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Jahrestagung SAPPM, 26. April 2012, Grossratssaal Aarau

Jahrestagung SAPPM, 26. April 2012, Grossratssaal Aarau Innere Medizin und Psychosomatik – alte und neue Behandlungskonzepte. Wenn die Seele unter Druck kommt – psychosoziale Aspekte der arteriellen Hypertonie Dr. med. René Hefti Chefarzt Psychosomatik, Klinik SGM Langenthal

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Jahrestagung SAPPM, 26. April 2012, Grossratssaal Aarau

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Presentation Transcript

  1. Jahrestagung SAPPM, 26. April 2012, Grossratssaal Aarau Innere Medizin und Psychosomatik – alte und neue Behandlungskonzepte Wenn die Seele unter Druck kommt – psychosoziale Aspekte der arteriellen Hypertonie Dr. med. René Hefti Chefarzt Psychosomatik, Klinik SGM Langenthal Dozent für psychosoziale Medizin, Universität Bern Leiter Forschungsinstitut für Spiritualität und Gesundheit

  2. Zu meiner Person • Fachausbildung in Innerer Medizin / Kardiologie • WB in existenzanalytischer Psychotherapie und Fähigkeitsausweis Psychosomatik SAPPM • Seit 1998 LA/CA Psychosomatik Klinik SGM • Seit 2006 Dozent für PSM an der Uni Bern • Forschungsinstitutes für Spiritualität & Gesundheit • Verheiratet, drei Jungs

  3. EINLEITUNG

  4. Alte und neue Konzepte ? „Recent developments in the epidemiology of essential hypertension permit more emphasis to be placed on the etiologic role of psychosocial stimulation and early experience. Evidence is presented suggesting that obesity and dietary factors may not be as significant in explaining variations in blood pressure levels in different populations as the organism’s perception of events in the social environment. Animal and human studies indicate that repeated arousal of the defense alarm response may be an important mechanism involved. Difficulties of adaptation may result in years of repeated arousal of vascular, autonomic and hormonal function and can lead to hypertension, heart failure and stroke„  Blutdruck als ps Stellgrösse

  5. Psychosoziale Aspekte? • Bei der primären/essentiellen Hypertonie wurde schon Mitte d. letzten Jahrhunderts nach psychosozialen Ursachen geforscht • Gehörte zu den „Holy Seven“, zusammen mit der Neurodermitis, Colitis ulcerosa, Asthma bronchiale, Ulcus duodeni, Thyreoditis und der rheumatoiden Arthritis • Spezifitätsmodell (nach F. Alexander): vegetative Funktionsstörung bei spezifischem Grundkonflikt im Sinne einer chronisch gehemmten Aggression • Und heute? White Coat, Stresshypertonie ..?

  6. Franz Alexander – der Klassiker Parasympathikus Innere Dynamik Sympathikus

  7. French-Horn Hypertension  Der Blutdruck schwingt mit dem Leben mit ! Dimsdale et al. , NEJM 1995

  8. KLINISCHE BEISPIELE

  9. 42 – jährige Patientin • Zuweisung zur 24h-BD-Messung • Wiederholt erhöhte Blutdruckwerte, v.a. auch diastolisch

  10. Der klinische Alltag - ABDM 42-jährige Patientin „ärgert sich über die Kinder“ Ärgerreaktion

  11. 60 – jähriger Patient • Zuweisung zur 24h-BD-Messung • Wiederholt erhöhte Blutdruckwerte, v.a. auch diastolisch

  12. PATIENTENBEISPIELE 60-jähriger Patient „in emotional belastendem Scheidungsprozess“ Anhaltende Ärgerreaktion

  13. Risiko arterielle Hypertonie Ergebnisse aus der Framingham-Studie, 6859 Teilnehmer Vasan et al., N Engl J Med 2001

  14. Risiko arterielle Hypertonie Ergebnisse aus der Framingham-Studie, 6859 Teilnehmer Vasan et al., N Engl J Med 2001

  15. PATHOPHYSIOLOGIE

  16. Blutdruckregulation

  17. Kardiovaskuläres System Stress Stress Barorezeptoren-Reflex Barorezeptoren - Sensitivität Kurzfristige Regulation Sympathikussteigerung erhöht HF (HZV) und TPV Parallel dazu Abnahme der parasympathischen Aktivität im Sinn einer Verschiebung der autonomen Balance BD = HZV X TPW Stress Sensitivität der adrenergen Rezeptoren

  18. Renales System Stress Stress Volumenregulation Veränderung der Viskosität(längerzeitig) Hormonelle Einflüsse Stress

  19. Vaskuläres Remodeling Stress Schiffrin et al., 2001

  20. Freisetzung von Cytokinen Wirtz et al., American Journal of Hypertension 2004

  21. PSYCHOSOZIALE FAKTOREN Stressphysiologie

  22. KARDIOVASKULÄRE REAKTIVITÄT • Disposition, auf psychosoziale Belastungen mit einer verstärkten Herzfrequenz- oder Blutdruckreaktion zu antworten („hot reactors“) • Wird als Prädiktor für die Entwicklung kardio-vaskulärer Erkrankungen, insbesondere arterielle Hypertonie und koronare Herzkrankheit verstanden • Wichtige Messgrössen: • Herzfrequenzvariabilität (HRV), kann im 24h-EKG (Holter) oder spektralanalytisch gemessen werden, gibt Hinweise auf die Sympathikus/Parasympathikusaktivität • Blutdruckvariabilität (BPV), kann im 24h-BD-Monitoring (ABDM) oder auch spektralanalytisch gemessen werden, gibt ebenfalls Hinweise auf die autonome Kontrolle • Standardisierte Stressprotokolle (physiologisch, mental, emotional, sozial) oder „real life“

  23. Korrelationen Zentralität – BD

  24. PSYCHOSOZIALE FAKTOREN

  25. QUANTITATIVE REVIEW(Prospective Studies) Rutledge et al., Psychosomatic Medicine 2002

  26. RELATIVES RISIKO Rutledge et al., Psychosomatic Medicine 2002

  27. „ DER KLASSIKER “ Innere Dynamik

  28. RISIKOFAKTOREN • Psychosoziale • Risikofaktoren • Soziokulturelle Verän-derungen (Migration) • Job Strain • Ärger • Soziale Isolation • Niedriger SES • „Hot Reactors“ • Angst, Depression Psychiatrische Erkrankungen Klassische Risikofaktoren • Alter • Männliches Geschlecht • Familiäre Belastung • Übergewicht • Salz(über)konsum • Alkoholkonsum • Körperliche Inaktivität • Rauchen • Orale Kontrazeptiva • Medikamente

  29. Cardiovascular Differentiation of Emotions R. Shina, W. R. Lovallo, O. A. Parson, Psychosom Medicine 54:422-435 (1992)

  30. PATIENTENBEISPIELE 75-jähriger Patientin mit agitierter Depression

  31. PATHOMECHANISMEN(gemäss Alan Rozansky, Circulation 1999) • Bei depressiven Zuständen/Störungen • Neuroendokrin: Hypercortisolämie • Gerinnung: erhöhte Plättchenaggregation = proatherogener und prothrombotischer Effekt • Autonomes Nervensystem:Sympathikusüberaktivität, reduzierte vagale wie auch Baroreflexkontrolle • Bei Angstzuständen/Störungen • Autonomes Nervensystem: • Gesteigerte Sympathikusaktivität und reduzierte • vagale wie auch Baroreflexkontrolle • Verminderte Herzfrequenzvariabilität

  32. PATIENTENBEISPIELE 35-jähriger Patient mit schizoaffektiver Psychose

  33. WORK - RELATED - STRESS • Job-Strain-Model (Karasek et al.) • Konstellation von „high demand and low control“ („low latitude“) • erste Studie bereits 1928 • „Gefühl, ich bin im Druck und kann es nicht steuern, wenig Einfluss“ • korrelliert deutlich mit der Entwicklung von Hypertonie und KHK • Oft assoziert mit SES/Sozialer Gradient • Effort-Reward-Imbalance • Konstellation von „high effort and low reward“, wenig Anerkennung • RR 2.4 für kardiale Mortalität (Kivimaki et al.) • Arbeitsplatzunsicherheit • Umfrage BAG 2002: 11% betroffen

  34. KLINISCHE KONSEQUENZEN

  35. DIAGNOSTIK • Erfassung Psychosozialer Risikofaktoren • Negative Emotionen (Depression, Angst) • Persönlichkeitsaspekte (Aerger, Feindseeligkeit) • Arbeitsstress und tiefer SES, Migration • Soziale Isolation = fehlender „social support“ • Anamnese oder Fragebogen-Screening (HADS, BDI, STAXI, Cook Medley, PSS) • Messung von „Stressparametern“ • Cortisolspiegel (Blut, Speichel, Urin) • Inflammatorische Marker (CRP, IL-6, TNF ) • 24 h HRV-Messungen mit Medilog • Messung der kardiovaskulären Reaktivität • „Labortests“ (TILT, Color Stroop, Speech)

  36. COLOR STROOP blau

  37. COLOR STROOP gelb

  38. COLOR STROOP grün

  39. COLOR STROOP weiss

  40. COLOR STROOP gelb

  41. COLOR STROOP blau

  42. COLOR STROOP White Coat Hypertension Gianaros et al., Psychosomatic Medicine 2005

  43. THERAP. KONSEQUENZEN Medikamentöse Therapie • Antidepressiva (Rose et al., 2003) • Trizyklika (Amitryptilin) bei KHK kontraindiziert, erhöhen HR, O2-Verbrauch, verringern HRV, proarrhythmogen (CAST) • SSRI grundsätzlich günstig, HR leicht gesenkt, HRV nicht beeinflusst, günstiger Effekt auf erhöhte Tc-Aktivität • Hyperericum Extrakte? • B-Blocker (selektiv/nicht selektiv) • Bei Zeichen der sympathischen Ueber-aktivität (HR, HRV, BD, BDV) • Moxonidin/Physiotens (zentral) • Reguliert den zentralen Sympathikotonus

  44. MEDIKAMENTE

  45. MEDIKAMENTE

  46. THERAP. KONSEQUENZEN Nicht-pharmakologische Verfahren • Lifestylmodifikation • Salz- und Alkoholrestriktion • Gewichtsregulation, Bewegung etc. • Entspannungsverfahren • Progressive Muskelrelaxation (PMR) etc. • Biofeedback • Spannungsregulation (SC, Muskel) • HRV/BD - Biofeedback • Kontemplation / Meditation • Meditationsgruppe im Kloster (Manikonda et al.) • Rosenkranzgebet (Bernardi et al.) • Mindfulness Meditation etc.

  47. THERAP. KONSEQENZEN • Psychosoziale Behandlungsansätze • Modifikation des Aergerverhaltens • Stressmanagement am Arbeitsplatz • Social Support födern • Psychotherapeutische Interventionen • Depression- und Angstbehandlung • Traumatherapie • Spiritualität fördern • Vergebungsbereitschaft, Innerer Friede • Blutdruckgruppe Klinik SGM

  48. Interdisziplinäre Blutdruckgruppe

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