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颅脑损伤病人的护理

颅脑损伤病人的护理. 成人护理外教研室 王冰. 概述. 颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤,无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。 发生率约占全身损伤的 15%-20% ,次于四肢居第二位,但由于伤及中枢神经系统,其死亡率和致残率都很高,居第一位 。. 颅脑损伤的原因. 颅脑损伤 最常见的 原因是 车祸 ,占所有患者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童。 颅脑损伤主要发生在成年人,好发于 15-44 岁,平均年龄在 30 岁左右,男性为女性的两倍。. 分类.

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颅脑损伤病人的护理

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Presentation Transcript


  1. 颅脑损伤病人的护理 成人护理外教研室 王冰

  2. 概述 颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤,无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。 发生率约占全身损伤的15%-20%,次于四肢居第二位,但由于伤及中枢神经系统,其死亡率和致残率都很高,居第一位。

  3. 颅脑损伤的原因 颅脑损伤最常见的原因是车祸,占所有患者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童。 颅脑损伤主要发生在成年人,好发于15-44岁,平均年龄在30岁左右,男性为女性的两倍。

  4. 分类 • 头皮损伤(scalp injury) • 颅骨损伤(skull injury) • 脑损伤(brain injury)

  5. 患儿,5岁,追逐玩耍时,不小心碰到头部,自诉疼痛明显,无恶心呕吐、无头晕、神志清、精神可患儿,5岁,追逐玩耍时,不小心碰到头部,自诉疼痛明显,无恶心呕吐、无头晕、神志清、精神可 • 查体:额顶部可见一3×3cm肿块,质硬,中央稍有凹陷,稍软,压痛明显 • 该患儿怀疑何种损伤?如何处理?

  6. 头皮解剖和特点 ① 表皮层:毛发,皮脂腺,损伤后易污染。 ② 皮下结缔组织层:致密,血管丰富,伤后出血多。 ③ 帽状腱膜层:张力较大,覆盖全头,伤后切口哆开。 ④ 帽状腱膜下层:疏松,易剥离,为潜在的腔隙,有导血管与颅内交通。 ⑤ 骨膜层:较致密,可与颅骨分离,但在骨缝处紧密连接。

  7. 头皮解剖图示 表皮层 皮下结缔组织层 帽状腱膜层 帽状腱膜下层 骨膜层

  8. 头皮损伤 头皮损伤分为: 皮下血肿  头皮血肿  帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿  头皮裂伤  头皮撕脱伤

  9. 一、头皮血肿(scalp hematoma) 头皮血肿多因钝器伤所致,按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。

  10. 皮下血肿(Scalp Hematoma) 血肿位于皮下组织层之间,此层致密血肿不易扩散,体积小,周围组织肿胀增厚,触中心有凹感,血肿部位疼痛明显 。

  11. 皮下血肿示意图

  12. 帽状腱膜下血肿(Subcutaneous Hematoma) 多由小动脉或头皮导血管破裂所致,此层组织疏松、血肿易扩散,甚至遍布全头,疼痛不如皮下血肿明显。

  13. 骨膜下血肿(Subperiosteal Hematoma) 多因受伤时颅骨发生变形,颅骨与骨膜分离、骨折等,如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折,骨膜撕脱等,血肿范围常受颅缝限制,局限于某一颅骨表面。

  14. 头皮血肿的临床特点

  15. 头皮血肿的处理 ① 小的血肿不需特殊处理 ; ② 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎, 后期可穿刺 抽出积血 ; ③ 头皮血肿继发感染者,切开排脓 ; ④ 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时,可输血治疗。

  16. 头皮裂伤

  17. 头皮裂伤的处理 ① 尽快止血,加压包扎伤口; ② 争取短时间内行清创缝合术,可延24-48小时内缝合; ③ 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣,感染严重者分期缝合; ④ 抗感染和注射TAT。

  18. 三、头皮撕脱伤 (scalp avulsion) 头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ,撕脱范围较大,严重时可撕脱整个头皮,病人大量失血可致休克,较少合并颅骨骨折或脑损伤 。

  19. 头皮撕脱伤的处理 处理原则:   ①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克;②争取在12小时内行清创、缝合;③抗感染和注射TAT。 手术方法:   ①头皮瓣复位再植;②清创后自体植皮;③晚期创面植皮,指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。

  20. 护理 • 1、急救过程中注意保护撕脱的头皮,避免污染,用无菌敷料或干净布包裹、隔水放置于有冰块的容器中,随伤员一块送往医院 • 2、抗休克 • 3、植皮后保护皮片不受压,不滑动 • 4、遵医嘱镇痛

  21. 第二节 颅 骨 损 伤(skull injury)

  22. 颅骨骨折图示

  23. 颅骨骨折的分类 ① 按部位分:为颅盖骨折(fracture of skull vault )与颅底骨折(fracture of skull base); ② 按形态分:线型骨折(linear fracture )与凹陷性骨折(depressed fracture); ③ 按骨折与外界是否相通分:为开放性骨折(open fracture )与闭合性骨折(closed fracture)。

  24. 颅盖骨折 大多系外力直接作用颅骨所致,可单发或多发,发生率高,一般需要依靠X线摄片确诊,但要警惕合并颅内出血及脑损伤。 注意合并症: 临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿; 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤; 气窦处骨折易并发颅内积气。颅盖线形骨折一般不需特殊处理

  25. 颅底骨折

  26. 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。 • 根据发生部位分: • 颅前窝骨折 • 颅中窝骨折 • 颅后窝骨折

  27. 颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密,故颅底骨折时易撕裂硬脑膜,产生脑脊液外漏而形成开放性骨折。颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密,故颅底骨折时易撕裂硬脑膜,产生脑脊液外漏而形成开放性骨折。

  28. 颅前窝骨折(fracture of anterior fossa) 常累及眶顶及筛骨; 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气; 球结膜下出血、眼眶周围淤血(“熊猫眼”征); 损伤嗅、视神经 。

  29. 颅中窝骨折示意图

  30. 颅底骨折 Fracture of Skull Base 颅中窝骨折(Fracture of Middle Fossa): 颅中窝为颞骨岩部 若骨折累及蝶骨,可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏,脑脊液经蝶窦由鼻孔流出或咽后壁瘀血肿胀。 若累及颞骨岩部,脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时,则合并脑脊液耳漏(CSF otorrhea)脑脊液经中耳由外耳道流出; 若鼓膜完整,脑脊液则经咽鼓管流经鼻咽部,常误诊为鼻漏; 常合并第VII、VIII对脑神经损伤。

  31. 颅底骨折 Fracture of Skull Base 颅后窝骨折(Fracture of Posterior Fossa) 累及颞骨岩部后外侧 多在伤后1-2日出现乳突部皮下瘀血斑(Battle氏征 可合并后组脑神经(IX-XII脑神经)损伤,而出现吞咽困难,呛咳,声音嘶哑。 Neurosurgery

  32. 颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状——脑脊液漏诊断。 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性,三分之二的颅底骨折拍片显示不清。 CT扫描对诊断有帮助。

  33. 颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤,颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。

  34. 关注重点 • 有无脑脊液漏 • 有无脑损伤 • 有无神经损伤

  35. 治疗 • TAT及抗生素预防感染 • 大部分脑脊液漏在伤后1-2周自愈 • 若4周后仍未停止,可行手术修补硬脑膜

  36. 患者男性,58岁,因车祸致颅脑外伤,诊断为颅底骨折,患者一般情况好,生命体征平稳,有脑脊液耳漏及鼻漏,诊断为颅中窝骨折患者男性,58岁,因车祸致颅脑外伤,诊断为颅底骨折,患者一般情况好,生命体征平稳,有脑脊液耳漏及鼻漏,诊断为颅中窝骨折 • 对该患者应如何护理?

  37. 左耳漏,平躺到床上 • 护士建议左侧卧位,患者表示不理解,认为那样水出的更多,会死人的 • 为了防止流出更多的水,患者擅自用棉球堵住了耳朵 • 患者自觉鼻子总不舒服,不透气,先是拧鼻涕、抠鼻孔被护士制止后,又嘱咐家人买了通鼻孔的药物,擅自点入 • 患者有点便秘,未告诉护士的前提下,自己去厕所排便 • 咳嗽、打喷嚏 • 护士劝阻告诉患者脑脊液漏是不能堵塞的,患者反问,你怎么知道我这是脑脊液,我看着像鼻涕 • 如何记录脑脊液量 • 患者出现剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低,头痛立位时加重,卧位时缓解

  38. 护理 • 体位:采取半卧位,头偏向患侧,维持此特定体位至停止漏液后3-5天 • 保持局部清洁:每日2次清洁、消毒外耳道、鼻孔和口腔,注意棉球不可过湿 • 劝告病人勿挖鼻孔、抠耳 • 不可堵塞鼻腔 • 避免颅内压骤升:勿用力屏气排便、咳嗽、拧鼻涕或打喷嚏等 • 对于脑脊液漏者,不可经鼻腔进行护理操作;严禁从鼻腔吸痰或放置胃管 • 禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞 • 禁做腰穿 • 注意有无颅内感染征象,如头痛、发热等。

  39. 准确估计脑脊液外漏量 • 注意颅内低压综合征

  40. 健康教育 • 1、颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间。线性骨折,一般成人需2-5年,小儿需1年 • 2、颅骨缺损者应避免局部碰撞

  41. 凹陷性骨折(depressed fracture) 粉碎性凹陷骨折: 多发于成年人,颅骨全层深入或内板深入颅腔,甚至刺破脑膜、脑组织。 乒乓球样骨折: 一般发生在小儿,凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。

  42. 凹陷性骨折机理(图示)

  43. 凹陷性骨折图示

  44. 凹陷性骨折诊断 (1)X线切线位片,了解凹陷深度。 (2)CT显示骨折情况,有无脑损伤。

  45. 凹陷骨折的手术指征 (1)合并脑损伤,大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高,CT示中线移位明显有脑疝可能者; (2)引起脑功能障碍→偏瘫、癫痫、失语等; (3)凹陷性深度成人>1cm,儿童>0.5cm; (4)开放性骨折; (5)静脉窦处骨折,手术应慎重,导致静脉回流受阻引起颅内高压者,仍应手术治疗。

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