François Macary : chair HL7 France cochair IHE Laboratory Committee

1. Le compte rendu d’analyses Médicales pour le Dossier Médical Personnel François Macary : chair HL7 France cochair IHE Laboratory Committee

2. Le profil IHE “Sharing Laboratory Reports” pour le DMP • Partager dans le DMP les résultats de biologie les plus pertinents du parcours de soins • Faciliter l’accès à l’historique biologique du patient par les praticiens, dans le respect du secret médical • Améliorer l’efficacité des soins en minimisant les analyses redondantes et en éclairant mieux les décisions médicales

3. Un compte rendu pour l’œil du clinicien, capable d’alimenter l’historique biologique dans son système informatique • Un document électronique au format CDA (Clinical Document Architecture) tiré du standard HL7 V3, basé sur la syntaxe XML • Formant un tout cohérent, produit par un laboratoire pour un patient en réponse à une prescription, dans un contexte diagnostic, ou de prévention ou de surveillance, signé par un biologiste • Consultable sur un poste muni d’un simple navigateur web • Imprimable • Chaque résultat est intégrable dans le système du praticien, pour constituer un historique biologique • Identifiable : Nomenclature commune LOINC • Précis : Technique, unités, valeurs de référence, interprétation • laboratoire et biologiste exécutants (SEL ou contrat de collaboration)

4. Corps <structuredBody> <section> <text> Pour l’œil du soignant <entry>  machine <section> <text> <entry>  machine Structure d’un compte rendu d’analyses CDA : L’entête donne le contexte • Catégorie de compte rendu : multidisciplinaire ou spécialisé • Patient (identité, identifiant) • Prescription, prescripteur • Laboratoire auteur • Biologiste signataire légal • Autres biologistes valideurs • Niveau de complétude (partiel / final) • Degré de confidentialité • Langue • Identifiant du document • Versioning pour les mises à jour Entête <ClinicalDocument>

5. Chapitre et sous-chapitre Résultats d’analyses Chaque section de résultats contient une entrée obligatoire structurant et codant les résultats, pour les rendre intégrables dans le système du récepteur, afin de consolider un historique biologique Corps du compte rendu organisé en deux niveaux de sections Entête 18767-4: Gaz du sang Gaz du sang artériel pO2 (mm Hg) 85 pCO2 (mm Hg) 35 <entry> (obligatoire) 18719-5: Biochimie sanguine Ionogramme Na (mmol/l) 141 K (mmol/l) 4.4 <entry> (obligatoire)

6.      Format texte brut, requérant un viewer spécifique Format spécifique labo. Oblige à prendre plusieurs standards pour couvrir tous les types de documents Données structurées restreintes : Code test ne précise pas la nomenclature utilisée. Entête sommaire (médecin, patient, référence demande) Corps inorganisé et monolithique : Des lignes de texte, sans mise en forme      Données structurées complètes : Test, nomenclature, résultat, unité, méthode, intervalle de référence, de 0 à n antériorités, commentaires, valideur, exécutant, anormalité … Entête du compte rendu fournit un contexte précis et détaillé CDA : Standard unique pour tous les documents médicaux (lettre de sortie, délivrance de médicaments, compte rendu de RCP …) Format XML, affichable et imprimable par un simple navigateur web Richesse de mise en forme du corps. Sections différenciés par labo exécutant, biologiste valideur, … CDA HPRIM Médecins

7. Extrait de compte rendu de bactériologie

8. Résultats d’électrophorèse des protéines

9. Documentation disponible sur : www.d-m-p.org www.ihe-europe.org/TF www.gmsih.fr/IHE www.hl7francehprim.fr