支气管哮喘

1. 支气管哮喘 长沙医学院附属第一医院内科 付峰波

2. 支气管哮喘 • 定义 • 病因 • 发病机制 • 临床表现 • 实验室检查和其它检查 • 诊断 • 诊断标准 • 急性重症哮喘 • 临床非典型表现的哮喘 • 鉴别诊断 • 并发症 • 治疗

3. 支气管哮喘(简称哮喘)是常见的慢性呼吸道疾病之一，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。支气管哮喘(简称哮喘)是常见的慢性呼吸道疾病之一，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。

4. [支气管哮喘定义] • 《哮喘防治的全球战略》GINA 对哮喘的定义是：由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分(ceⅡular elements)参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。

5. 发病情况：全球约有1.6亿病人。 发达国家高于发展中国家。 我国患病率：1%~4%。 儿童发病率高于成人（3%~5%） 城市高于农村。 约40%有家族史。

6. [病因] 本病的病因较复杂，大多在遗传基础上受到体内外某些因素的激发。 一、遗传因素：多基因遗传 二、环境因素：激发因素 哮喘的发病及反复发作有许多复杂的综合因素 1、吸入物 特异性及非特异性吸入物 2、呼吸道感染 由病毒或细菌感染,尤其是病毒性呼吸道感染。

9. [病因] 3、哮喘与药物 所谓的阿司匹林三联征大都是反复发作的内源性哮喘，伴有鼻息肉和对阿司匹林耐受低下的成年患者。 可能机理是影响环氧化酶而干扰了花生四烯酸的代谢，使白三烯增加而引起支气管的强烈收缩；前列腺素E2 I2/前列腺素F2ａ失衡。

10. [病因] 4、哮喘与气候 5、哮喘与饮食物（鱼虾蟹、蛋、牛奶） 6、精神因素 7、内分泌与哮喘（妊娠） 8、运动性哮喘

11. [发病机理] 一、免疫学机制 1、IgE介导、T淋巴细胞调控机制 2、非IgE介导、T淋巴细胞调控的机制 二、气道的神经调节机制 三、哮喘发病时气道高反应性的机制

12. 一 致敏 细胞因子 Cytokine （IL—1-13） 炎症细胞（聚集激活 ） （肥大细胞、嗜酸粒、 中性粒、T淋巴） T细胞 T辅助淋巴细胞（II型） TH1 TH2 IL-4 β细胞 IgE 抗原肥大细胞等炎症介质（组胺、前列素D2、 、 F2a、白三烯 白三烯、F2a、 主碱基蛋白、 嗜酸细胞阳离子 蛋白等） 再次 收缩、微血管渗漏 水肿、分泌增多 哮喘发作 气道靶细胞

13. 神经调节机制 GTP 肥大细胞 上M受体 （+） 迷走N 交感N cGMP ATP 气管收缩 cAMP 介质释放 受体 （+） ADP cAMP/cGMP 支气管平滑肌收缩 P物质 神经纤维 （NANC） 神经肽类 神经激肽A、B

14. 气道高反应性的机制 气道炎症 气道平滑肌收缩 基底膜纤维增殖 末梢神经裸露受刺激 内皮素（气道基底细胞） 气道高反应性

15. 平滑肌收缩 粘膜水肿 粘液栓形成 气道重建 （塑） 肺实质弹性支持消失 可逆 不完全可逆 不可逆 气 道 高 反 应 性 早期（轻度） 中度 晚期（重度） 哮喘临床症状 的最主要病理基础

16. 病理 基本病理改变为气道炎症和重构 一 慢性剥脱性嗜酸性细支气管炎 二 气道重构 细胞外基质 最重要的组织学改变，特别是基底膜增厚和透明样变。 平滑肌 在大气道表现为增生，在小气道表现为肥厚 血管容量 上皮下及外膜血管增生，血管容量增加。

17. 气道炎症和重构与AHR密切相关 1 气道壁的厚度与气道开始收缩的阈值呈反比关系。 2 平滑肌的增生使支气管对刺激的收缩反应更强烈。 3 血管容量增加可使气道阻力增高。

18. 病理

19. [临床表现] 一、症状： 1.典型的哮喘，发作前多有先兆症状，如胸闷、呼吸不畅、干咳、胸部紧迫感或连声喷嚏等，若不及时处理，可出现伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，患者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。 2.多在夜间和/或凌晨发生。严重者有大汗淋漓及频死感。 3.一般可自行缓解或用平喘药物缓解，但迟缓处理或处理不当，可导致哮喘的持续状态。

20. 4.用支气管舒张药或自行缓解。

21. 咳嗽变异型哮喘 无明显诱因咳嗽两个月以上，常于夜间及凌晨发作，运动、冷空气等诱发加重，气道反应性测定存在高反应性，抗生素或镇咳祛痰药物无效，使用支气管解痉剂或皮质激素有效，排除其他引起咳嗽的疾病。

22. [临床表现] 二、体征 1.哮喘缓解期或非典型的哮喘，可无明显体征。 2.典型哮喘发作时，患者胸廓胀满，呈吸气位，呼吸幅度小；呼气期双肺散在性或满布哮鸣音。 3.合并感染时，可闻及湿性啰音。 4.重度哮喘可有紫绀、脱水、血压下降、心率增快、奇脉等表现 5.长期反复发作者可合并肺气肿，肺部叩诊为过清音

23. [实验室检查] 一、血液常规检查 发作时嗜酸性粒细胞可增高，一般为0.5-0.8×109/L。如并发感染时白细胞数增高。 二、痰液检查 可见较多嗜酸细胞、尖棱结晶、粘液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道感染时，痰涂片镜检、培养及药物敏感试验，有助于病原菌诊断及指导治疗。

24. [实验室检查] 三、血清总IgE和特异性IgE测定 绝大部分外源性哮喘和部分内源性哮喘者均可增高。 四、过敏原皮肤试验 目前常用方法是用可疑的过敏原作皮内试验，可帮助确定过敏原。

25. [实验室检查] 五、血气分析 早期的动脉血氧分压（PaO2）无改变。 中、重度患者可有低氧血症，PaCO2正常或偏低 严重气道阻塞或濒临呼吸衰竭时，PaCO2升高。

26. [呼吸功能检查] 一、支气管激发试验 哮喘缓解期（试验前FEV1占预计值≥70%）患者，可以组织胺或乙酰甲胆碱从小剂量递增吸入，测得PC20（FEV1下降20%所需激发浓度），当PC20≤8mg/ml，则表示气道反应性增高。 二、支气管舒张试验 若患者的基础FEV1≤60%正常预计值，可吸入200-400ugβ2受体激动剂（舒喘灵或叔丁喘灵）后10-20分钟测定FEV1，若FEV1增加≥15%，且FEV1 增加绝对值 > 200ml，则为阳性。

27. [呼吸功能检查] 三、24小时呼气峰速（PEF）变异率测定 采用微型峰流速仪监测 计算方法为： PEF最高－PEF最低 24小时PEF变异率 = ×100% ½（PEF最高+PEF最低） 若变异率 ≥ 20% 则为阳性

28. 几种常见的简易峰流速仪

29. 呼吸功能检查] 四、肺功能检查 在哮喘发作时 - 用力肺活量（FVC） - 一秒钟用力呼气容积（FEV1） - FEV1/FVC%、 - 最大呼气中期流量（MMFR) - PEF 各指标在缓解期可有所恢复 降低

30. 胸部X线检查 缓解期胸部X线检查一般无异常； 发作期表现为肺充气过度； 有慢性感染者肺纹理增多。

31. [诊断] 诊断标准： 1反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触 变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气 相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和 咳嗽。

32. [诊断] 5、对症状不典型者（如无明显喘息或体征） 应最少具备以下一项试验阳性： (1)支气管激发试验或运动激发试验阳性。 ⑵ 支气管舒张试验阳性，FEVl增加≥12％，且FEVl增加绝对值≥200 ml；。 ⑶ 呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率≥ 20％。 符合1—4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。

33. 分期 急性发作期 慢性持续期 每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。 临床缓解期 经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

34. [诊断] 急性重症哮喘 指哮喘持续发作，出现急性呼吸困难，用一般支气管舒张剂无效，引起严重缺氧，导致血压下降，意识障碍甚至昏迷、死亡。严重的哮喘发作持续24小时以上者称为哮喘持续状态。美国胸科协会、伦敦皇家内科学院等将成人急性重症哮喘的严重程度分为重症哮喘和致命性哮喘。

35. [诊断] 1、重症哮喘 重症哮喘标志： ⑴ 因呼吸困难致语言中断； ⑵ 呼吸≥ 25次/分；（＞30次/分） ⑶ 心率≥ 100次/分；（＞120次/分） ⑷ PEF低于预计值或患者最佳状态的50%。

36. [诊断] 2、致命性哮喘 致死性哮喘标志： ⑴呼吸微弱，面部青紫； ⑵哮鸣音明显减弱或消失； ⑶心动过缓或血压下降； ⑷意识混乱或昏迷； ⑸PEF低于最佳值的33%； ⑹当PaCO2正常或升高，PaO2＜60mmHg， 且吸氧无明显改善，PH下降。

37. [诊断] 临床非典型表现的哮喘 1、咳嗽变异型哮喘（CVA）此类病人常被误诊为支气管炎 诊断要点： ⑴ 无明显诱因咳嗽二个月以上，夜间及凌晨常发作，运动、冷空气等诱发加重； ⑵ 体查无阳性体征，肺功能正常，胸片正常，五官科检查未见异常。

38. [诊断] ⑶存在有气道高反应性，即组织胺或乙酰甲胆碱 激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性（FEV1增加15%）； ⑷抗生素或止咳药物无效，使用支气管解痉剂或皮质激素有效。 2、老年人哮喘； 3、与支气管扩张并存的哮喘。

39. 哮喘急性发作时的分级 哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命，故应对病情做出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。

40. 哮喘急性发作分度的诊断标准

41. 左心衰竭致喘息样呼吸困难 支气管哮喘 病史 高血压、冠心病、风心病等病史 过敏史、家族史 年龄 中老年人 婴幼儿 季节 不明显 多有季节性 诱因 感染、劳累、输液过多过快 接触过敏源、上 感、剧烈运动等 症状 混合性呼吸困难、白色或 呼气性呼吸困难、 粉红色泡沫痰 间歇发作 体征 水泡音、哮鸣音 哮鸣音、过度充气 心脏增大、奔马律 征，无心脏异常体征 影像学 以肺门为中心的蝶状或片 清晰，透亮度增加 状模糊阴影 治疗 强心、利尿、扩血管 支气扩张剂 忌用 肾上腺素 吗啡

42. [鉴别诊断] 2、COPD 3、上气道阻塞 4、变态反应性肺浸润

43. [并发症] 1、肺炎、肺不张或支气管扩张症 2、自发性气胸 3、肺气肿、肺源性心脏病 4、呼吸衰竭 5、电解质紊乱与酸碱平衡

44. 常用药物简介 治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。 (1)控制药物：是指需要长期每天使用的药物。 这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸人糖皮质激素(简称激素)、全身用激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂(LABA，须与吸入激素联合应用)、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等；

45. (2)缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通(2)缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通 过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入β2受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2一受体激动剂等。

46. (一)激素 激素是最有效的控制气道炎症的药物。 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为首选途径。 1 吸入给药：吸入激素的局部抗炎作用强；通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小。通过消化和呼吸道进入血液后药物的大部分被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少

47. 吸入激素可以有效地减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作时的严重程度，降低病死率。吸入激素可以有效地减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作时的严重程度，降低病死率。 多数成人哮喘患者吸人小剂量激素即可较好的控制哮喘。过多增加吸人激素剂量对控制哮喘的获益较小而不良反应增加。由于吸烟可以降低吸人激素的效果，故吸烟患者须戒烟并给予较高剂量的吸入激素

48. 吸入激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。吸入激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。 长期高剂量吸入激素后可能出现的全身不良反应括皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。 没有证据表明吸入激素可以增加肺部感染(包括肺结核)的发生率，因此伴有活动性肺结核的哮喘患者可以在抗结核治疗的同时给予吸人激素治疗。

49. 2口服给药：适用于轻中度哮喘发作、慢性持续哮喘大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。2口服给药：适用于轻中度哮喘发作、慢性持续哮喘大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。 一般使用半衰期较短的激素(如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等)。对于激素依赖型哮喘，可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式。 泼尼松的维持剂量最好每天≤10 mg

50. 长期口服激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑．垂体一肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀斑、肌无力。长期口服激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑．垂体一肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀斑、肌无力。 对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者，全身给予激素治疗时应慎重并须密切随访。 长期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的疱疹病毒，尽量避免这些患者暴露于疱疹病毒是必要的。