1 / 33

扩张 型 心肌病 心电图表现的新老理念

扩张 型 心肌病 心电图表现的新老理念. 浙江大学医学院附属第二医院 吴 祥 王建安 叶沈锋. 扩张 型 心肌病（dilated cardiomyopathy.DCM）是一种细胞骨架（细胞骨架病）或“力传递”疾病， 为 最常见的原发性心肌病类型，约占整个心肌病的70%。以左心室或双心室扩张并伴收缩功能受损为特征，临床表现为进行性心力衰竭、心律失常，血栓栓塞和猝死， 常常在 心力衰竭症状后 出现 ，5年生存率仅40%，各年龄组均可发病，以青 壮 年发病最多。. 扩张 型 心肌病病理生理改变、特征. 一大：全心扩大、尤以心腔扩大 二薄：室壁厚薄不均，大部分变薄

aiko-cummings
Download Presentation

扩张 型 心肌病 心电图表现的新老理念

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 扩张型心肌病心电图表现的新老理念 浙江大学医学院附属第二医院 吴祥 王建安 叶沈锋

  2. 扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy.DCM）是一种细胞骨架（细胞骨架病）或“力传递”疾病，为最常见的原发性心肌病类型，约占整个心肌病的70%。以左心室或双心室扩张并伴收缩功能受损为特征，临床表现为进行性心力衰竭、心律失常，血栓栓塞和猝死，常常在心力衰竭症状后出现，5年生存率仅40%，各年龄组均可发病，以青壮年发病最多。

  3. 扩张型心肌病病理生理改变、特征 • 一大：全心扩大、尤以心腔扩大 • 二薄：室壁厚薄不均，大部分变薄 • 三低：左心射血分数明显降低 • 四弱：心肌收缩力减弱，附壁血栓形成

  4. 扩张型心肌病心电图改变的病理生理机制 • DCM病理改变为心脏扩大为主，常为全心增大，左室大于右室，左房大于右房，心脏扩张呈舒张状态，各心腔常充满血块，各房室均可有附壁血栓，心肌质软，呈暗红色淤血状，或色淡而无充血。左心室壁增厚者可达1.5cm，也有左室变薄及有散在的局灶性瘢痕形成，致左室壁局部变薄至0.3cm以下，病理改变以左室为重，尤以内膜侧较明显，但冠状动脉每无病变或仅有轻度粥样硬化。

  5. 扩张型心肌心电图表现的传统理念 • 原发扩张型心肌病几乎全部有心电图异常表现且纷繁复杂但缺乏特异性。

  6. 心房肥大 扩张型心肌病心脏收缩功能降低，心室射血障碍，继而心室舒张末期压力较高，使心房内压增高及心房扩大。心电图上左心房增大是最常见的表现，在肢体导联出现宽、切迹的P波，或V1导联可见大的双相P波，提示双心房增大。

  7. QRS波异常 扩张型心肌病心电图出现左心室肥厚的改变是最常见的表现，大约1/3以上的患者可有此改变。但其左心室肥厚的发生率明显低于肥厚性心肌病，这与扩张型心肌病是以扩张为主而心室壁增厚不明显有关，但也可能由于合并其他心电图异常（如左束支阻滞、室内阻滞、完全性房室阻滞和低电压等）掩饰了左心室肥厚的心电图诊断。

  8. 病理性Q波 大多数扩张型心肌病患者发生心肌纤维化这是出现病理性Q波的主要原因，常出现在I、aVL，右侧胸前导联和左胸中部导联。 扩张型心肌病的病理性Q波的发生率低于肥厚型心肌病。

  9. 病理性Q波的诊断标准 一、Q波深度≥R/4； 二、Q波宽度≥0.03s； 三、Q波的形态呈粗钝、切迹、不光滑； 四、不管任何导联QRS波群均不能呈现qrS型。 如呈qrS型必定为病理性Q波，出现在急性 冠脉综合征患者，更准确地称为梗塞性Q波。

  10. 病理性Q波的诊断标准 QRS呈RS型 ST段呈水平型 T波倒置 QRS呈qRS型 ST-T正常 一位患者缺血性胸痛发作前及发作时的心电图变化

  11. 碎裂QRS波 碎裂QRS波（fragmented QRS complex）是指冠心病、心梗、扩张型心肌病患者心电图新出现或已经存在QRS波的三相波（RSR'性）或多相波，并排除了束支及分支阻滞的存在。

  12. 碎裂QRS与QRS综合小波的区别

  13. 心室内传导阻滞 近来研究表明心室内存在广泛多部位的心肌纤维化病变，易发生传导障碍，阻碍心脏传导系统和心肌的电传导，随着心肌病变的加重，病变弥漫涉及全心，传导障碍逐渐加剧， 扩张型心肌病时发生传导障碍多部位传导阻滞：包括窦房、房室、室内各束支不同部位不同程度的传导阻滞，少数病人尚合并窦房传导阻滞、窦性静止及病态窦房结综合征。

  14. 心室内传导阻滞是扩张型心肌病常见的心电图改变，其发生率约为10%~15%，尤其是左束支阻滞，一些扩张型心肌病病例可见QRS时限延长，但QRS的形态既不像左束支阻滞的表现，也不像右束支阻滞的表现，Marriot认为出现此种心电图改变高度提示DCM的可能。心室内传导阻滞是扩张型心肌病常见的心电图改变，其发生率约为10%~15%，尤其是左束支阻滞，一些扩张型心肌病病例可见QRS时限延长，但QRS的形态既不像左束支阻滞的表现，也不像右束支阻滞的表现，Marriot认为出现此种心电图改变高度提示DCM的可能。

  15. ST-T异常改变 扩张型心肌病不仅心肌除极异常、复极也不正常，故ST-T异常改变是扩张型心肌病患者常见的心电图异常之一。多数呈水平型或上斜型降低，T波低平、倒置或双向。严重病例可因心内膜下心肌严重损害，而出现ST段显著下移，偶尔ST段可明显抬高，呈单向曲线，酷似急性心肌梗死的ST段改变。

  16. 心律失常 当病变累及起搏传导系统则可产生各种心律失常。由于扩张型心肌病患者交感神经持续被激活，使得心室颤动阈值降低，易诱发室性心律失常。室性心动过速多发生在性功能Ⅳ级患者，提示心功能越差，发生恶性心律失常的可能性就越大，猝死率增多，其他因素如电解质紊乱（低钾血症、低镁血症等）及抗心律失常药物作用均可促使心律失常的发生。

  17. 扩张型心肌病的心律失常发生率高，且多样易变，心律失常的复杂性高于任何一种心脏病。扩张型心肌病的心律失常发生率高，且多样易变，心律失常的复杂性高于任何一种心脏病。

  18. DCM心电图表现老理念 • 敏感性：心电图异常发生率高，如果ECG完全正常可排外扩张型心肌病 • 复杂性：除极、复极及心律均可出现异常 • 易变性：多种组合的心律失常可随时改变，尤其是房室、束支、分支阻滞多变 • 缺乏特异性：难从ECG表现诊断DCM

  19. 扩张型心肌病心电图表现新理念 ——三联征

  20. DCM心电图特征性表现 • 左胸导联高电压 • 肢体导联低电压 • 胸前导联R波递增不足 DCM心电图三联征， 具有较高的特异性， 对诊断DCM有重要价值

  21. DCM心电图新三联征

  22. 左胸导联高电压标准 • Sokolow’s 标准：RV5+SV1或RV6≥3.5mv • Spodick’s标准：RV6/RV5比值>1 • Comstant’s标准：QRS波总电压V6>V5 • Momiyama标准：RV6/Rmax ≥3 注：(1)取连续三个心搏的R波及S波电压之和为QRS波总电压 (2)Rmax指RI、RII和RIII导联振幅最高值

  23. 诊断敏感性 上述四个标准中1、2、3标准与其它原因如高血压、瓣膜病引起左室肥厚比较，其敏感性和特异性不高，而RV6/Rmax比值增大(≥3)是DCM患者ECG特征表现，对诊断DCM及其预后具有重要价值。

  24. 结 论 机理？ • 关于DCMRV6电压最高，而肢体导联电压减低的机制尚不完全明了，由于胸前导联与左室距离是R波电压最主要决定因素之一，因此，当DCM左室明显扩大时距V6导联最近，这或许是DCM患者RV6电压最高的原因。 • 至于肢体导联低电压可能与肢体水肿，由于皮肤阻力增高所致，但其确切机理有待进一步控讨。

  25. 谢 谢 ！

More Related