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DOULEURS CERVICALES

DOULEURS CERVICALES. Thomas Chiomento RSCA du 26 Juin 2008. PATIENT. 16 ANS Français, d’origine sénégalaise, dernier séjour au pays il y a 5 ans(scolarisé 2 ans) Au lycée 5 frères et sœurs, 2 parents dans un appartement de 90 m2. ANTECEDENTS. PERSONNELS ASTHME DANS L’ ENFANCE

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DOULEURS CERVICALES

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  1. DOULEURS CERVICALES Thomas Chiomento RSCA du 26 Juin 2008

  2. PATIENT • 16 ANS • Français, d’origine sénégalaise, dernier séjour au pays il y a 5 ans(scolarisé 2 ans) • Au lycée • 5 frères et sœurs, 2 parents dans un appartement de 90 m2

  3. ANTECEDENTS • PERSONNELS • ASTHME DANS L’ ENFANCE • Absence d’allergie • Familiaux • Ras

  4. HISTOIRE DE LA MALADIE • Mi-septembre: • Cervicalgies • MG: voltarène gel => diminution des douleurs • Mi-octobre • Deficit sensitivo-moteur de l’avant-bras gauche, (apparition progressive sur plusieurs semaines) • Début décembre • Fièvre, exacerbation des cervicalgies • Signes associés= 0

  5. Examen clinique • TA=103/70, FC= 77/min, T°=36,7°C(38,9°C aux urgences), Poids= 56 kgs, sat= 99% en AA • Neuro: • Syndrome rachidien D6 • Palpation pointe omoplate droite douleur irradiant dans le bras homolatéral • Deficit sensitif superficiel face antérieure avant bras gauche

  6. Examen clinique • Déficit moteur de l’avant bras gauche • Pince pouce-index(C6) • Dorsiflexion du poignet(C7) • Écartement des doigts(C8) • Fermeture de la main(C8) • ROT bicipital gauche(C5) plus vif qu’à droite • RCP indifférent • PC normales, reste de l’examen neurologique normal

  7. Examen clinique • Abdomen: • Peu souple, mais indolore sans défense • Aires ganglionnaires libres • Pulmonaire • Absence de toux ou expectoration • Auscultation normale • Cardiovasculaire: RAS

  8. HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES? CAT ?

  9. Radiographie du rachis cervical

  10. IRM CERVICALE

  11. IRM cervicale

  12. Examens paracliniques • GB= 9180/mm3 • PNN= 5700/mm3 • Plaq= 460 000/mm3 • Hb= 9,6g/dl; VGM= 67,5 • TP=68% • Déficit en facteur VII=41%(nle: 70-120) • Na/K=136/4 • Urée/créatinine= 3,7/75 • CRP= 77mg/l • Albumine=39g/l • Pt=63g/l • BH: cholestase hépatique: • PAL/GGT=139/134 • Carence martiale: • Ferritine/fer=14/4

  13. Examens paracliniques • ECBU= négatif • Sérologie de wright= négative • Hémocultures négatives • BK tubages négatifs • IDR= indurée à 20 mm • Ponction abcès cervical: • Absence de germes • Sérologies HIV= négative • HCV= négative • HBV= vaccination

  14. Conduite tenueprise en charge d’1 Mal de Pott cervical • Traitement symptomatique • Antalgiques de pallier 3 • Repos strict au lit avec HBPM préventive • Traitement fonctionnel • Contention par collier cervical • Après décontamination digestive par stromectol: • Corticothérapie: 1mg/kg/j avec mesures associées

  15. Conduite tenue • Traitement curatif • Quadrithérapie anti-tuberculeuse • Rifadine: 10 mg/kg • Rimifon: 10-15 mg/kg • Myambutol: 15-20 mg/kg • Pirilène: 20 mg/kg • Avis neurochirurgical • pas d’indication car absence de souffrance médullaire • Avis orthopédie • Vertébroplastie? Ostéotomie de réaxation?...

  16. Evolution • Récupération totale de la sensibilité superficielle • et partielle de la motricité

  17. Points forts • A - TABLEAU CLINIQUE • * 50 ans en moyenne. • localisations par ordre de fréquence décroissante : lombaire, dorsale, cervicale (rare=10%). • habituellement unifocale, rarement multifocale (tuberculose). • début est variable : brutal ou rapide (SP aiguë), ou au contraire subaigu ou chronique (SP chronique). • * Les principaux symptômes sont : • o des rachialgies: caractère inflammatoire • parfois, signes de compression neurologique (témoignant généralement d'une épidurite infectieuse) : douleur radiculaire (sciatique, cruralgie, névralgie intercostale, névralgie cervico-brachiale), • faiblesse des membres inférieurs, • troubles sphinctériens. • o les signes généraux variables: fièvre, frissons, sueurs nocturnes, asthénie, anorexie, amaigrissement. • * A l'examen physique : • o raideur rachidienne douloureuse, segmentaire mais globale (touchant toutes les amplitudes de mouvement), • o douleur à la percussion des épineuses, • o contracture musculaire paravertébrale, • o on doit rechercher : • + une déformation vertébrale : cyphose dorsale, • + des signes de complication neurologique : compression médullaire, syndrome de la queue de cheval, • + un abcès froid paravertébral (tuberculose).

  18. Points forts • Infection discovertébrale tuberculeuse ou non tuberculeuse : • Germe le plus fréquent : staphylocoque doré. • * Colibacille. • * Streptocoques, pneumocoque. • * Autresbacilles Gram négatifs : klebsiella, salmonella, haemophilus, proteus, bacillepyocyanique, etc.... • * Brucella (sud de la France, Corse). • * Cas particulier : Kingellakingae : cocci Gram négatif responsable de spondylodiscite chez des enfants âgés de moins de 5 ans. • # Facteurs favorisants : immunodépression, transplanté (tuberculose), geste invasif (iatrogènes). • # Signes radiographiques retardés : pincement discal, flou/érosions des plateaux, géodes. • # Diagnostic précoce : IRM (à défaut scintigraphie osseuse + scanner centré). • # Urgence diagnostique : nécessité d'un diagnostic bactériologique. En l'absence de septicémie : ponction-biopsie discovertébrale (scopie) ou ponction d'un abcès paravertébral (scanner). • # Formes subaiguës ou chroniques : rechercher tuberculose et brucellose. • # Traitement mis en route dès les prélèvements faits : immobilisation et antibiothérapie. • # SP non tuberculeuse : traitement d'attaque IV pour 2 à 4 semaines, puis relais per os pour au moins 2 mois (durée minimum de traitement 3 mois). • # SP aiguë avec suspicion d'un staphylocoquedoréméti-S : pénicilline M + aminoside. • # SP tuberculeuse : quadrithérapie 3 mois, puis bithérapie. Durée minimum 12 mois.

  19. MAL DE POTT

  20. MAL DE POTT (Classification de Patterson) STADE 0 : sans symptômes neurologiques STADE I : signes pyramidaux, marche possible STADE IIa : déficit moteur incomplet, sans signes sensitifs, marche avec aide. STADE IIb : déficit moteur incomplet, sans signes sensitifs, marche impossible. STADE III : déficit moteur complet, sans signes sensitifs, marche impossible. STADE IV : déficit moteur complet, troubles sensitifs, marche impossible. STADE V : Stade IV avec troubles sphinctériens.

  21. MAL DE POTT:mécanisme de l’atteinte neurologique • SEQUESTRES + GRANULOME 35% • EPIDURITE + FONGOSITES 28% • ABCES 22% • ANGULATION OSSEUSE 17% • ABCES + EPIDURITE 9% • MYELITE 4%

  22. Place du traitement chirurgical • The journal of bone and joint surgery(R.Parthasarathy) 1999 • Essai randomisé contrôlé; chennai (Indes) • 3 branches: • Rad6: RH 6 mois + résection antérieure du foyer tuberculeux + autogreffe osseuse • Amb 6: RH 6 mois • Amb 9: 9 mois

  23. Place du traitement chirurgical • Critères d’inclusion: BK clinique et radiologique entre T1 et S1 • Critères d’exclusion: • Paralysie • Ancien traitement(médical ou chirurgical) • Observation sur 10 ans

  24. Place du traitement chirurgical • Fusion osseuse: pas de différence significative(complications opératoires) • Augmentation moyenne de l’angle de la cyphose: pas de différence significative

  25. Place du traitement chirurgical • Méta-analyse 2006 Hollande (cochrane database syst review): • Essais randomisés contrôlés • Chimiothérapie vs chimiothérapie/chirurgie • Avec suivi> 1 an • 2 essais, 331 patients, 1970/1980 • Pas de différence

  26. Revue de la Littérature • Article de 2002(the international journal of tuberculosis and lung disease; J.H van Loenhout) • Revues de medline entre 1978 et 2000 • But: efficacité d’1 chimiotherapie de 6 mois seulement • Critères d’inclusion des publications: • Dg de BK vertébral • Tt: RHZ • Période de suivi de 12 mois après achèvement du traitement

  27. Littérature • Critères d’exclusion: • Patients en rechute traités antérieurement de façon efficace • 4 publications: RHZ 6 mois(58 patients): gpe 1 • 10 publications: RHZ 9 mois ou plus(274): gpe 2

  28. littérature • Résultats: • Rechutes: • 0% dans le groupe 1 • 2% dans le groupe 2 • Mais: • Revue de la littérature • 100% de chirurgie gpe1 vs 60%

  29. Place du traitement chirurgical • Essai randomisé 1999 chennai, Inde(J Bone joint surgery Br): • Mal de Pott avec fuseau prévertébral • Rifam+Inh 6mois/ idem 9mois/résection antérieure abcès+ RH 6mois • Méta-analyse 2001(neurosurgery review): • Pott en Turquie entre 1985 et 1996 • 694 patients • Décompression chirurgicale + chimiothérapie: meillleur tt

  30. PLACE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL • Neurochirurgical: • Compression médullaire • Orthopédique: • Angulation vertébrale>30° • Puis cas par cas

  31. COMPETENCES DEVELOPPEES DANS LE CADRE DU RSCA(1/2) • 1/Communiquer de façon appropriée avec le patient et/ou son entourage • -patient mineur • -parents d’Afrique du Nord • 2/Prendre une décision adaptée en situation d’urgence • -urgence chirurgicale? • -Tt anti-BK • -immobilisation • 3/Éduquer le patient à la gestion de sa santé et de sa maladie • -patient mineur l’observance thérapeutique peut être difficile

  32. COMPETENCES DEVELOPPEES DANS LE CADRE DU RSCA(2/2) • 4/Travailler en équipe au sein du système de santé • -externe, interne, chefs • -infirmières • -kiné • -assistante sociale • 5/Prendre une décision fondée sur les données actuelles de la science, adaptée au besoin et au contexte

  33. NOTES • 1/ Patient né en France => BCG • Contamination possible: -séjour pendant 2ans, voyages répétés du père au pays. • 2/Patient non bacillifère=> dépistage famille? • 3/Déclaration obligatoire: cf • 4/ALD 29: • « Par tuberculoses actives, il faut entendre celles qui sont confirmées soit par • la présence du bacille de Koch, dont la recherche doit être faite • systématiquement, soit par l'existence de lésions histologiques spécifiques. • Au cas où ces critères seraient négatifs, le médecin conseil peut se fonder • sur la constatation de la mise en oeuvre d'un traitement spécifique, étant • entendu qu'il lui appartient d'apprécier l'indication et les modalités de la • thérapeutique instituée. • Compte tenu des progrès de la thérapeutique antituberculeuse, de • l'obtention plus fréquente de guérisons dans des délais plus courts, le • bénéfice de l'exonération doit être soumis à une révision du contrôle médical • au sixième mois, au douzième mois, puis selon une périodicité adaptée à • chaque cas. Après guérison, la seule poursuite d'une surveillance • radiologique ne justifie pas le maintien de l'exonération au titre de la • Tuberculose »

  34. BIBLIOGRAPHIE • -HAS/Guide médecin sur la tuberculose active • -Pilli • -The international journal of tuberculosis and lung disease; J.H van Loenhout • -J Bone joint surgery Br • -neurosurgery review

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