病毒性肝炎
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病毒性肝炎 南方医科大学 南方医院感染内科肝病中心 郭亚兵 PowerPoint PPT Presentation


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病毒性肝炎 南方医科大学 南方医院感染内科肝病中心 郭亚兵. 提 纲. 第一部分 基础部分 (一)病原学和流行病学 (二)肝炎预防 第二部分 临床部分 (一)肝炎病原学诊断 (二) 肝脏功能和病理 (三)肝炎发病机制和疾病谱 (四)乙型肝炎临床诊断与治疗. 第一部分 基础部分. (一)病原学和流行病学 (二)肝炎预防. 病 原 学 ETIOLOGY. A ~ E ( HAV , HBV…HEV ) HGV ?, TTV ? 粪口传播 HAV / HEV 仅急性感染 经血液体液、性接触、母婴垂直传播

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病毒性肝炎 南方医科大学 南方医院感染内科肝病中心 郭亚兵

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Presentation Transcript


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病毒性肝炎

南方医科大学

南方医院感染内科肝病中心

郭亚兵


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提 纲

第一部分 基础部分

(一)病原学和流行病学

(二)肝炎预防

第二部分 临床部分

(一)肝炎病原学诊断

(二)肝脏功能和病理

(三)肝炎发病机制和疾病谱

(四)乙型肝炎临床诊断与治疗


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第一部分 基础部分

(一)病原学和流行病学

(二)肝炎预防


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病 原 学 ETIOLOGY

  • A ~ E(HAV,HBV…HEV)

    HGV ?, TTV ?

  • 粪口传播HAV / HEV

    仅急性感染

  • 经血液体液、性接触、母婴垂直传播

    HBV / HCV/ HDV

    急性或慢性


2009 cdc

2009 CDC 报告

发病数(排位) 死亡数 (排位)

  • 甲肝 43841 (8) 21

  • 乙肝 1179607 (1) 792 (3)

  • 丙肝 131849 (5) 141

发病数:乙肝、肺结核、梅毒、痢疾、丙肝


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HBV感染的严重性

全球: 20亿人 感染过 HBV

4亿 慢性HBV感染者

中国1.2亿

25-33%将患肝硬化或肝癌

每年约80万人死于HBV感染

人类死亡原因的第9位

其中50-85%为中国人


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慢性HBV携带者世界分布


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新生儿乙肝疫苗计划(免费)接种

成功地降低儿童乙肝病毒感染率


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HCV流行病学


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我国不同地区丙型肝炎病毒感染的流行状况

流行病学

抗-HCV阳性率(%)


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乙肝肝硬化的五年存活率

我国乙肝肝硬化每年死亡50万-85万

100

80

代偿性肝硬化

55%

病人

存活率

(%)

60

40

失代偿性肝硬化

14%

20

0 1 2 3 4 5

De Jongh et al. Gastroenterology 1992; 103: 1630


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1988 年上海甲型肝炎大流行造成32万人发病,47例死亡。

——大部分患者是由于食用染有甲肝病 毒毛蚶

2003 美国匹兹堡甲型肝炎爆发流行造成500例发病,3例死亡。

——食用了染有甲肝病毒的食物

甲肝的传播途径

  • 甲肝病毒主要由粪-口途径传播

    例如食用被病毒污染过的食品、水。未经煮熟

    的食品、 沙拉,未洗净的水果、蔬菜等都可能

    成为病毒传播的渠道。


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甲肝具有暴发性

  • 中国甲肝暴发的潜在危险:

    • 生活环境的改善使城市人口普遍抗体水平减低。据检测,20-40岁人群约50%对甲肝缺乏免疫力。

    • 人口的流动和地区发展的不平衡,增加了暴发的潜在危险。

  • 甲肝的严重程度和死亡率随年龄升高。

  • 有50%的病例因感染原因不明从而增加了预防的难度。


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乙型/丙型肝炎病毒是如何传播的?

母婴传播

医源性传播

密切接触、性传播


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母婴传播

  • 分娩时母亲的血液、阴道分泌物通过胎儿 的破损皮肤、粘膜而传染;

  • 胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中;

  • 产前或产程中胎儿吸入母亲的血液、羊水、 阴道分泌物而感染;


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接触传播

乙肝有家庭聚集性,表明家庭成员中可造成彼此间的传播。其主要通过:性接触、共用牙刷、剃须刀、指甲钳等。

接吻、会餐、母乳喂养:口腔溃疡可以传播

蚊虫叮咬、一般生活、工作、学习接触:无传染性


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如何预防甲肝、乙肝

  • 控制传染源 ———— ???

  • 切断传播途径 ———— ??

  • 增强个体免疫力

    • 主动免疫(接种疫苗)

    • 被动免疫(注射特异性免疫球蛋白)


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甲肝疫苗

  • 甲型肝炎灭活疫苗

    • 免疫原性好、安全、稳定性好

    • 慢性肝病患者可以使用

    • 全球广泛使用

  • 甲型肝炎减毒活疫苗

    • 流行病学效果明显

    • 价格低,易推广

    • 疫苗病毒在肝脏复制,慢性肝病患者不能使用

    • 仅在中国使用


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乙型肝炎疫苗

疫苗的种类

① 血源疫苗:最早使用,现已停止使用

② 基因工程疫苗:安全性更好,正大力推广

③ DNA疫苗:研制中,应用更方便

④甲乙肝联合疫苗:纯度高,同时对两种肝炎有效预防,注射后抗体产生滴度高且维持时间长。


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乙肝的免疫预防

  • 未感染HBV的人接种乙肝疫苗能预防HBV感染,但对于已感染HBV的人无效

  • 于出生时、出生后1月、6月共注射3次

    (0、1、6方案)

  • 儿童接种疫苗后有效率达90%以上

  • 从2002年起,我国已将乙肝疫苗接种列入新生婴儿计划免疫

  • 新生儿以外人群接种乙肝疫苗

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不同乙肝疫苗比较

20ug

10ug

Rendi-Wagner et al. Vaccine 2001;19:2055-2060

Rendi-Wagner et al. Vaccine 2001;19:2055-2060


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在6-14年中,乙肝疫苗接种降低了肝癌的发生率

发生率100,000

universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma in children


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第二部分 临床部分

(一)肝炎病原学诊断

(二)肝脏功能和病理

(三)肝炎发病机制和疾病谱

(四)乙型肝炎临床诊断与治疗


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外膜

HBsAg表面抗原

HBV结构

DNA核酸

HBcAg 核心抗原

HBeAg e抗原

核壳


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HBV颗粒(电镜)


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HBV 生活史


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病原学实验室检测

血清学检测

  • 甲肝Ig M抗体确诊

  • 戊肝抗体: 灵敏性和特异性低,不可靠

  • 丙肝抗体 + HCV RNA(+)确诊

  • 丁肝抗原/抗体

  • 乙肝病毒血清标志物(HBVM)

    病毒核酸检测

  • HBV DNA (PCR)

  • HCV RNA


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乙肝病毒血清标志物(HBVM)

抗 原 抗 体

表面抗原(HBsAg) 表面抗体(HBsAb)

现症感染 现无感染,保护性

e抗原 (HBeAg) e抗体 (HBeAb)

病毒高复制 病毒低或无复制

核心抗原 (HBcAg) 核心抗体(HBcAb)

(血清无) 病毒复制

IgM 近期感染

IgG 现在或既往感染


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急性乙型肝炎:血清标志物动态变化


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  • “大三阳”:HBsAg/HBeAg/HBcAb阳性

    现症感染,病毒复制活跃

    无症状携带/肝炎活动

  • “小三阳”: HBsAg/HBeAb/HBcAb阳性

    现症感染,病毒低复制

    抗病毒免疫相对强,肝炎多静止


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HBVM(乙肝两对半)

  • HBsAg 阳性 ———— 乙肝病毒感染

    (现症感染)

  • HBsAg 阴性 ———— 无HBV感染


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肝脏功能

  • 营养吸收利用 (人体海关)

  • 解 毒 (垃圾处理厂)

  • 生物代谢 (化工厂)

  • 生物合成

  • 糖元储存 (能量储备场)

  • 胆汁分泌 (加工厂)

  • 免疫功能


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肝脏结构与肝炎病理

南方医院感染内科肝炎基础实验室


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毛细胆管

门静脉

肝血窦

胆管

肝板

中央静脉

肝动脉


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图 肝移植术所摘除的病肝


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慢性乙肝感染的自然史

Adapted from Feitelson, Lab Invest 1994

痊愈

代偿性肝硬化

非活动性

急性

感染

慢性肝炎

肝癌

肝硬化

死亡

活动性

进展

慢性携带

失代偿性肝硬化

30–50 年


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HBV感染疾病谱

  • 急性感染

    ——急性肝炎(显性感染)(轻/重型)

    ——隐性感染

  • 慢性感染(病毒感染超过6个月)

    ——HBV慢性无症状携带

    ——慢性肝炎(发病肝炎活动/静止)

    ——肝硬化(代偿/失代偿or 终末期肝)


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国人感染HBV起始于围产或幼龄期

幼龄感染 成年感染

90%慢性化 10%清除病毒 急性肝炎 <1%暴发肝炎

95%清除病毒 5%慢性感染

非活动性携带 慢性肝炎

(HBeAg-) (HBeAg +/-)

非活动性携带 慢性肝炎

(HBeAg ) (HBeAg +/ )

40%肝硬化

15~20%肝硬化

Gow pj et al. BMJ 2001; 323:1164


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乙型肝炎发病机理

  • 非病毒直接细胞病变致病

  • 免疫介导致病(肝细胞损伤)

    肝炎反复活动

抗病毒

免 疫

病 毒

复 制


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乙型肝炎发病机理

病毒携带AsC 肝炎活动期 肝炎静止期

(大三阳) (小三阳)

ALT正常 ALT 升高 ALT正常

免 疫

病 毒

病 毒

免 疫

病 毒

免 疫


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治疗方法手段

免疫调节

抑制病毒

Lamivudine

Adefovir

EntecavirTelbivudine

Tenofovir

EmtricitabineClevudine

IFNα

PEG-IFN

细胞因子

治疗性疫苗

医用臭氧

CD8+

HBV

已获批准 / 尚未获批准


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国人HBV感染的自然病程

非活动性

携带状态

持续稳定

免疫耐受期

免疫清除期

肝硬化

反复清除

肝衰竭

( HBeAg + / – )

肝 癌


Viral hepatitis

Viral hepatitis

  • 病原学、流行病学

  • 肝脏损害程度判断:病理与临床

  • 治疗:抗病毒治疗、支持治疗


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二、肝损害程度判定

根据临床表现程度(症状、体征)

肝功能检测

影象学(B超、CT)

肝组织病理

  • 轻度→ 中→ 重 → 肝功能衰竭

    病毒性肝炎防治方案( 2000年,西安)

  • Child-Pugh分级(肝功能储备)


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症 状

  • 乏 力

  • 消化道症状

    (恶心、呕吐、腹胀)

  • 精神意识状况

    (睡眠颠倒、嗜睡、性格改变、

    定向力、计算力)

  • 消化道出血 (呕血、黑粪)


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体 征

黄 疸

出 血(皮下瘀斑)

蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹水

扑翼样震颤、踝阵挛、病理性反射


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并 发 症

肝衰竭常见并发症

  • 出 血

  • 感 染

  • 肝性脑病

  • 脑 水 肿

  • 肝肾综合征


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生 化 指 标

  • 肝功能

  • 胆固醇(CHOL) 甘油三脂(TG)

  • 电解质(K、Na、Cl、Ca、P)

  • 血 糖


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肝 功 能

  • 酶 类

    谷丙 / 谷草转氨酶 ALT/AST

    谷氨酸转肽酶 / 碱性磷酸酶GGT/ALP,

    胆碱脂酶CHE)

  • 胆红素

    总胆红素(直应/间应胆红素)

  • 蛋白类

    ( 白蛋白/球蛋白 A/G)


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凝血酶原时间

  • 凝血酶原时间PT / 凝血酶原活动度PTa

    PTa ≤ 40% 为重型肝炎


Child pugh

肝细胞功能的Child-Pugh分级

A B C

分值 1 2 3

胆红素(umol/L) ﹤ 34 35—50 ﹥50

白蛋白(g/L) ﹥35 28—35 ﹤28

腹 水 无或少 中 大

脑 病(级) 0 / 无 Ⅰ/Ⅱ Ⅲ/Ⅳ

PT 延长( 秒)1—3 4—6 ﹥ 6

记分 5—6 7—9 10--15


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急性或慢性感染

按感染 6个月划界

急 性: 6个月以内

慢 性: 超过6个月


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临床诊断

急性肝炎 (急性无黄疸型,急性黄疸型)

慢性肝炎 (轻度,中度,重度)

重型肝炎 (急性重型,亚急性重型,慢性重型)

淤胆型肝炎 (急性,慢性)

肝炎肝硬化 (肝炎肝纤维化,肝炎肝硬化

—活动性,静止性,代偿性,失代偿性)


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慢性HBV感染的诊断

携带者

隐匿性慢性乙肝

乙肝

肝硬化

乙肝相关肝癌

慢性乙肝

HBeAg+乙肝

HBeAg-乙肝

代偿期

失代偿期

非活动性HBsAg携带者(HBV DNA-)

HBV携带者(HBV DNA+)

活动期和静止期

轻、中、重


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病毒性肝炎诊断方法

1. 病史

2. 症状与体征

3. 血生化及血液检查

4.血清学及分子病毒学检测病原体

5. 影像学(B超或CT)检查

6. 病理学检查


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举 例

轻 度 中 度 重 度

  • 疲乏 无/轻 中 极度

  • 消化道症状 纳差 无食欲 恶心呕吐

  • 并发症 无 无 有

  • 黄疸 无/轻 小于85umol/L 170umol/L以上

  • 出血 无 PT延长 PTa小于40%

  • 脑病 无 无 有

  • 肝脏影象 正常 轻~肝硬化 重~肝硬化

  • 肝功能生化 酶高 酶+胆红素 酶+胆红素+白蛋白

  • 病原学 ( Heptitis A~E)


Viral hepatitis1

Viral hepatitis

  • 病原学、流行病学

  • 肝脏损害程度判断:病理与临床

  • 治疗:抗病毒治疗、支持治疗


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肝炎治疗之一

————护肝支持治疗


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治疗与 护理

一、基本支持治疗与护理

1. 休 息

2. 饮 食: 易消化(低脂高糖)

3. 热 量:1500千卡

脂肪乳、葡萄糖

4. 白蛋白

5. 消毒隔离


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二、保肝、降酶、退黄

1. 促进肝代谢:肝泰乐、肌苷、肝安、泰特

  • 2. 消炎降酶: 甘草甜素、苦参素

    齐墩果酸、五味子

  • 3. 退 黄 疸: 熊脱氧胆酸(UDCA)

    腺苷蛋氨酸

  • 4. 抗氧化剂: 还原性谷胱甘肽GSH

  • 5. 肝营养剂: 细胞膜保护


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治疗与护理

三、防治并发症

  • 1. 感染 :保护性隔离;早期控制与预防

  • 2. 出血(消化道):新鲜血浆、

    凝血酶原复合物

    胃粘膜保护剂

  • 3. 电解质紊乱: 低钠 低氯 低钾

  • 4. 肝性脑病 : 乳果糖;肠道菌群稳定

  • 5. 肝肾综合征


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体外肝支持系统(人工肝)

  • 物理型 + 生物型 =杂合型

  • 血浆置换 用活肝细胞

  • 血液吸附 在体外构建

  • 血液透析 生物反应器


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病毒性肝炎治疗之二

——— 抗病毒治疗


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公认有效乙肝抗病毒药物

  • 干扰素类

    • 普通干扰素a(IFN- a)

    • 聚乙二醇干扰素a (PEG-IFN- a)

  • 核苷(酸)类似物

    • 拉米夫定  LVD

    • 阿德福韦酯 ADV

    • 恩替卡韦 ETV

    • 替比夫定 LdT

    • 替诺福韦 TDF


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替比夫定

恩替卡韦

医用臭氧

Ozone


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抗HBV治疗靶点


Lamivudin

拉米夫定(LAMIVUDIN)化学结构


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Entecavir

Lamivudine

Valtorcitabine

(val-LdC)

LdT

Tenofovir

Clevudine

Emtricitabine

Pradefovir

LB80380

Adefovir dipivoxil

胞嘧啶

鸟嘌呤

胸腺嘧啶


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目前抗病毒药物特点比较

  •  干扰素

  • 疗程相对固定(有限疗程)

  • HBeAg血清学转换率较高

  • 疗效相对持久

  • 耐药变异较少

  • 需皮下注射给药

  • 不良反应较明显

  • 不适于肝功能失代偿者。

  • 核苷(酸)类似物

  • 口服给药

  • 抑制病毒作用强

  • 不良反应少而轻微

  • 可用于肝功能失代偿者

  • 疗程不固定(相对长疗程)

  • HBeAg血清学转换率低

  • 疗效不够持久

  • 长期应用可产生耐药变异


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抗病毒治疗

  • 不理想:有效率30% ~ 50%

  • 适应证:肝炎活动、慢性乙肝

  • 药物选择与随访检测较复杂,不易把握

  • 丙型肝炎(急性/慢性)

    干扰素a  + 病毒唑(RBV)


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肝炎治疗之三

————异体肝移植


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肝移植


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