Intoxications
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Intoxications. Cours IFSI Septembre 2007. Docteur Philippe VIVES Département Urgences CHG Agen [email protected] Généralités. Une des principales causes d’admission aux urgences. Problème majeur de santé publique. Une cause majeure de décès chez les 1 à 4 ans.

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Presentation Transcript


Intoxications

Intoxications

Cours IFSI Septembre 2007

Docteur Philippe VIVES

Département Urgences

CHG Agen

[email protected]


G n ralit s

Généralités

  • Une des principales causes d’admission aux urgences.

  • Problème majeur de santé publique.

  • Une cause majeure de décès chez les 1 à 4 ans.

  • Spécialité vaste, complexe, spécialisée :

    Centres Anti-poisons régionaux

    Réponses aux familles et médecins

  • 200000/an par en France.


Population concern e

Population concernée

  • Enfants : en général bénignes et accidentelles.

    = 2ème cause d’accident au domicile.

    - Nourrisson : erreur thérapeutique.

    - 1 à 4 ans : Stade oral. Gout et couleur ++.

  • Suicidaires, névrotiques : prédominance féminine, 85% entre 20 et 49 ans.

  • Risque professionnel et domestique.


Causes

Causes

  • Volontaires : médicamenteuses surtout, alcool, drogues, antigel, javel, destop …

  • Domestiques : produits ménagers, caustiques, javel, herbicides, pesticides …

    Déconditionnement +++

    A portée des enfants

  • Professionnelles : chronique ++.

  • Par contact, inhalation (incendies, gaz toxiques), ingestion, projection oculaire, injection (drogues).

  • Animales (vipère, hyménoptères), végétales (lauriers rose, baies …), champignons.

  • Bactériennes (toxi-infection alimentaire).


Va falloir choisir

Va falloir choisir !....


M dicamenteuses

Médicamenteuses

  • Volontaires dans 80% des cas.

  • En augmentation régulière, gravité diminuée.

  • Toxicité propre à chaque classe.

  • Notion de dose toxique.

  • Effet iatrogène = effets indésirables, involontaires.

  • Souvent diagnostic évident. Parfois, inconnu, en associations (45%) ….

  • Connaître les symptômes.

  • Traitements symptomatiques et spécifiques.

    Antidotes +++


M dicamenteuses1

Médicamenteuses

  • Interrogatoire policier patient, famille : circonstances, découverte de toxiques, signes cliniques.

  • Evoquer l’intoxication :

    - Altération de la conscience inexpliquée.

    - Coma chez personnes âgées.

    - Manifestations insolites, brutales chez l’enfant.


M dicamenteuses2

Médicamenteuses

  • Symptômes : Peu spécifiques +++

    - neuro : Coma, confusion, convulsions, agitation, agressivité, délire.

    - respi : brady ou tachypnée, encombrement, OAP, Odeur anormale de l’haleine, hypersialorrhée.

    - cardio- vasc : hypotension, collapsus, tb du rythme.

    - digestifs : nausées, vomissements, douleurs abominales, diarrhée.

    - divers : coloration cutanée, hypo/hyperthermie, rétention urinaire.


Pour simplifier

Pour simplifier

  • Intoxications graves :

    • Coma : benzodiazépines, neuroleptiques, carbamates, antidépresseurs, opiacés.

    • Tb du rythme : bétabloquants, antidépresseurs tricycliques, digitaliques, antipaludéens.

    • Hypotension : carbamates, bétabloquants.

    • Dépression respiratoire : benzodiazépines, opiacés.

    • Hyperventilation : aspirine.

    • Hépatite toxique : paracétamol.


Conduite tenir ide peu sp cifique

Conduite à tenir IDE peu spécifique

  • Si détresse vitale, appel médecin et réa symptomatique (IOT, ventilation, remplissage ..)

  • Scope pouls, TA, SaO2.

  • T°, glycémie capillaire.

  • ECG

  • Prélèvements : standard + toxiques (bof!).

    Toxiques dosés en routine = OH, paracétamol, carbamates, benzodiazépine, antidépresseur tricycliques, opiacés.

  • VVP

  • En fonction du toxique : Sonde gastrique, charbon activé, lavage gastrique.


Le charbon activ

Le charbon activé

  • Objectif : Agglomération des substances toxiques autours du charbon. Diminution de l’absorption intestinale

  • Méthode : 1 flacon à ingérer 1 à 2 h max après ingestion toxique. unique ou répété.

  • CI : Tb de la conscience, non contrôle des voies aériennes (intubation).

  • Non indication : caustiques, métaux lourds, alcools (non absorbables).

  • Complications : Inhalation grave +++. Constipations.


Le lavage gastrique

Le lavage gastrique

  • Objectif : Evacuation digestive de produits toxiques ingérés, âge > 6 mois.

  • Indications : Ingestion d’une substance toxique, non adsorbée par le charbon activé, à dose toxique, avec un délai < 1 à 2 heures :

    - Alcools (éthanol, méthanol, antigel).

    - Lithium (ttt maniaco-dépressif).

    - Sels de fer.

    - Métaux lourds (Plomb, Mercure ..).

    Indication finalement rares, mais encore classiquement sur-utilisé !!!


Le lavage gastrique1

Le lavage gastrique

  • Matériel :

    • Tube de Faucher : Tube de gros diamètre en PVC flexible.

    • Orifices terminaux latéraux de gros diamètres.

    • Taille 18-22-28-32-36-40 CH, longueur 120 cm.

    • Entonnoir (tulipe).

    • 8 à 10 l d’eau tiède contenant 4g de sel par litre.

    • Bassine de récupération.

    • Matériel de réanimation à proximité et disponible.


Le lavage gastrique2

Le lavage gastrique

  • Technique :

    • Patient conscient en PLS.

    • Si Tb de la conscience : intubation-ventilation-sédation.

    • Voie veineuse garde-veine de sécurité.

    • Monitorage TA, pouls, Sa O2.

    • Présence médicale obligatoire.

    • Oter prothèse dentaire.

    • Introduction tube par la bouche en demandant au patient de respirer calmement et de déglutir en continue.

    • Test à la seringue.


Le lavage gastrique3

Le lavage gastrique

  • Technique :

    • Verser 1 l d’eau par la tulipe, en dessus estomac patient.

    • Vidanger l’estomac par siphonage, tulipe en dessous estomac patient.

    • Recommencer l’opération minimum 10 fois.

    • Ablation du tube dès la fin de l’opération.

    • Possibilité de recueillir un échantillon en début de lavage pour recherche de toxique.

    • Identification des comprimés par leur galénique.

Long et pénible pour le patient, et l’infirmière !!!


Le lavage gastrique4

Le lavage gastrique

  • Complications :

    • Malaise ou syncope vagale, chute tensionnelle.

    • Intolérance à l’examen : agitation, agressivité.

    • Difficultés respiratoires, hypoxie.

    • Contre-indiquées en cas de produits volatiles et moussants.

    • L’inhalation est la principale complication.

      = radio thorax de contrôle systématique

      Intubation si Tb conscience ++

    • Risque d’intoxication à l’eau par dilution.

    • Risque d’hémorragie et de perforation œsophagienne.


Ttt m dical

Ttt médical

  • Non spécifique : maintien des fonctions vitales neuro, CV, respi, biologiques.

  • Décontamination digestive : CA, LG.

  • Traitement épurateur :« laver le sang »

    • Diurèse provoquée.

    • Hémodialyse, hémoperfusion.

  • Spécifique : Antidotes.

  • Globale : psycho-sociale.


Antidotes

Antidotes


Intoxication au co

Intoxication au CO

  • Gaz inodore, incolore, non irritant, même densité que l’air, produit par des combustions incomplètes =

    - Caractère saisonnier (hiver, été)

    - Panne de chaudière, chauffe-eau

    - Gaz d’échappement de voiture

    - Mauvais tirage cheminée

    - Combustion lente (court-circuit)

    - Et bien sûr, les incendies


Intoxication au co1

Intoxication au CO

  • Intoxication souvent collective.

  • Lieux privilégiés : cuisine, salle de bains, garage.

  • Principe :

    HbO2 + CO HbCO + O2

    Plus grande affinité de l’hémoglobine pour le monoxyde de carbone

x 300

Hypoxie


Intoxication au co2

Intoxication au CO

  • Symptômes : y penser systématiquement devant des signes neurologiques sans causes évidentes.

  • Dosage du CO :

    • Sanguin. En % HbCO (>6, >10 chez fumeur)

    • Dosimètre Air expiré (en ppm)

    • Dosimètre Air ambiant (en ppm)


Intox co clinique

Intox CO - Clinique

  • Faible intoxication : Céphalées, nausées, vomissements, vertiges, fourmillements, agitation, perte de connaissance, confusion.

  • Forte intoxication :

    - Coma, convulsion, hypotonie.

    - Collapsus, infarctus, bradycardie, Tb du R.

    - Dyspnée, OAP, pauses respiratoires.

    - Plaques rouges.


Intox co conduite tenir ide

Intox CO – Conduite à tenir IDE

  • Si coma, appel médecin, pose VVP et préparation matériel intubation.

  • O2 15l/min masque haute concentration

  • Surveillance pouls, TA. SaO2 non fiable.

  • Prélèvements : Standard, BHCG, Lactates, Enzymes cardiaques et musculaires, Gaz du sang, DOSAGE CO AVANT O2 (sur gazométrie, ou veineux tube hépariné sec).

  • ECG


Intox co traitement m dical

Intox CO – Traitement médical

  • Si coma ou détresse respiratoire : intubation et ventilation assistée.

  • Si collapsus : remplissage et amines (dobutrex*).

  • Intoxications légères : O2 15l/mn pendant 6h.

  • Intoxication graves, Perte de Connaissance, femme enceinte, enfants : Caisson hyperbare.

    = Accélération de l’élimination du CO par augmentation de l’affinité de l’Hb pour l’O2.

  • Risque : Séquelles neuropsychiatriques.


Intoxication thylique aigu

Intoxication éthylique aiguë

  • Définition : ingestion d’alcool entrainant des troubles du comportement et/ou de la conscience.

  • Mauvaise corrélation entre alcoolémie et signes cliniques.

  • Attention ! Diagnostic facile à porter mais nécessité absolue d’éliminer pathologies associées : hypoglycémie, coma hépatique, intoxication au CO/benzo/carbamate, hémorragie méningée, hématome sous-dural.

  • L’intoxiqué alcoolique EST UN PATIENT.


Intoxication thylique aigu clinique

Intoxication éthylique aiguë - Clinique

  • Non compliquée :

  • logorrhée, discours bredouillant, haché (dysarthrie).

  • Désinhibition sociale.

  • Incoordination motrice, démarche ébrieuse, gestes imprécis (Sd cérébelleux).

  • Conjonctives rouges.

  • Haleine caractéristique.

  • Nausées, vomissements, céphalées.


Intoxication thylique aigu clinique1

Intoxication éthylique aiguë - Clinique

  • Pathologique :

  • Agitation psychomotrice.

  • Agressivité, violence physique.

  • Délires et hallucinations.

  • Conduites à risque / Para suicides.

  • Troubles de l’humeur.

  • Neurologique :

  • Coma éthylique.

  • Fébrile


Intoxication thylique aigu complications

Intoxication éthylique aiguë Complications

  • Inhalation

  • Crise convulsive (abaissement seuil épileptique)

  • Hypothermie

  • Hypoglycémie

  • Traumatisme crânien associé

  • Rhabdomyolyse (Ecrasement musculaire)


Intoxication thylique aigu conduite tenir ide

Intoxication éthylique aiguë Conduite à tenir IDE

  • Prise en charge rapide et soutenue. Pas de négligence.

  • Essayer d’obtenir la coopération du patient.

  • T°, TA, pouls, glycémie capillaire.

  • ECG.

  • Voie veineuse avec Bionolyte G5%.

  • Prélèvements à discuter : standard, bilan hépatique, alcoolémie, toxiques …


Intoxication thylique aigu traitement m dical

Intoxication éthylique aiguë Traitement médical

  • Examen clinique minutieux

  • Evaluation prise en charge multi-disciplinaire : psychiatrie, gastro-entérologie.

  • Ne pas banaliser l’intoxication.

  • Si tb neuro suspects : Scanner cérébral.

  • Réhydratation IV.

  • Calmer agitation par Benzo (valium*), au pire neuroleptique (loxapax*), contention physique.

  • Vitamine B1-B6 pour éviter délirium tremens.


Intoxication thylique le d lirium tremens

Intoxication éthylique Le délirium tremens

  • Sevrage brutal chez éthylique chronique.

  • Prédélirium (24-48h) : insomnie, cauchemars, sueurs, tb de l’humeur, tremblements, crises convulsives.

  • Délirium : obnubilation, désorientation, délire avec hallucinations (zoopsies : bêtes effrayantes), agitation, angoisse. Sueurs ++, fièvre, tachycardie, HTA, polypnée, déshydratation.

  • Traitement : Valium, , réa IV 3 à 6l/j, Vit B1-B6


Les caustiques

Les caustiques

  • Ingestion de base ou d’acide (produits ménagers ou industriels).

  • Acides : nécrose de coagulation superficielle rapide

  • Bases : nécrose de liquéfaction retardée et profonde.

  • Atteint tout le tractus digestif : lèvres, bouche, pharynx, œsophage et estomac.

  • Séquelles et mortalité importantes.

  • Eau de Javel diluée du commerce provoquent rarement des lésions graves.

  • Avis CAP +++. Composition très variable.


Les caustiques pour m moire

Les caustiques – Pour mémoire …

  • Soude caustique (décapant, déboucheur), Potasse (décapant), Alcalins (décapant), Ammoniaque (décapant, détartrant), Acide Chlorhydrique (décapant, détartrant), Vitriol (Acide sulfurique – décapant industriel), Acide nitrique, Acide fluorhydrique (antirouille), Ac. acétique (vinaigre) – Ac.oxalique (antirouille), Formol (désinfectant), Eau de javel, Permanganate de Potassium (antiseptique), Eau oxygénée concentrée, Sels sodiques d’acides faibles (lessive vaisselle) …….

ALLO CAP !!!


Les caustiques clinique

Les caustiques - Clinique

  • Angoisse, agitation.

  • Langue dépapillée, œdèmatiée.

  • Dysphonie.

  • Douleur buccale, sternale, épigastrique.

  • Brûlures et zones rouges saignant au contact visage, lèvres, bouche, pharynx.

  • Hyper sialorrhée (salive ++), dysphagie, vomissement (sanglant).

  • Au pire emphysème sous-cutané, signant une perforation digestive, dyspnée (OAP lésionnel), état de choc.


Les caustiques conduite tenir ide

Les caustiques – Conduite à tenir IDE

  • Identification du produit et estimation quantité ingérée.

  • PLS si tb de la conscience sinon position demi-assise.

  • Calmer le patient.

  • Oter les vêtements contaminés et laver la peau à grande eau pendant 10 min. Si projection occulaire, lavage au serum phy 10 min.

  • VVP de sécurité.

  • O2 au besoin.

  • NE PAS : poser une sonde gastrique, faire vomir, administrer voie per os (liquide, médicament ..).


Les caustiques traitement m dical

Les caustiques – Traitement médical

  • Intubation large si dyspnée, aggravation rapide (œdème glotte).

  • Radio thorax et ASP.

  • Corticothérapie (Solumédrol 1à2 mg/kg).

  • Morphine.

  • Examen fondamental urgent :

    Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale

    = Bilan lésion, étendue et gravité, aspiration du caustique, valeur pronostique (Stade I à IV).

    = Détermine surveillance ou indication chirurgicale urgente ou différée.

  • Projection oculaire : avis ophtalmo urgent.


L overdose

L’overdose

  • Classiquement, surdosage en morphinique par sniff ou injection d’héroïne.

  • Soit par prise inhabituelle chez habitué, soit par reprise de l’intoxication après abstinence.

  • Clinique : Bradypnée, voire apnée, ralentissement jusqu’au coma, myosis bilatéral punctiforme (pupilles très serrées), trace d’injection, hypotension.


L overdose1

L’overdose

  • Complications :

    - Collapsus.

    - Inhalation.

    - OAP lésionnel.

    - Hypothermie.

    - Points de compression (rhabdomyolyse).

    - Arrêt respiratoire voire cardio-respiratoire.


L overdose traitement

L’overdose - Traitement

  • O2 au masque parfois suffisant pour reprise cs et ventilation efficace en qqes minutes.

  • Sinon, Antidote : NARCAN*

  • Si persistance (association toxique ?), IOT + ventilation + remplissage.

  • Bilan bio + toxiques + gaz du sang + ECG + radio thorax.

  • Prise en charge spécialisée si désir de sevrage.


Intoxication la coca ne

Intoxication à la cocaïne

  • Dérivé feuille coca. En poudre, sniffée ou injectée. En caillou, le Crack se fume. Ingéré pour transport : Body-packers.

  • Clinique : agitation, agressivité, fièvre, sueurs, mydriase (pupilles dilatées), HTA, tachycardie, convulsions.

  • Complications : Infarctus cardiaque et cérébral. Tb du rythme cardiaque.

  • Traitement : Valium*, inhibiteur calcique, surveillance scopée et ECG.


Intoxication l ecstasy

Intoxication à l’Ecstasy

  • Dérivé amphétaminique (MDMA). Diversité des composants et des quantités pour chaque cp ++.

  • Décès possible par prise un seul cp.

  • Clinique : agitation anxieuse, délire paranoïaque, hallucination. Mydriase. Sueurs profuses, tremblements, claquement des dents, tachycardie, HTA.

  • Complications : déshydratation, hyperthermie maligne ++, tb du rythme cardiaque, convulsions, rhabdomyolyse (hyperthermie) et insuffisance rénale, multidéfaillance.

  • Traitement : Réhydratation adaptée, refroidissement.


Intoxication au cannabis

Intoxication au Cannabis

  • Huile, résine, herbe. Tétra-Hydro-Cannabinol.

  • Concentration variable selon préparation.

  • Clinique : confusion, angoisse, agitation, hallucinations, euphorie, délire, instabilité, vertiges, conjonctives injectées, vomissements.

  • Complications : AVP, convulsions, tb du rythme cardiaque, bouffée délirante aigue, entrée dans la schizophrénie.

  • Traitement : isolement, Benzodiazépine.


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