المعرفية) • يركز المنحى المعرفى السلوكى فى الإرشاد والعلاج النفسي على دور الأفكار والمعتقدات والمعلومات والتصورات والإدراكات والتفسيرات فى إنفعالاتنا وسلوكنا,فالمعارف والأفكار المتعلقة بالذات والآخرين والعالم توجه الإنفعال والسلوك,وبالتالى فإن الإضطرابات النفسية مثل الإكتئاب والقلق تعزى فى جوهرها إلى أفكار خطأ أو معارف مشوهة أوغير صحيحة عن الذات والآخرين والعالم والمستقبل. التعلم بالملاحظة: • تبعاً للسلوكية كان التعلم يتم من خلال الاشراط الاجرائى والاشراط الكلاسيكى وأن هاتين العمليتين هما المسؤلان عن كل صور التعلم في البشر والحيوانات على حد السواء, إلى أن ظهر بندورا وزملائة في إكتشاف نمط التعلم عن طريق الملاحظة أو النمذجة وذلك عندما لاحظ أن الأطفال الذين يلاحظون نموذج عدوانى كانوا أكثر ميلاً للتصرف بعدوانية مع الأطفال الآخرين نتيجة تجربته عام 1961 .

وقد تم إستخدام هذه الطريقة في التطبيقات العلاجية من تعديل السلوك إلى إزالة سلوكيات الخوف المرضى من الأطفال والراشدين , وإمتدت الدراسات إلى الحيوان وذلك عندما إكتشفت كلاً من (مينكا ورفاقها 1984وكوك ومساعدوه 1985 ) أن قردة الريزوس التي تربت في المعامل وهى لاتخاف الثعابين أصبحت تخاف الثعابين عندما شاهدت القردة التي تربت في الأدغال تبدى ردود أفعال قوية بالخوف الفطرى من الثعابين. • وكذلك تؤثر النمذجة على تطور المرض النفسي على كثير من السلوكيات مثل تعاطى الكحول والتدخين والمخاوف المرضية والانحرفات الجنسية . • وقد حدد بندورا ثلاث آثار للتعلم بالملاحظة هى: • أ-تعلم استجابة جديدة. ب-كف سلوكيات غير مرغوبة. ج-تسهيل ظهور استجابات تقع في حصيلة الملاحظ.

ضبط وتنظيم الذات • ظهر هذا المفهوم نتيجة أعمال بندورا في البحث التطبيقي والنظري , وكذلك مساهمة كانفر 1977 في أنه يمكننا أن نتعلم كيفية تنظيم سلوكنا بأنفسنا , كما يمكننا تحديد اختيارات فعالة من بين عدة بدائل سلوكية ونتابع إحداهما ونتجاهل البقية منها. وإننا ننظم ذاتنا عندما نحدد لأنفسنا معاييرنا الخاصة في الأداء. • وقد وضع كلاً من ماهونى وثوريسون1974 ثلاث مراحل لضبط الذات: • 1- ملاحظة الذات: وتعنى القدرة على رؤية سلوكنا كما يحدث. • 2- تقييم الذات أو تخطيط البيئة: لكل من المثير المولد للسلوك والأحداث التي تتبع تغييره, ويفضل تجنب الموقف المغرى بدلاً من مواجهة الإغراء, وتوجد طريقتين لذلك: • أ-ضبط المثير أو المنبه:أى وضع معايير لتقويم كفاءة السلوك, بحيث يعيد الفرد تنظيم مفاتيح أو أسباب المثيرات التي تولد استجابات غير مرغوبة. • ب-التنظيم المسبق لنواتج الاستجابة:أى مراقبة سلوكنا باستمرار وبوعى طبقاً لتلك المعايير لتقييم مدى وفائنا أو عدم وفائنا بها. • 3- برمجة السلوك: وهو التغير المنظم لنتائج السلوك بدلاً من تغيير مسبباته أو مثيراته. • وبناء على ذلك الاستراتيجيتين السابقتين لتقييم الذات نكافيي أو نعاقب أنفسنا

الحتمية التبادلية ويعنى التفاعل المتبادل والمستمر بين السلوك والعوامل المعرفية والمثيرات البيئية. أي أن الناس لا يندفعون بفعل عوامل وتأثيرات داخلية فقط , أو عوامل خارجية (مثيرات بيئية) , فالفرد يؤثر في بيئته ويتأثر بها, فيكون هناك شكل تفاعلي مستمر بين الشخص والمحددات البيئية كما يلى: السلوك البيئة العوامل الشخصية

فعالية الذات ويقصد بها « اعتقادات الناس حول قدرتهم على ممارسة التحكم في الأحداث التي تؤثر على حياتهم» وتؤثر فعالية الذات في: أ- الدافعية: ومنها الدافعية للقيام بمهمة صعبة أو جديدة . مثال: فالأشخاص الذين يعتقدون أن لديهم فعالية ذات مرتفعة أكثر إصراراً على مواجهة المعوقات والخبرات المنفرة. ب- الاتجاهات والتوقعات : فنجد أن فعالية الذات تؤثر في أنماط التفكير بحيث يمكن أن تجعلها معينات ذاتية أو معوقات ذاتية. مثال الناس الذين يثقون بقوة في قدرتهم على حل المشكلات يكونون على كفاءة عالية في تفكيرهم والتنبؤ بوقوع الاحداث وتحليل المواقف المعقدة وصناعة القرارات أكثر من الذين يعانون من شكوك ذاتية في فعالياتهم. ج- السلوك الظاهري: فنجد أن فعالية الذات تسهم في تغيير السلوك , ودرجة الفعالية تحدد أيضاً كمية الطاقة المبذولة للتغلب على المشكلات , وكذلك مستوى الدافعية فهي تحدد مدة صمود الفرد في مواجهة المشاكل. مثال: الطالب ذي الدرجة المرتفعة من فعالية الذات يكون أكثر قدرة على التخلص من السلوكيات الخاطئة مثل التدخين وتعاطى الكحول واضطرابات الاكل. ووجد كثيراً من المعالجين التأثير الإيجابي لفعالية الذات في علاج كثيراً من الأمراض ومدى التنبؤ بالعلاج مما أدى إلى رغبة المعالجين في معرفة كفاءة الذات لدى مرضاهم قبل العلاج.

النموذج السلوكي/ المعرفي في الميزان • مميزات الجانب السلوكي/ المعرفي: • * تركيزها على الدور الذى تلعبه أفكرنا ومشاعرنا حول ذواتنا إلى جانب تأثير العوامل والمحددات البيئية يجعلنا أكثر قدرة على تفسير السلوك الطبيعي والغير طبيعي. • عيوبه: • *ينتقدها السلوكيين في مدى مبالغتها على دور العوامل المعرفية والشخصية في السلوك على الرغم من أنهم لا ينكرون هذه العوامل ,ولكن يأخذون عليها أنه لا يمكن قياسها بسهولة. * المؤيدين للجانب البيولوجي ينتقدون إهمالها لدور العوامل الوراثية والحيوية.

المداخل السلوكية/ المعرفية في العلاج • تعتمد العلاجات السلوكية / المعرفية على قدرتين مميزتين هما: • أ- قدرتنا على تنظيم سلوكنا ذاتياً (ضبط الذات) : • وتمثل إعادة تقييم الذات والتدعيم الذاتي مكوناً هاماً من مكونات العلاج السلوكي /المعرفي لمرضى الاكتئاب من الراشدين. • ب- قدرتنا على معالجة الأحداث الرمزية: • (كالأفكار والمشاعر التي نربطها بالخبرات الماضية والحاضرة والمستقبلية), وعمليات العزو التي تمثل أحداث رمزية هامة نقدمها لأنفسنا على شكل تبريرات لما حققناه من نجاح أو فشل في المرات السابقة , فعزو الفشل إلى أحداث تتجاوز قدرتنا على التحكم فيها يدل بوضوح على وجود شخصية تركيبية (بنائية) مقارنة بما يتم في حالة إلقاء اللوم على ما يصادفنا من أوجه القصور , وكذلك عزو النجاح وإرجاعه إلى قدراتنا يكون أكثر إيجابية من عزوه إلى ظروف ليس لنا يد فيها, وقد تؤثر عمليات العزوعلى العديد من الحالات المرضية مثل الاكتئاب والاستجابة للضغوط.

التشخيص والقياس الإكلينيكى • القياس السيكولوجى:- • 1- المقابلة 2- مقاييس الشخصية • 3-مقاييس الذكاء 4-قياس تشخيص اضطرابات المخ • أولاً: المقابلة: • أ-المقابلة الحرة ب-المقابلة الموجهة ج- المقابلة المحددة(المقننه) • ثانياً: مقاييس الشخصية: • أ- الاختبارات الإسقاطي(رورشاخ-تفهم الموضوع-تكملة الجمل-الرسم الاسقاطى). • ب- الاختبارات الموضوعية(منيسوتا-التحليل الإكلينيكى-ميلونالاكلينيكى-إختبار نيو للشخصية) • ثالثاً: مقاييس الذكاء : ( إستانفورد بينيه- وكسلر ). • رابعاً: قياس تشخيص إضطرابات المخ : (تخطيط كهربى –قياس نفسى عصبى ).

المــــقـــــــــــابلـــــــــــة

المقابلة النفسية وجمع البيانات تعتبر المقابلة من أهم وسائل جمع البيانات عن العميل وكذلك تعتبر الأداة الرئيسية التي يستخدمها المرشدين النفسيين في مجال التشخيص والعلاج ، لذلك تحتاج إلي الخبرة والتدريب بالإضافة إلي الفنيات الرئيسية التي تساعد المعالج أو المرشد علي حسن إجرائها وتحقيق الأهداف المرجوة منها . وتعتمد المقابلة علي خبرة المعالج أو المرشد ومهارته وقدرته علي كسب ثقة العميل ، وجعله يشعر بالارتياح وتقليل دفاعه أو خوفه من النقد .. بحيث يتكلم عن مشكلاته بأكبر قدر ممكن من الصراحة والصدق . بالإضافة إلي ذلك يتطلب المعالج البارع العمل مع المقاومة التي تظهر علي سلوكيات المريض أو العميل عند مقاومته أية أسئلة مباشرة موجهة إليه ، فيعمل المعالج علي ترويض هذه المقاومة ويقترب بطريقة غير مباشرة للمريض ويشعره بالدفء والأمان النفسي حتي يسترسل بصدق وبدون خوف أو مقاومة علي الإجابة لما يوجه إليه من استفسارات وأسئلة . وأثناء المقابلة يضع المعالج فروض معينة قد يتبعها فيما بعد باختبارات خاصة..وتستخدم هذه الطريقة للحصول علي تاريخ الحالة المرضية وهو " الاسمنت " الذي يجمع مصادر المعلومات المتعددة ليكون منها صورة متماسكة للشخص . يستطيع المعالج الحصول علي مزيد من المعلومات عن المريض عن طريق ملاحظة المريض بوجه عام وكل ما يصدر عنه سواء كان " سلوكه ـ مظهره ـ تعبيرات وجهه ـ حركات جسمه ـ نبرات صوته .. وهكذا " ويجب ملاحظة أنه قد يجيب المريض بنعم علي الأسئلة مثلاً . ونبرات صوته .. وحركات وجهه وجسمه تؤكد أن الإجابة بالعكس " لا " مثلاً إنه ينكر أنه لا يعادي أيا من أعضاء أسرته إلا أن الملاحظة الدقيقة لجميع سلوكياته خلال الجلسة أثناء تحدثه عن أفراد أسرته تكشف عن غضبه أو كرهه لأحد أفراد أسرته .

وأسلوب المقابلة يمكن تقسيمه إلي ثلاث طرق عريضة :ـ المقابلة الحرة : وفي هذه المقابلة يتحدث المعالج النفسي بشكل محدود وبأقل قدر ممكن ، فهو يسأل فقط أسئلة يفتح بها الكلام أو يوجهه مثل : هل تستطيع أن تقول لي شيئا عن أسرتك ؟ " أو " هل تستطيع أن تذكر لي لماذا أتيت إلي العيادة ؟ " وبمجرد أن يبدأ المريض في الكلام فيحثه المعالج علي الكلام بأن يومئ برأسه علامة الموافقة .. قائلا " هيه " ليستمر العميل في الاسترسال في الحديث وأحيانا يقول المعالج للمريض يستطيع أن تذكر لي شيئا أكثر من هذا الموضوع ؟ " وهذا الأسلوب في الأسئلة يكون أقل تهديدا بالنسبة للمريض عن الأسئلة المباشرة والمحددة . المقابلة الموجهة :ـ وفيها يقوم المعالج بتوجيه أسئلة مباشرة للمريض فمثلا يسأل المريض " من هم الأطفال الآخرون في الأسرة " أو " ما هي الأمراض التي أصابتك في الطفولة " أو كيف كانت شخصية أمك " كيف يعاملك الوالد " هل كان يكرهك " .. وهكذا علي الرغم من أن هذه الطريقة تقدم معلومات أكثر من الطريقة الحرة إلا إنها قد تكون أكثر توترا للمريض .. وقد تؤديه أن يكون حذرا في الإجابة .. وقد تجعله يهمل الكلام من بعض الموضوعات الخاصة والمؤلمة بالنسبة له . المقابلة المحددة :ـ وهنا يضع المعالج شروطاً مقننة لجميع الذين يقوم بمقابلتهم .. فهو يسأل نفس الأسئلة ، بنفس النظام عامة ، وأن يستخدم إجراء مقننا بشأن أسئلة التتبع . وتستخدم هذه المقابلة في الحصول علي درجة رقميه لتقويم خاصية معينة وعلي الرغم من استخدامها مع المرضي أحيانا ، إلا أنها تستخدم أساسا في أغراض البحث . ومن الممكن أن تجتمع الطرق الثلاث في مقابلة واحدة مع مريض واحد فيبدأ المعالج بالمقابلة الحرة بقدر ما ، ويستكمل معلوماته بأسئلة مباشرة ، وقد يضمها مقابلة محددة لقياس متغير معين في نهاية مقابلته .

ومن أفضل الأساليب التي يتبعها الفاحص أو المعالج مع المريض هو أسلوب المقابلة المحفزة ... وسوف نقوم بعرض تفصيلي لأهم مبادئ وإستراتيجيات المقابلة المحفزة فيما يلي :ـ المقابلة ذات الأسلوب التحفيزي المقابلة المحفزة Principles of motivational interviewing المقابلة المحفزة هي المقابلة التي تستخدم استراتيجيات وأساليب خاصة لاستثارة دافعية المريض نحو التغيير معتمدا علي خبراته الذاتية .. إذا تعتمد مثل هذه المقابلات الإرشادية في ميدان الصحة النفسية علي نظرية الذات أو العلاج المتمركز حول العميل .. ففي هذه المقابلات لا يقدم فيها المعالج أي من النصائح .. بل يستخدم فنياته لبعث روح التغير الداخلية .. وكأنه يبحث في داخل المريض عن قرين علاجي له .. هذا القرين هو الذي يشرف علي كل مراحل التغيير والتطور نحو الأحسن فأفضل وسيلة لفهم سلوك الفرد يكون من وجهة نظر الفرد نفسه ومن داخل إطاره المرجعي أي من داخل مجاله المعرفي .. وبهذا تركز هذه الأساليب علي احترام خصوصية الشخص وتستثير فيه قابليته للتغيير . وما أكثر ما يوجهه العاملون في ميدان الصحة النفسية من أشكال للمقاومة من جانب المرضي وطبيعة التناقض الذي تنطوي عليه الذات البشرية والذي يجب تطويره وإبرازه كي يري الشخص نفسه من أقرب زوايا الرؤية حتي يستطيع التعامل بأسلوب مباشر مع مشكلاته التي ينقصها فقط الكشف ووضع خطة للتغيير .

مبادئ المقابلة المحفزة :ـ فقد وضح ميللر (1983) مبادئ رئيسية للمقابلة المحفزة .. وهذه المبادئ مكملين لبعضهم ولكن مختلفين كالآتي :ـ التعبير عن التعاطف . تطوير التناقض . تجنب المناقشات والجدل . العمل مع المقاومة . تدعيم الكفاية الذاتية . ويمكن تفسير هذه المبادئ بالتفصيل كالآتي :ـ 1 ـ التعبير عن التعاطف :ـ المبدأ الأول إظهار التعاطف تقبل تغير الطباع إظهار مهارة حسن الاستماع شئ جوهري وأساسي التناقض شئ طبيعي إن أسلوب المعالج المتعاطف مع المريض هو صفة أساسية للمقابلة المحفزة .. فمهارة العلاج للتعاطف المناسب كما وصفه كارل روجرز ظهر في معالجة الأمراض النفسية وخاصة في معالجة مشاكل المتعاطين .. وهذا الأسلوب من الدفء العاطفي وإظهار حسن الاستماع يستعمل منذ البداية وأثناء إجراءات المقابلة المحفزة .

وهذا التعاطف يمكن أن نسميه ( التقبل ) فمن خلال مهارة إظهار حسن الاستماع يهدف المعالج إلي تفهم شعور المريض واتجاهاته بدون الحكم عليه أو نقده أو لومه .ومن المهم هنا أن نلاحظ أن التقبل ليس الموافقة أو الاتفاق معه .. لأنه من الممكن أن نقبل ونتفهم دوافع المريض ولكن لا نوافق عليها .. كما لا يمنع اتجاه التقبل المعالج من الاختلاف مع وجهات نظر المريض الاتجاه الأساسي) هو الاستماع باحترام للمريض مع وجود الرغبة في تفهم دوافعه أو دوافعها وغالبا ما يدفع هذا النوع من التقبل للناس كما هو في الحقيقة إلي التغيير ، بينما الإصرار علي عدم تقبلهم ( أنت لست علي حق ، عليك أن تتغير ) يمكن أن يكون له التأثير في أن يجعل الناس كما هم ولا يتغيروا وهذا الاتجاه نحو التقبل والاحترام لمشاعر المريض يبني تحالفا علاجيا يساند ويقوي من تقدير المريض لنفسه ـ وهي حالة مهمة للتغيير . يتجاوب المعالج المتعاطف مع دوافع المريض ويتفهمها ويعيها ومن خلال خطة عمل المريض أخيرا تكون صحيحة ويجب أن نتقبل التناقض كجزء أساسي من الخبرة الإنسانية والتغيير وليس كضعف إنساني . كما يجب توقع عدم الرغبة في التصرف في المشكلة وذلك أثناء فترة العلاج وحتي يكون المريض قد تغير قبل تلك النقطة . ولا يصح أن نري المريض كغير صالح للعلاج أو غير قادر ولكن نتفهم موقف المريض كشخص ملتصق بمكانه من خلال المبادئ النفسية المتفق عليها 2 ـ تطوير التعارض ( التناقض ) :ـ المبدأ الثاني تطوير التناقض. الوعي بالعواقب مهم جدا التناقض بين السلوك الحالي والأهداف المهمة سيعطيالحافز للتغيير. يجب أن يقدم المريض مناقشات للتغيير.

إننا لا نعني بالطبع أن الهدف الرئيسي للمقابلة المحفزة هو جعل المريض يتقبل نفسه كما هي ويبقي كذلك . كما لا يستخدم الاستماع المعبر كي نتبع المرضي أينما أرادوا أن يذهبوا بنا ، فيمكن للشخص الذي تهدد صحته عادة لتعاطي المخدرات أن يدفع إلي تغيير تلك العادة . وهنا نتدخل بالتأكيد بإظهار الحقيقة المحزنة للمريض . والسؤال هو كيف نستطيع أن نفعل ذلك ؟ إن المبدأ الرئيسي للمقابلة المحفزة هو استشارة وإظهار التناقض في عقل المريض بين السلوك الحالي والأهداف المرجوة . وفي التفسير الأصلي للمقابلة المحفزة يصف ميللر (1983) هذا بأنه بعث للاضطراب المعرفي وقد استعار هذا المصطلح في مستنجر (1957) وبصورة إجمالية فإننا نعتقد بأن أفضل طريقة لتفهم هذه الإجراءات ببساطة هو أن نفرق بين أين يكون الشخص وأين يريد أن يكون . وذلك يمكن أن نبدأ بمعرفة مسببات السلوك الحالي للمريض . فعندما نري أن السلوك سيتعارض مع أهداف شخصية مهمة ( مثل صحة الشخص ،نجاحه ، سعادة أسرته ) فإن التغيير غالبا ما يحدث ولندرس هذا المثال الذي أعطاه بريمال (1970) لرجل توقف عن التدخين منذ اليوم الذي ذهب فيه ليصطحب أطفاله من مكتبة المدينة . فلقد قابلته عاصفة رعدية عند وصوله. وفي نفس الوقت فتش جيوبه فلم يجد معه أي سجائر ونظر للمكتبة فوجد أطفاله يقفون تحت المطر ولكنه استمر فى السير بالسيارة متأكداً من أنه سيجد مكان ليوقف فيه السيارة وجري بسرعة واشتري سجائر ورجع قبل أن يبتل أولاده تماماً. إن نظرته لنفسه كأب ممكن أن يتخلى عن أولاده تحت المطر ويجرى نحو السجائر كانت نظرة مخجلة لذلك فقد امتنع عن التدخين منذ تلك اللحظة. فى الحقيقة فإن هذا الرجل لم يجد من يعارضه. كما لا يوجد أحد يعرف ما الأثر العظيم الذي تركه هذا الحدث فى نفسه وفى حياته، لكنه فى الحقيقة واجه نفسه بالحقيقة المرة وهنا بدأ التغيير. أن تلك الأنواع من القصص والذي فيها يمكن أن يغير حدث فى حياة الإنسان مجرى حياته وعاداته هي شيء طبيعي عند الأشخاص الذين توقفوا عن تعاطى الخمر والسجائر أو أى أنواع أخري من المخدراتبأنفسهم. أنه من الصعب ـ طبعاً ـ على المعالج أن يرتب لحدوث مثل هذه المواقف علي الرغم من ذلك فإن ذلك المبدأ هو أساس المقابلة المحفزة، لأن الحافز على التغيير يحدث عندما يمارس الناس تناقص ملحوظ بين سلوكهم الفعلي والأهداف الشخصية المهمة.

إن العديد من الأشخاص الذين يطلبون الاستشارة لديهم تناقض بين أين مكانهم وأين يحبوا أن يكونوا. على الرغم من ذلك فهم مازالوا متناقضين فهم يفضلون تجنب التناقض وهدف المقابلة المحفزة هو تطوير التناقض ـ لاستخدامه وزيادته وتكبيره حتى يمحو السلوك الحالي ـ. إن أسباب واستراتيجية المقابلة المحفزة هو صنع ذلك داخل المريض وليس بالاستناد على الدوافع الخارجية ( مثل: ضغط الزوج أو الزوجة، التهديد بالفصل من العمل أو العواقب القانونية ) وذلك يتطلب توضيح الأهداف المهمة للمريض واكتشاف العواقب أو العواقب المحتملة للسلوك الحالي والذي يتعارض مع هذه الأهداف. وعند إتمام ذلك بنجاح فإن المقابلة المحفزة تغير من تعارض المريض وتناقضاته بدون إشعاره بأنه مضغوط عليه أو مأمور بتغير سلوكه ( أي ينبع ذلك من داخله ). إن الاتجاه العام هو الذي يهدف إلى تقديم المريض لأسباب تغييره دون أن يقدمها المرشد وأن الناس غالباً ما تتأثر بما يقولونه هم أنفسهم أكثر مما يقوله لهم الآخرين. عند التنفيذ الجيد للمقابلة الحافزة فإن المريض يقول لنفسه: (إن هذه المشكلة أعمق وأخطر مما كنت أتخيل) وبذلك يكون لديه الرغبة وينوي التغيير، (مثال: يجب أن أفعل شيء حيال تلك المشكلة). 3- تجنب المناقشات الجدلية مع المريض : المبدأ الثالث تجنب المناقشات الجدلية إن النقاش الجدلي غير منتج الدفاع يؤدي للرفض المقاومة علامة لتغيير الاستراتيجية وصف الحالة وعنونتها غير ضروري

ثالث مبدأ مهم فى المقابلة المحفزة هو أن يتجنب المرشد المناقشة الجدلية والحوار الحاد مع المريض (رأساً برأس). إن مما لا يرغب فيه هو أن يتحول الموقف إلى أن يجادل المرشد المريض بأنه لديه مشكلة ويحتاج للتغيير بينما يدافع المريض عن نفسه ويكون له وجهة نظر أخري تجاه المشكلة. إن هدف المقابلة المحفزة هو المجابهة كي تزيد من وعي المريض بمشاكله وحاجته لعمل شيء لحلها، لكن الملاحظة الدقيقة لهذا الأسلوب الإرشادي قد لا يعني بها المجابهة. إن أحد المعالجين ذوي الخبرة فى ورشة العمل التي أقمناها أطلق عليها (المجابهة الناعمة) لابد من استخدام أسلوب إقناع سلس ورقيق لتؤتي المقابلة المحفزة ثمارها. إن المناقشات الجدلية تميل إلي إظهار مقاومة المريض وتدفعهم إلى اغتصاب الحرية فى فعل ما يريدونه. لأنه طالما قلت لشخص ما: "أنت لا تقدر على فعل كذا" فإن ذلك الشخص سيستجيب فوراً ويقول: "سأقدر على فعله" أي نحفزه بإظهار ضعفه ليظهر قوته ـ دافع بقوة عن موقعك ـ (مثال ذلك: "أنت لديك مشكلة ويجب عليك أن تتغير") قد تؤدي إلى تطوير موقف مضاد ومدافع من قبل المريض برفضه للتغيير المفروض عليه، وكما ناقشنا فى الجزء الأول فإن المقاومة أثناء العلاج تنبئ بفشل التغيير. لهذه الأسباب فإن الهدف الأساسي للمقابلة المحفزة هو أن نتجنب إشعال مقاومة المريض. وعندما تبدأ المقاومة يجب على المعالج أن يغير من استراتيجيته من المواضع التي ينشأ فيها المناقشة الجدلية ـ بخاصة ـ فى إرشاد السلوك الإدمانى نتيجة للتشخيص القائم على إلصاق بطاقة مرضية على الشخص. فبعض المرشدين يعولون أهمية كبري على قابلية المريض للاعتراف بوجود مشكلة مثل "إدمان تعاطي الكحول" (فى الواقع فإن أغلب المشاكل غالباً ما يكون هناك تركيز قليل على تقبل لمجرد تشخيص حالته). إن محاولة إجبار المريض لتقبل التشخيص يمكن أن يقاوم العلاج، على الرغم من ذلك فإنه لا يوجد دليل يقترح بأن شفاء المريض ينتج من إقناعه بالاعتراف بالتشخيص الطبي لحالته. ونحن ننصح بأن نبدأ مع المريض من حيث وصل ونقوي من وعي المريض الشخصي وذلك عن طريق طرق فعالة وليس عن طريق المناقشات الجدلية.

محاضرات في الطب النفسى المستوى السابع للفصل الدراسى الأول من العام الجامعي 1432-1433