HELLP syndrome ÉCLAMPSIE

1. HELLP syndromeÉCLAMPSIE Congrès National de Réanimation et d’Urgence. CREUF & CARUM nov. 2007

2. Tenessee HELLP complet plq<100.000/µl AST>70UI/l LDH>600UI/l ELLP EL incomplets HEL LP Mississipi 1plq<50.000 AST>70 LDH>600 250.000<plq<100.000 AST >70 LDH>600 3 100.000<plq<150.000 AST >40 LDH>600 Hemolysis Elevated Liver enzyme level Low Platelet count H: anémie hémolytique microangiopathique • Schizocytes, bilirubine, LDH 1&2, haptoglobine

3. HELLPPhysiopathologie Trouble du développement et de la fonction placentaire Ischémie Production oxydative Activation plaquettaire, libération d’agents vasoconstricteurs, perte de la régulation vasodilatatrice Lésion endothéliale

4. HELLPPhysiopathologie Hépatique • Processus de type inflammatoire et immunitaire d’origine placentaire à médiation sérique et ciblé sur le foie • CD95 ligand d’origine placentaire • Impliqué dans l’apoptose hépatocytaire • Augmenté ∥sévérité du HELLP • Formes actives caspases 3,8 et 9 retrouvées dans le foie • Lésions hépatiques de type TNFα et AC-anti elastase • ↗ concentration sérique Fas, C3a et C5a • ↘ VascularEndothelialGrowthFactor placentaire et dysrégulation des liaisons ligand-récepteur • …..

5. HELLPPrésentation clinique Corrélation à la classe de gravité (HTA, protéinurie) Barre épigastrique: 50% des 1; 33% des2; 16%des 3; 13% des PES

6. HELLPComplications Pathologie exclusivement liée à l’état de grossesse → modifications respiratoires, hémodynamiques et de l’hémostase • CIVD (0.5% en cas de PES → 17.4% en cas de HELLP) • OAP: 22% en classe 1 (RR 2.2 / PES) • Neuro (hors éclampsie)classe 1&2: RR 3.5 / PES et classe 1 • Foie: rupture hépatique 1% en classe 1&2 • Rein: 33 à 54% d’insuffisance rénale • Sepsis: 43% vs 20% PES(corticoïdes, transfusions, césarienne) • Obstétricales: 61% de césariennes(taux∥gravité).HRP, éclampsie, délabrement périnéal.

7. HELLPMorbi-Mortalité Maternelles • 1ère cause mortalité maternelle = hémorragie cérébrale • 60% des décès surviennent dans la classe 1 • Motifs d’admission en réa 30 à 35% liés à la PE • France: 100 morts maternelles / an dont 15% liées à la PE • !! Origine publications • RR mortalité x 4 > 35 ans et x 9 > 40 ans • Pathologies associées ( SAPL…) aggravent pronostic

8. HELLPMorbidité fœtale • Age gestationnel >> sévérité de la pathologie • Prématurité 70%; 15% < 28 SA • RCIU 39 à 48% • Mortalité 7 à 20% • HRP

9. HELLPPrise en charge La guérison ne peut débuter qu’après l’extraction fœtale • Apprécier • gravité maternelle • Statut fœtal: terme, EPF, VCT, dopplers • Corticothérapie agressive • Maturation pulmonaire fœtale • Amélioration conditions maternelles • Extraction / Traitement conservateur • Avant / Après 32 SA • Sauvetage • maternel ∀ terme • Fœtal

10. Corticothérapie • Un constat: la maturation pulmonaire fœtale améliore les paramètres biologiques du HELLP • Une hypothèse: le HELLP serait une forme inflammatoire « SIRS-like » de la PES • Des points d’impact • Interaction endothélium-plaquettes-érythrocyte • Signal de production de cytokines par le système immun • Destruction hépatocytaire CD95L

11. Corticothérapie Controverses

12. Corticothérapie • Ce qui manque pour conclure • Index de morbidité maternelle • Classification standardisée et précise • Études multicentriques • Corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale • ß methasone 12mg x 2 ou Dexamethasone 6mg x 4 • Extraction dans les 24h • Bénéfice en terme d’ALR et de transfusion • Termes ultra précoces ? • Post-partum ?

13. HELLP Traitements • Monitorage maternel • Clinique et biologique • Monitorage fœtal • Dopplers, VCT • MgSO4 • Antihypertenseurs • Labetalol, Nifedipine • Objectifs tensionnels # en ante et post partum

14. HELLP syndromeÉCLAMPSIE Congrès National de Réanimation et d’Urgence. CREUF & CARUM nov. 2007

15. ÉCLAMPSIE ÉPIDÉMIOLOGIEKnight :Éclampsie in the UK.(BJOG 2007) • 6% des morts maternelles (2000-2002) • 314 cas sur 1 an (2005-2006). Aucun décès. • 1ers symptômes • Ante 45% / Per 19% / Post 36% • A domicile 21%

16. ÉCLAMPSIE ÉPIDÉMIOLOGIEKnight :Éclampsie in the UK.(BJOG 2007) • Récurrences 26% • DMS en USI 2j (1-9) • Comorbidité sévère 10% (OAP, CIVD, EP, AVC, HELLP…) • Mortalité périnatale 59/1000

17. Knight :Eclampsia in the UK.(BJOG 2007) 1992: Diazepam / Phenytoïne 2005: MgSO4 99%

18. Éclampsie Hypothèses Physiopathologiques • Autopsie • œdème cortical et sous cortical, infarcissement, micro hémorragies, hémorragies parenchymateuses • Scanner / IRM • Œdème, infarcissement sous corticaux • Région pariéto occipitale (50%) • Angio / doppler • Vasospasme → Causes ou conséquences ?

19. ÉCLAMPSIEPhysiopathologie • Défaillance autorégulation DSC • ↗ PA → vasoconstriction initiale → plafond autorégulation → vasodilatation, hyper perfusion locale →œdème interstitiel • ↗ Pression de perfusion cérébrale → barotraumatisme • Théorie du vasospasme: pic hypertensif → dysrégulation DSC →ischémie →œdème cytotoxique →infarcissement • Analogies ++ encéphalopathie hypertensive

20. ECLAMSPIEDiagnostic • HTA • Sévère 20-54% • Modérée 30-60% • Absente 16% • Protéinurie • > +++ 48% • Absente 14% • Signes neuro pré / post critiques (60-75%) • Céphalées, flou visuel, confusion… • Signes de localisation ⇒ Δg différentiel

21. ÉCLAMPSIETps de Survenue

22. ÉCLAMPSIE Pronostic • Mortalité • 0 à 1.8% • 14% dans les pays du sud • US 1979-1992: 4024 morts maternelles • 19.6% (790) liées à la PES, dont 49% à l’éclampsie • FdR: age > 30 ans, absence de suivi, race noire, terme < 28SA • Morbidité • HRP 7 à 10% • Pneumopathie inhalation 3 à 5% • CIVD 7 à 11% • HELLP 10 à 15% idem PES • Hématome hépatique 1% • Récidive éclampsie 1 à 2%, PE 22 à 35% • Mortalité périnatale 5.6 à 11.8% • Prématurité 50% dont 25% < 32SA

23. ÉCLAMPSIEPrévention • Primaire: celle de la PES → Impossible • Secondaire: prévention des convulsions en cas de PES avérée • Détection précoce HTA gravidique • Surveillance rapprochée • Agents antihypertenseurs • Accouchement programmé • Utilisation du MgSO4 per et post partum • MAIS • 20% pas de signes prémonitoires • 50% des crises surviennent en milieu hospitalier… • Le sulfate ne protège que…. sous sulfate

24. ÉCLAMPSIE MgSO4 4 essais randomisés • Moodley J. Prophylactic anticonvulsivant therapy in hypertensive crises of pregnancy. Hypertens Preg. 1994 • Coetzee E.A randomised controlled trial of intravenous magnesium sulfate versus placebo in the management of women with severe preeclampsia.Br J Obst Gynaecol. 1998 • The Magpie Trial Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulfate? A randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2002 • Belfort M. A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 2003

25. ÉCLAMPSIE MgSO4 Éclampsie sous sulfate: 0.6% vs 2% Rapport bénéfice/risque dépend de la prévalence de l’éclampsie Nombre de sujets à traiter pour prévenir 1 crise = 71… (Magpie) • En cas de signes de prééminence → 36 • En l’absence de signes → 129 • Pays du nord → 385

26. ÉCLAMPSIE MgSO4(Magpie)

27. ÉCLAMPSIEPrévention tertiaire • Prévention de la récidive • 1867 femmes éclamptiques • Mg SO4 (n=453) vs diazépam (n=452) 13.2% vs 27.9% RR 0.52 IC 95% 0.37-0.64 • Mg SO4 (n=388) vs phénytoïne (n=387) 5.7% vs 17.1% RR 0.67IC 95% 0.47-0.79 Eclampsia Trial Collaborative Group (Lancet, 1995)

28. Sulfate de magnésium • MgSO4 et traitement de l’éclampsie • Bénéfice niveau de preuve 1 • MgSO4 et prévention de l’éclampsie • Rapport bénéfice/risque ? (Sibai B. Am J Obstet Gynecol, 2004)

29. MgSO4 Modalités • Dose de charge: 4 à 6g sur 15mn puis 2g/h SE pdt 24h (si creat > 100µmol/l bolus 2g puis 1g/h) • Récidive: bolus complémentaire 2 à 4g sur 5mn • Toxicité • > 5mmol/l abolition ROT • > 6mmol/l dépression respiratoire • > 6.3mmol/l paralysie musculaire arrêt respiratoire • > 12.5mmol/l arrêt cardiaque • Surveillance: clinique, ROT, sp02, ECG • Contre-indications: Insuffisance rénale (creat>150µmol/l), myasthénie, atcd IDM, tbles conduction, QT long • Magnésémie (intra-érythrocytaire) si diurèse < 100ml/4h ou si convulsions sous traitement • Antidote: Gluconate Calcium 1g IVL

30. ÉCLAMPSIEPrise en charge • Traiter l’hypertension sévère… Mais pas trop… • Maintien autorégulation perfusion cérébrale • Prévenir la défaillance cardiaque gauche • Maintenir les débits utero-placentaires (déjà réduit par la pathologie) • Objectifs 140-160 / 90-110 mmHg

31. ÉCLAMPSIE Extraction fœtale • Crise convulsive → hypoxie-hypercapnie → modifications RCF (bradycardie, décélérations, ↘ VCT, tachycardie) → contractilité utérine (hypertonie, hypercinésie) • Anomalies résolutives après la crise → correction acido basique avant extraction • Bradycardie prolongée → HRP • L’éclampsie n’est pas forcément une indication de césarienne en extrême urgence • Prématurité, RCIU • Conditions obstétricales

32. ÉCLAMPSIEManagement en post partum • Surveillance stricte 48h • Risque surcharge volémique (remplissage + mobilisation des oedèmes vers secteur vasculaire +/- dysfonction rénale, HTA chronique, HRP) • MgSO4 pdt les 24h suivant l’accouchement et/ou la dernière crise convulsive • ↘ objectifs tensionnels (syst. < 150; diast. < 100) • Récidive au cours de grossesses ultérieures • Éclampsie 2% • Pré éclampsie 25%