slide1
Download
Skip this Video
Download Presentation
Neck dissection im Kontext nicht-chirurgischer Behandlungskonzepte

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 49

Neck dissection im Kontext nicht-chirurgischer Behandlungskonzepte - PowerPoint PPT Presentation


  • 124 Views
  • Uploaded on

Neck dissection im Kontext nicht-chirurgischer Behandlungskonzepte. Jochen A. Werner Univ.-HNO-Klinik Marburg. Ist die Neck dissection zeitgemäß ?. Kim EY et al. Head Neck 33: 768-773 (2011).

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Neck dissection im Kontext nicht-chirurgischer Behandlungskonzepte' - alagan


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Neck dissection im Kontext nicht-chirurgischer Behandlungskonzepte

Jochen A. Werner

Univ.-HNO-Klinik Marburg

kim ey et al head neck 33 768 773 2011
Kim EY et al. Head Neck 33: 768-773 (2011)

Untersuchung der Entwicklung der Neck dissection hinsichtlich Anzahl, Indikationen und Durchführung in bestimmten Zentren im Laufe der Zeit (Daten des „Nationwide Inpatient Sample“)

die Anzahl der durchgeführten Neck dissections stieg in dem untersuchten Zeitraum von 18.112 auf insgesamt 22.918

3/4 des gesamten Zuwachses standen dabei mit malignen Tumoren der Schilddrüse, der Nebenschilddrüsen und der Haut in Verbindung

kein Rückgang der Operationszahlen für Karzinome, welche zunehmend einer primären Radio-Chemotherapie zugeführt werden

Im zeitlichen Verlauf Zentralisierung der Behandlung in spezialisierten Kliniken mit höheren Patientenzahlen

Ist die Neck dissection noch aktuell ?

slide4

Pro und Contra der zervikalen Lymphknotendissektion bei Kopf-Hals-Tumoren aus Sicht des Chirurgen

Klassifikation, Terminologie

Neck dissection beim N+ Hals

Neck dissection beim N0 Hals

Evidenz zur Durchführung einer Neck dissection beim N0 / N1 Hals

slide5

Pro und Contra der zervikalen Lymphknotendissektion bei Kopf-Hals-Tumoren aus Sicht des Chirurgen

Klassifikation, Terminologie

Neck dissection beim N+ Hals

Neck dissection beim N0 Hals

Evidenz zur Durchführung einer Neck dissection beim N0 / N1 Hals

slide6

Neck dissection

Zentrale chirurgische Maßnahme im Behandlungskonzept von Kopf-Hals-Karzinomen

> 100 Jahre altes Verfahren

- standardisierte Nomenklatur ?

- standardisierte Indikationen ?

slide8

Klassifikation nach Robbins

2000

Robbins KT et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 128: 751-758

slide9

Klassifikation

  • Radikale Neck dissection (RND)
  • Modifiziert radikale Neck dissection (MRND)
  • Selektive Neck dissection (SND)
haben wir belastbare ergebnisse daf r dass die neck dissection gerechtfertigt ist
Haben wir belastbare Ergebnisse dafür, dass die Neck dissection gerechtfertigt ist ?

Standardisierte Klassifikation der ND bei den Chirurgen:

Nein

Nein

Standardisierte Indikation der ND bei den Chirurgen:

Nachgewiesene Wirksamkeit der ND beim N+-Hals:

Nachgewiesene Wirksamkeit der ND beim N0-Hals:

slide11

Pro und Contra der zervikalen Lymphknotendissektion bei Kopf-Hals-Tumoren aus Sicht des Chirurgen

Klassifikation, Terminologie

Neck dissection beim N+ Hals

Neck dissection beim N0 Hals

Evidenz zur Durchführung einer Neck dissection beim N0 / N1 Hals

slide12
RND und MRND wurden über viele Jahrzehnte zu Standardverfahren der Kopf-Hals-Chirurgie entwickelt, unter stetiger Reduktion der Morbidität und unter Aufrechterhaltung der onkologischen Sicherheit.

Die Etablierung von RND und MRND erfolgte nicht über multizentrische Studien, sondern auf Basis des klinischen Erfolges, der Vermeidung schwerster, metastaseninduzierter Komplikationen, des Lebenserhaltes und zumindest evtl. unter Hemmung der generalisierten Tumorausbreitung

Neck dissection beim N+ Hals

slide13
Ein nachträglicher, studienbasierter Wirksamkeitsnachweis von RND und MRND beim N+ Hals verbietet sich bereits aus ethischen Gründen.

Künftig wird zu klären sein, ob und in welchem Ausmaß moderne Radiochemotherapiekonzepte den Stellenwert der Neck dissection beim N+ Hals verändern werden

Neck dissection beim N+ Hals

jones as et al otolaryngol head neck surg 144 29 35 2011
Jones AS et al. Otolaryngol Head Neck Surg 144: 29-35 (2011)

Das Vorliegen einer N3-Metastasierung bei Diagnosestellung eines PEC des Kopf-Hals-Bereichs ist mit einer sehr schlechten Prognose verbunden

Das optimale Management des N3-Halses ist Gegenstand kontroverser Diskussionen

Retrospektive Analyse von 275 Patienten mit PEC des Kopf-Hals-Bereichs und N3-Metastasen, die zwischen 1975 und 2005 behandelt wurden

Eine radikale Therapie wurde signifikant häufiger bei Frauen und bei oralen Karzinomen durchgeführt

Der Hauptgrund, die Patienten keiner aggressiven Therapie mehr zuzuführen, war ein fortgeschrittener Primärtumor

Ist die Neck dissection bei N3 noch indiziert ?

slide15
Ein aggressives Therapieregime zeigte gegenüber einem Palliativregime eine deutliche Verlängerung des Überlebens (1,45 Jahre vs. 3,18 Monate)

Die Durchführung einer radikalen Neck dissection war signifikant mit einer Verbesserung der Prognose assoziiert

Methodische Schwäche der Studie:

unterschiedliche Patientenkollektive: Patienten, die palliativer Therapie zugeführt wurden, hatten im Durchschnitt größere Primärtumoren

Jones AS et al. Otolaryngol Head Neck Surg 144: 29-35 (2011)

slide16
RND und MRND sind also etablierte Verfahren beim N+ Hals.

SND wurde zur elektiven Behandlung des N0 Halses beschrieben.

Die SND wird verstärkt für selektionierte Patienten mit einem N+ Hals eingesetzt

Neck dissection beim N+ Hals

slide17
Gibt es Argumente für einen Ersatz der MRND durch die SND beim N+ Hals?

Wertigkeit der SND beim N+ Hals

slide18
Seltene Metastasierung ins Level I beim N+ Larynx- und/oder Hypopharynxkarzinom

Bestimmte Hals-Level sind selten von Metastasen befallen

Level I

Buckley JG et al. Head Neck 2000; 22: 380-385

Mercante G et al. J Otolaryngol. 2006; 35: 108-111

Lim YC et al. Acta Otolaryngol. 2009; 129: 57-61

slide19
Beim Oropharynxkarzinom findet sich selten eine Metastasierung in Level I bei elektiver and therapeutischer Neck dissection.

Das Level IV ist beim Oropharynxkarzinom zu 4.6% bei elektiver und zu 30.5% bei therapeutischer Neck dissection befallen

Bestimmte Hals-Level sind selten von Metastasen befallen

Level I

und Level IV

Da Mosto MC et al. Oral Oncol. 2008

slide20
Inzidenz von Metastasen im Level IIb ist bei Larynx- und Hypopharynxkarzinomen sehr gering

Bestimmte Hals-Level sind selten von Metastasen befallen

Level IIb

Lim YC et al. (2006) Laryngoscope 116:268-272

slide21

Jede Primärtumorlokalisation im Bereich des oberen Aerodigestivtraktes hat Level mit geringer Metastasierungsfrequenz

So gibt es Argumente zum Verzicht auf Ausräumung bestimmter Level auch in der N+ Situation (z.B. Level I beim laryngohypopharyngealen Karzinom)

slide22
Gibt es Hinweise zur Wirksamkeit der SND beim N+ Hals mit kurativer Intention?

Wertigkeit der SND beim N+ Hals

slide23
1989 publizierten Medina und Byers Ergebnisse zu 114 N+ Patienten, von denen die meisten N1 waren.

SND alleine hatte eine „Halsrezidivrate“ von 10% bei pN1 ohne ECS; die „Halsrezidivrate“ stieg auf 24% bei multiplen Metastasen oder bei ECS.

Postoperative Strahlentherapie reduzierte die 24% regionäre Rezidivrate auf 15 %.

Medina JE et al. Head Neck Surg. 1989; 11: 111-122

slide24

SND beim N+ Hals

  • Akzeptable regionäre Rezidivrate bei T1/2 Karzinomen und / oder pN1.
  • Hohe regionäre Rezidivrate bei T3/T4 Karzinomen und / oder pN2b.

Santos AB et al. (2006) Selective neck dissection for node-positive necks in patients with head and neck squamous cell carcinoma: a word of caution. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 132:79-81

haben wir belastbare ergebnisse daf r dass die neck dissection gerechtfertigt ist1
Haben wir belastbare Ergebnisse dafür, dass die Neck dissection gerechtfertigt ist ?

Standardisierte Klassifikation der ND bei den Chirurgen:

Nein

Standardisierte Indikation der ND bei den Chirurgen:

Nein

Nachgewiesene Wirksamkeit der ND beim N+ Hals:

Ja

Nachgewiesene Wirksamkeit der ND beim N0 Hals:

slide26

Pro und Contra der zervikalen Lymphknotendissektion bei Kopf-Hals-Tumoren aus Sicht des Chirurgen

Klassifikation, Terminologie

Neck dissection beim N+ Hals

Neck dissection beim N0 Hals

Evidenz zur Durchführung einer Neck dissection beim N0 / N1 Hals

slide27
Zentrale Fragen:

Was ist ein N0-Hals ?

Was gehört zum Staging eines N0-Halses ?

Neck dissection beim N0 Hals

slide28

Klinischer N0 Hals - Staging

  • Palpation
  • Ultraschall
  • FNAC ?
  • CT / MRT ?
  • PET ??
slide29

2012

cN0-Hals

ist unverändert ein individualisiertes Vorgehen hinsichtlich Definition und Strategie bei Kopf-Hals-Karzinomen

slide30

2012

cN0 Hals

  • Keine Standards beim Staging
  • Keine belastbaren Kriterien zur Erkennung von Hochriskopatienten
  • Keine belastbaren Selektionskriterien für eine Wait + See - Strategie
  • Kein Konsens zum Ausmaß der SND
slide31

cN0 Hals: zunehmend reduzierte Selektive Lymphknotendissektion

RND

MRND

SND

„Superselektive ND“

Sentinel Node Navigierte Chirurgie

slide32

Pro und Contra der zervikalen Lymphknotendissektion bei Kopf-Hals-Tumoren aus Sicht des Chirurgen

Klassifikation, Terminologie

Neck dissection beim N+ Hals

Neck dissection beim N0 Hals

Evidenz zur Durchführung einer Neck dissection beim N0 / N1 Hals

slide34
Metastasierung

Tumorwachstum, das extravasal entsteht und auf migrierte Tumorzellen des Primärherdes zurückzuführen ist

Klassische Unterscheidung:

lymphogene Metastasierung

hämatogene Metastsierung

slide35
Bisheriges, die Therapie bestimmendes Konzept

Entstehung des PrimärTumors (Noxen, HPV)

Entstehung der LymphkNotenmetastasen

OP

Primärtumor + Neck dissection

Entstehung der FernMetastasen

slide36
Bisheriges, die Therapie bestimmendes Konzept

Entstehung des PrimärTumors (Noxen, HPV)

Metastasieren Lymphknotenmetastasen ?

Entstehung der LymphkNotenmetastasen

?

Kann eine Neck dissection das Risiko für Fernmetastasen rezuzieren ?

Entstehung der FernMetastasen

slide37

Regionäres Tumorwachstum ist bisher bei keinem Karzinom als Ursache für eine Fernmetastasierung belegt worden.

slide38
Es gibt zu keinem Tumor LoE 1A-Studien (Metaanalysen konsistenter randomisierter Studien), die den Nutzen der elektiven Lymphknotendissektion (LKD) aufzeigen (Siewert JR: Chirurg 2007; 78:181)

Es mehren sich die Anzeichen aus klinischen und epidemiologischen Studien sowie aus der Molekularpathologie, dass die ausgedehnte LKD keinen Nutzen hat (Gervasoni JE et al.: Ann. Surg. Oncol. 14: 2443-2462)

slide39
Es scheinen ausreichende Evidenz-nachweise zur Sinnhaftigkeit der elektiven Neck dissection bei Kopf-Hals-Karzinomen zu fehlen.

Aber:

noch fehlen Begründungen, auf die elektive Neck diss. beim Kopf-Hals-Karzinom zu verzichten, denn …

feststellungen und fragen i
Die Neck dissection liefert gegenwärtig unvermindert den Goldstandard des Staging

Basierend auf diesem histologischen Staging werden die Therapieentscheidungen beim Kopf-Hals-Karzinom getroffen

Feststellungen und Fragen I
feststellungen und fragen ii
Es ist bekannt, dass die regionäre Rezidivrate nach Neck dissection beim N0-Hals vernachlässigbar gering ist. Ohne Neck dissection beim N0-Hals treten Spätmetastasen in bis zu 20 % auf.

Einzelne Arbeiten zu diesen Spätmetastasen geben Hinweise auf eine dadurch verschlechterte Prognose.

Feststellungen und Fragen II
feststellungen und fragen iii
Es ist bekannt und hinreichend belegt, dass das extrakapsuläre Tumorwachstum (ECS) ein bedeutender prognostischer Parameter ist

Ist dies ein Zeichen für die höhere Aggressivität des Karzinoms mit einhergehender distanter Metastasierung ?

Ist eine durch Zuwarten die LK-Kapsel penetrierende Metastase gleich „gefährlich“ wie der frühe ECS-Nachweis bei Diagnosestellung, was das Risiko für eine Fernmetastasierung betrifft ?

Feststellungen und Fragen III
feststellungen und fragen iv
Es ist bekannt, dass der Nachweis auch isolierter Lymphknotenmetastasen in Level IV von einer fatalen Prognose begleitet ist.

Wenn die Level IV – Level VII Metastasen für die distante Metastasierung keine Rolle spielen, warum ist die Prognose bei dieser Lokalisation so schlecht ?

Feststellungen und Fragen IV
haben wir belastbare ergebnisse daf r dass die neck dissection gerechtfertigt ist2
Haben wir belastbare Ergebnisse dafür, dass die Neck dissection gerechtfertigt ist ?

Standardisierte Klassifikation der ND bei den Chirurgen:

Nein

Standardisierte Indikation der ND bei den Chirurgen:

Nein

Nachgewiesene Wirksamkeit der ND beim N+-Hals:

Ja

*

Nachgewiesene Wirksamkeit der ND beim N0-Hals:

Ja

*

Regionäre -Kontrolle

*

slide45

Der chirurgische Behandlungsansatz ist ein exzellentes Verfahren, wenn damit Strahlentherapie und/oder Chemotherapie vermieden werden kann !

slide46

Die Diskussion im Tumorboard sollte immer die Möglichkeit der sog. Single Shot Procedure hinterfragen

Halslymphknotenstatus: zentrale Schaltstelle bei Single Shot Diskussion

slide48

Der Lymphknotenstatus ist der wichtigste Parameter für die Festlegung des therapeutischen Vorgehens !

slide49
Die elektive Operation der regionären Lymphknoten gehört seit mehr als einem Jahrhundert zum Standard der Tumorchirurgie bei Karzinomen

George Washington Crile, 1905

ad