Viabilidad miocardica y sobrevida en la disfuncion severa de ventriculo izquierdo

1. Viabilidadmiocardica y sobrevida en la disfuncionsevera de ventriculoizquierdo • Daniel Saavedra • Servicio de Cardiologia • HtalBernardinoRivadavia

2. Contexto • Disfuncion de VI porenfermedadcoronariapuedeser reversible portratamiento de CRM • Estudios de Viabilidadmiocardica son usualmenteusadoscomopredictores de recuperacion de capacidad del VI gracias a CRM, ademas son predictores de sobrevida posterior CRM • El estudio de viabilidadmuchasvecesdetermina la realizacion de CRM

3. STICH viabilidadhipotesis • La practica de realizar test de viabilidadidentificapacientes con enfermedadcoronaria y disfuncion de VI que se benefician mas y alcanzan mayor sobrevida con CRM comparada con tratamientofarmacologico solo. • Se randomizopacientes a realizarse SPECT miocardico o ecografiadobutamina

4. STICH hipotesis de viabilidad • SPECT • • Thallium-201 • • Nitrate Tc-99m • Eco dobutamina • •Incremento de dobutaminacomenzando de t • 5 μg/kg/min

5. STICH Viabilidadcriterios de deviabilidad • SPECT: • Modelo de 17 segmentos • ≥11 segmentosquemanifiestenviabilidad • Eco dobutamina • Modelo de 16 segmentos • ≥5 segmentos con disfuncion en reposomanifestandoreservacontratil con dobutamina

6. STICH viabilidad Endpoint primarios: mortalidad de todaslascausas Endpoints secundarios: ▪ Mortalidad mas hospitalizsacion de causa no cardiovascular ▪ Mortalidad cardiovascular

7. Randomizacion de STICH viabilidad 1212 Pacientes con test de viabilidad Pacientes sin estudio de viabilidad 594 618 mala tecnica de test Pacientes sin estudio de viabilidad 17 611 Pacientes con test de viabilidad 601

8. Randomizacion de STICH viabilidad 1212 SPECT n=471 Eco dobuta n=280 150 321 130 Pacientes sin estudio de viabilidad 611 Pacientes con test viabilidad 601 114 No viable 487 Viable

9. Ramas finales 601 Pacientes con viabilidad 487 114 Pacientes sin viabilidad 243 244 60 54 CRM 47.4% MED 49.9% CRM 50.1% MED 52.6%

10. Caracteristicas de la muestra.

11. Mortalidad y viabilidad 1.0 Sin viabilidad Con viabilidad 0.8 HR 95% CI P 0.64 0.48,0.86 0.003 0.6 Tasade mortalidad 50% 0.4 33% 0.2 0.0 0 1 2 3 4 5 6 Años de seguimiento Sin viabilidad Con viabilidad 114 99 85 80 63 36 16 487 432 409 371 294 188 102

12. Muerte de causa cardiovascular y viabilidadmiocardica 1.0 Sin viabilidad Con viabilidad 0.8 HR 95% CI P 0.61 0.44,0.84 0.003 0.6 43% Tasade muerte de causa cardiovascular 0.4 29% 0.2 0.0 0 1 2 3 4 5 6 Años de seguimiento Sin viabilidad Con viabilidad 114 99 85 80 63 36 16 487 432 409 371 294 188 102

13. Muerte e internacion de causa cardiovascular y viabilidadmiocardica 1.0 Con viabilidad Sin viabilidad 82% 0.8 HR 95% CI P 0.59 0.47,0.74 0.001 0.6 63% tasade Muerte e internacion de causa cardiovascular 0.4 0.2 0.0 0 1 2 3 4 5 6 Seguimiento en años Sin viabilidad Con viabilidad 114 56 41 34 22 14 5 487 327 284 238 166 94 41

14. Analisis de subgruposcruzados Mortalidad y viabilidadmiocardica Sin viabilidad Con viabilidad 1.0 medico (95 muertes) CRM (83 muertes) medico (33 muertes ) CRM (25 muertes) 0.8 56% 0.6 tasade mortalidad 35% 0.4 42% 31% 0.2 0.0 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 Años de seguimiento Años de seguimiento Subgrupos sin viabilidad con viabilidad N muerte HR 95% CI 114 58 0.70 0.41, 1.18 487 178 0.86 0.64, 1.16 P value 0.528 0.25 0.5 1 1 CRM medico

15. STICH Resultados • En la comparación, la presencia de viabilidad se asoció con una mayor supervivencia global (HR 0.64, IC95% 0.48-0.96), una mayor supervivencia cardiovascular (HR 0.61, IC95% 0.44-0.84) y una mayor supervivencia libre de muerte y hospitalización por causa cardiovascular (HR 0.59, IC95% 0.47-0,74)

16. STICH viabilidad En paciente con enfermedadcoronaria , I.C. la realizacion de test de viabilidadidentificapacientes con mayor sobrevidasometiendose a CRM agregada a tratamiento medico optimo

17. STICH viabilidad Limitaciones: • No se realizo test de viabilidad a todos los pacientes stich • No se realizo PET o RMN • Potencia estadística limitada, pues sólo un 19% (114) de los pacientes tenían viabilidad miocárdica y fueron a una rama

18. Criticas al analisis Si bien no hubo interacción entre la presencia de viabilidad miocárdica y el tratamiento asignado, no se puede excluir que la viabilidad haya influido en la toma de decisiones sobre los pacientes, pues hubo una tendencia no significativa hacia mayores tasas de cirugía coronaria en los pacientes sometidos a estudio de viabilidad en randomización o posteriormente en comparación con los sometidos a dicho test tras la aleatorización.

19. gracias

21. Limitations of Cohort Studies • El estudio de viabilidadmuchasvecesdetermina la realizacion de CRM • No (or inadequate) adjustment for key baseline variables (age, comorbidities) • Cohort studies carried out before modern aggressive medical therapy

22. STICH Revascularization Hypothesis • The first prospective randomized trial testing the hypothesis that CABG improves survival in patients with ischemic LV dysfunction compared to outcome with aggressive medical therapy • Provides the first opportunity to assess the interaction between myocardial viability and survival in randomized patients who were all eligible for medical management alone and also eligible for CABG.

23. Myocardial Viability and Mortality

24. Baseline Characteristics * * * Significant covariates in risk model: Age, renal function, heart failure, ejection fraction, CAD index, MR, stroke

25. Interaction of Viability and Treatment on CV Outcomes

26. Myocardial Viability and Mortality Without Viability With Viability 1.0 MED (95 deaths) CABG (83 deaths) MED (33 deaths) CABG (25 deaths) 0.8 56% 0.6 Mortality Rate 35% 0.4 42% 31% 0.2 0.0 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 Years from Randomization Years from Randomization MED CABG 60 51 44 39 29 14 4 243 219 206 179 146 94 51 54 48 41 41 34 22 12 244 213 203 192 148 94 51