Mesa Redonda Antipsic ticos At picos COLEGIO DOMINICANO NEUROPSICOFARMACOLOGIA CDNP MARZO 2008

1. Mesa Redonda Antipsicóticos AtípicosCOLEGIO DOMINICANO NEUROPSICOFARMACOLOGIACDNPMARZO 2008

2. Desde el meta-análisis de DAVIS en los archivos de psiquiatría (2003), pasando por el famoso CATIE del (2006), hasta llegar al futuro glutamanérgico de la terapia antipsicótica.

3. Pasos históricos en el tratamiento de las psicosis

4. Pasos Históricos….II

5. Perfil receptorial de los APS This slide is a simplistic way to discuss the differences between the antipsychotics from a mechanistic point of view. It is important to point out the broad receptor binding affinity of olanzapine and how this relates to improvement in a wide range of psychiatric symptoms.This slide is a simplistic way to discuss the differences between the antipsychotics from a mechanistic point of view. It is important to point out the broad receptor binding affinity of olanzapine and how this relates to improvement in a wide range of psychiatric symptoms.

6. “En Teoría” En estadíos Hiperdopaminérgicos el aripiprazole se comporta como un antagonista mientras que en áreas hipodopaminérgicas produce efecto agonista. Es decir, que la actividad farmacodinámica de la molécula se convierte en actividad fisiológica y anatómica. Editorial-Am.JPsych.Sept.(2007)

7. MECANISMO DE ACCION “IN VITRO” ARIPIPRAZOLE Alta afinidad agonismo parcial D2 Alta afinidad agonismo parcial D3 Alta afinidad agonismo parcial 5HT 1A Alta afinidad antagonismo 5HT 2A, 5HT 2B Baja afinidad agonismo parcial 5HT 2C Agonismo 5HT 7 Antagonismo alpha 1 – H1 Editorial American Journal of Psych. Sept. 2007

9. AA: Tendencias de uso Esquizofrenia y esquizoafectivos Otras psicosis Trastorno bipolar Mania Tratamiento a largo plazo Depresión bipolar Depresión unipolar Depresión psicótica Ansiedad Tratornos de la personalidad Trastornos de la conducta en anciano Otras indicaciones: fibromialgia, etc.

10. Afinidad relativa para el receptor D2

11. Permanencia de la fijación a D2

12. Riesgo de agudizacion por Up-regulation de los Receptores D2 Los antipsicóticos con alta afinidad por los receptores D2, inducen una sensibilización de los receptores. La afinidad está en relación con los SEP. La sensibilización está en relación con la aparición de Discinesia Tardía. El abandono del antipsicótico aunque sea de forma transitoria en pacientes con sensibilización, precipita recaídas, que también pueden aparecer espontáneamente .

13. La hipersensibilidad de los receptores DA puede ser causa de recaídas

14. Acción antidepresiva de los A.A Mecanismos serotonérgicos: Estudios preclínicos indican que el antagonismo 5-HT2A puede facilitar la acción de la serotonina a nivel del receptor 5-HT1A (Lakoski y Aghajanian, Neuropharmacology 2005; 24: 265-273) Los nuevos antipsicóticos y los antidepresivos diminuyen la densidad de lo receptores 5-HT2 en el córtex frontal (Bymaster et al. Br J Psychiatry 2000; 174:36S-40S; Peroutka y Snyder 2003; 210:88-90)

15. Mecanismos noradrenérgicos: En la depresión y estrés post-traumático, los NAPS + ISRS serían eficaces al aumentar la descarga de las neuronas NA (Blier. APA 2003) : La combinación de la inhibición de la recaptación de 5-HT y el antagonismo de los receptores 5-HT2A aumenta la liberación de NA. Esto produce una inhibición inicial de la descarga de las neuronas NA que es seguida por una recuperación completa debida a la desensibilización de los autorreceptores ???adrenérgicos. Acción antidepresiva de los A.A

17. Porqué los atípicos modifican síntomas en su globalidad? Bloquean D2. Mejoran síntomas positivos, causan EPS y síndrome metabólico. Su alta afinidad con 5-HT2A. Mejoran síntomas negativos, reduce los EPS. Gran antagonismo simultáneo de D2/5-HT2A. Produce mejoría de la psicosis y reduce la EPS, más que si bloquearan D2 solamente. El agonismo con 5-HT1A mejora la depresión, ansiedad y cognición, además reduce EPS. Antagonismo de 5-HT1D y 2C. Efec. Antidepresivo. Inhibición mixta de la recaptación de 5-HT/NA. Efecto antidepresivo y ansiolítico.

18. Ansiedad En una revisión de diversos estudios clínicos (1968-2005), los antipsicóticos que han demostrado ser más eficaces sobre la ansiedad primaria o los síntomas de ansiedad asociados son la quetiapina y la olanzapina (Gao el at., 2006) Eficacia de la quetiapina en la ansiedad asociada a la depresión en bipolares I y II (Hirschfeld et al., 2006) Estrés post-traumático: Quetiapina en PSTD resistente (Sokolski et al., 2003, Hamner et al., 2003)

19. Trastornos de personalidad Pueden controlar comorbilidad con cuadros psicóticos y trastornos de personalidad del Grupo A (paranoide, esquizoide y esquizotípico). Pueden ayudar a controlar los impulsos (clozapina, olanzapina y quetiapina, risperidona, ziprasidona, aripiprazole). Controlar la inestabilidad afectiva (olanzapina y quetiapina). Mejorar estado de ánimo y agresividad: quetiapina (Perrella et al., 2007). Corrigen la hipofrontalidad

20. Trastornos de la conducta en ancianos A pesar de las trabas y presunto peligro de accidentes vasculares en ancianos, los nuevos APS son fármacos de elección en los trastornos de conducta en ancianos. Eficacia y seguridad de la quetiapina (Zhong et al, 2007) Mejor tolerada que haloperidol en ancianos con psicosis y agitación (Tariot et al., 2006)

21. Otras indicaciones Fibromialgia: Hay datos que indican la posible utilidad de la quetiapina incluso asociada a pregabalina (Calandre et al., 2007) Gilles de la Tourette. Eficacia y seguridad de la quetiapina (Copur et al, 2007) Quetiapina-Ziprasidona en dependencia al alcohol-cocaina (Monnelly et al., 2004) y prevención de recaídas en alcohólicos con craving y síntomas afectivos (Croissant et al., 2006) y otras adicciones (Sattar et al., 2004)

22. Antipsicóticos atípicos como estabilizadores Pacientes responden diferente a los atípicos pero todos ellos tienen acción clínica en el Trastorno Bipolar Todos los agentes > eficacia en manía Prometen eficacia en depresión Bipolar sobre todo combinados con SSRI’s y SNRI’s Prometen eficacia en mantenimiento Útiles como agentes de primera línea o en combinación con Litio y Valproato

23. Antipsicóticos atípicos: para manía bipolar

24. Drogras aprobadas por FDA* This table shows the currently approved medications for bipolar disorder in the US. Lithobid®=lithium; Depakote®=divalproex; Zyprexa®=olanzapine; Prozac®=fluoxetine; Geodon®=ziprasidone; Risperdal®=risperidone; Seroquel®=quetiapine fumarate; Abilify®=aripiprazole; Lamictal®=lamotrigine; Equetro®=extended-release carbamazepine ReferenceFood and Drug Administration. Available at: http://www.fda.gov/and Full Product Prescribing InformationThis table shows the currently approved medications for bipolar disorder in the US. Lithobid®=lithium; Depakote®=divalproex; Zyprexa®=olanzapine; Prozac®=fluoxetine; Geodon®=ziprasidone; Risperdal®=risperidone; Seroquel®=quetiapine fumarate; Abilify®=aripiprazole; Lamictal®=lamotrigine; Equetro®=extended-release carbamazepine ReferenceFood and Drug Administration. Available at: http://www.fda.gov/and Full Product Prescribing Information

27. Clozapina sigue siendo única en pacientes esquizofrénicos refractarios. “Aquellos atípicos que se parecen a Clozapina, parece que ofrecen beneficios adicionales para prevenir el agravamiento de la enfermedad y mejoran el pronóstico a largo plazo”. Jeffrey Lieberman, Barcelona 2004. Las comparaciones “Head-to-Head” entre los diferentes atípicos son más informativas que discriminativas, en lo que se refiere a síntomas psicóticos y muestran más similitudes que diferencias… Los efectos secundarios son los que mejor marcan diferencias entre unos y otros”. Peter Buckley, Barcelona, 2004.

28. Los atípicos pueden ser usados en una gama más amplia de trastornos psicóticos...... y a lo mejor en otros no psicóticos? La dosis-meta inicial y la velocidad en que logremos implementarla, parece ser esencial en el manejo exitoso del paciente. Las dosis de mantenimiento de los atípicos en la Esquizofrenia, sigue siendo más “una arte que una ciencia”.

29. GRACIASwww.cdnp.org.do