Manejo anest sico del paciente con hsa y neuromonitoria
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MANEJO ANESTÉSICO DEL PACIENTE CON HSA Y NEUROMONITORIA. WILLIAM ANDRES VARGAS RESEIDENTE DE ANESTESIOLOGIA UNICAUCA. HISTORIA CLÍNICA.

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Manejo anest sico del paciente con hsa y neuromonitoria

MANEJO ANESTÉSICO DEL PACIENTE CON HSA Y NEUROMONITORIA

WILLIAM ANDRES VARGAS

RESEIDENTE DE ANESTESIOLOGIA

UNICAUCA


Historia cl nica
HISTORIA CLÍNICA

CASO CLÍNICO: Masculino de 47 años Procedente del la zona rural, con cuadro clínico de cefalea intensa en región frontal que se irradiaba a región temporal, para lo que recibió manejo con Acetaminofen e Ibuprofeno con horario de forma ambulatoria, sin mejoría

Consulta a esta institución donde es valorado por Neurocirugía que solicita TAC cerebral evidenciando Hemorragia Sub aracnoidea (HSA) H y H II, Fisher I, radiología reporta el TAC como normal.


Historia cl nica1
HISTORIA CLÍNICA

Se realizo manejo con protocolo para HSA en salas de QXS, posteriormente se realiza angiografía cerebral a los 12 días post sangrado que reporta un aneurisma de la arteria comunicante anterior izquierda, se paso turno para clipajé de aneurisma

En la visita por anestesiología se encontró paciente ambulatorio en silla de ruedas asintomático, refería sentirse en buenas condiciones generales no cefalea, como antecedente de importancia fumador de al menos tres cigarrillos diarios no antecedentes quirúrgicos ni anestésicos, niega alergias, no complicaciones anestésicas en la familia, ni malformaciones en vasos cerebrales.


Manejo pre qx
Manejo pre Qx

  • SSn 0,9% 2000cc día.

  • Acetaninofen 500 mg c/ 6h.

  • Nimodipino 30mg, 60mg c/ 4h.

  • Nadroparina 40mg sc / día.

  • Omeprazol 20mg vo / día.

  • Glasgow C /6h.


Historia cl nica2
HISTORIA CLÍNICA

Al examen físico paciente con buena reserva funcional > 6 Metz, T.A 135/ 80, Fc 76, Fr 14, t° a febril, corazón rítmico pulmones ventilados, abdomen blando, genitourinario normal, extremidades normales, SNC alerta fuerza conservada sensibilidad normal no signos meníngeos Glasgow 15/15, resto de examen sin alteraciones.

Laboratorios: CH leu 10400, Neutrofilos 76%, Plt 305000, Hb 15,6 y Hto 44.5%, parcial de orina normal, electrolitos: Na 139, K 3,8, Cl 104, creatinina de 0,9 mg/dl y glucemia 100 mg/dl.


Historia cl nica3
HISTORIA CLÍNICA

Llevado a cirugía, donde se propone anestesia general con monitoria línea arterial, catéter venoso central para medir PVC y administración de medicamentos vaso activos de requerirse, se reserva cama en uci para el post quirúrgico.

paciente que en el trans operatorio presenta sangrado cerebral por ruptura de aneurisma y requirió TAC cerebral, se realizo traslado a sala imágenes donde se evidencia sangrado a cisternas, edema cerebral y sangrado en ventrículos


Historia cl nica4
HISTORIA CLÍNICA

El grupo de neurocirujanos deciden continuar clipajé de aneurisma mas lavado ventricular y drenaje de hematoma, paciente requirió 5 horas de anestesia posteriormente fue trasladado a UCI donde ingresa en malas condiciones generales con soporte ventilatorio y de vasoactivos

18 horas después se realiza TAC de control donde se evidencia re sangrado, se retira sedación al día siguiente se declara muerte encefálica y horas más tarde fallece en esta unidad.


Generalidades
Generalidades

  • Mortalidad: 50%

    • Dos primeras semanas

    • 10 al 15% antes de llegar al hospital

    • 25% primeras 24 horas

  • 50% secuelas cognitivas

  • 1/3 cuidados a largo plazo


Factores de riesgo
Factores de Riesgo

  • Hipertensión arterial

  • Tabaquismo

  • Alcoholismo

  • Cocaína

  • Historia familiar

  • Enfermedades del tejido conectivo

  • Factores genéticos

  • 20% precedidos de esfuerzo



Cl nica
Clínica

  • Cefalea

    • Severa

    • Inicio súbito

  • Nauseas, vomito, dolor cervical, fotofobia, alteración de la conciencia, focalización

  • Hemorragia retiniana

  • Meningismo

  • Signos de focalización

12% no diagnósticados

x4 veces más riesgo de mortalidad


Escala de severidad
Escala de severidad

  • HUNT – HESS

  • WORLD FEDERATION NEUROLOGICAL SURGERONS (WFNS)


Escala de hunt hess
Escala de Hunt-Hess


Diagn stico
Diagnóstico

TAC

  • Hidrocefalia

  • Edema

  • Sospecha del sitio de sangrado

  • Vasoespasmo cerebral



Como deben estar monitorizados nuestros pacientes y cual es el manejo con mejor evidencia
COMO DEBEN ESTAR MONITORIZADOS NUESTROS PACIENTES Y CUAL ES EL MANEJO CON MEJOR EVIDENCIA???


  • ECC (82 pacientes)

  • Terapia Hipervolémica Vs Hipovolémica

  • Medición presiones de llenado cardiaco (PADAP – PVC)

  • Medición de FSC

  • No diferencia de FSC y VE sintomático


Efectos hipervolemia
Efectos hipervolemia

  • Falla cardiaca

  • Alteraciones hidroelectroliticas

  • Edema cerebral

  • Coagulopatia

  • Ruptura de aneurismas coexistentes

    Faltan estudios para validar la terapia triple H para profilaxis de VE


Calcio antagonistas
Calcio Antagonistas

Nimodipino

  • Disminución de morbilidad y mayor funcional

  • Neuroprotección

  • No revierte vasoespasmoangiografico

  • Tratamiento por 21 días


Nicardipino
Nicardipino

  • Administración IV

  • 30% de reducción de VE (angiografico)

  • No impacto clínico

J. Neurosurgery. 1994;80:788-796


Conclusi n
Conclusión

  • Nimodipino: Efectivo, pocos efectos adversos

  • Dosis: 60 mgs VO cada 4 horas

  • Calcioanatagonistas IV no suficiente evidencia

  • Nicardipina : no suficiente evidencia

  • Faltan estudios


Recomendaciones
Recomendaciones

  • Nimodipina oral indicado para disminuir pobre desenlace relacionado con HSA por aneurisma. Otros calcioantagonistas faltan estudios

  • Tto precoz de VE comienza con correccion temprana de aneurisma roto. Mantener normovolemia

Clase I Nivel de Evidencia A

Clase Iia Nivel de Evidencia B


Que examenes y laboratorios solicita en la visita preanestesica
Que examenes y laboratoriossolicita en la visita preanestesica?

  • EEG

  • ANGIOTAC

  • ELECTROLITOS, CH, GLU, EKG.

  • DOPLER DE VASOS CEREBRALES

  • 1, 2 Y 4

  • OTROS



Recomendaciones1
Recomendaciones

  • Sospechar HSA en pacientes con aparición súbita de cefalea intensa

  • Ante sospecha de HSA realizar TAC , PL si TAC es negativo

  • Angiografía para documentar la presencia y localizacion de aneurisma

  • ATAC, ARMN, cuando no se puede realizar angiografía

Clase I nivel de evidencia B

Clase I nivel de evidencia B

Clase I nivel de evidencia B

Clase I nivel de evidencia B





Neuromonitoreo
Neuromonitoreo

  • Detectar precozmente situaciones de riesgo.

  • Hacer seguimiento a situaciones terapéuticas


Que debemos preguntarnos antes de llevar a un paciente con hsa a cx
Que debemos preguntarnos antes de llevar a un paciente con HSA a CX

  • Autorregulación?

  • Tasa metabólica celular?

  • Utilización tisular de O2?


Cuales son nuestras metas en cx
CUALES SON NUESTRAS METAS EN CX? HSA a CX

  • PIC < 20.

  • PPC > 60.

  • ESTABILIDAD CLÍNICA HEMODINAMICA.


M onitorizaci n
M HSA a CXonitorización


Flujo sangu neo
Flujo sanguíneo HSA a CX

  • Flujo:

    Presión de perfusión – PIC

    Ley de poiselle

  • Si hay autorregulación el flujo dependerá del radio vascular.

  • En ausencia de autorregulación el flujo dependerá de la PPC

  • PIC> 20 mal px y pPC > 50 buen pronostico.


Doppler
Doppler HSA a CX


Vasoespasmo HSA a CX:

  • Índice de baja pulsatibilidad PREDICTOR

  • Velocidad media < 120 ausencia

  • Velocidad media > 200 y/o lidergaard > 6 presencia.

Neurosurgery mayo 2012 vol 70


Doppler transcraneal
Doppler HSA a CXTranscraneal

  • Controversial

  • No consenso en especificidad y sensibilidad

  • Operador dependiente

  • Sesgado por terapia triple H

  • Útil en evaluacion de tendencias: respuesta a terapia

  • Identifica espasmo severo

  • Academia americana de neurología: nivel de evidencia A clase II

Neurology 2004:62:1468-1481 Stroke 2000,32:2292-2298


EEG HSA a CX

  • No invasivo.

  • Monitoria global y regional.

  • Detecta disminución del flujo cerebral: 25 a 30 ml/100gr/m

  • Evidencia alfa: 2 días antes doppler y la angiografía.

Neurocrit care.2011,14 152 -151


EEG HSA a CX


Oxigenaci n oximetria de bulbo yugular
OXIGENACIÓN HSA a CXOXIMETRIA DE BULBO YUGULAR


Espectroscopia con infrarojo cercano
Espectroscopia con HSA a CXinfrarojo cercano

  • Similar a sato2

  • Frecuencia de onda infrarojo cercano.

  • Oxi y deoxiHb: espectro característico.

  • No invasivo, fácil manejo, continuo.

  • Difícil interpretación.

Evidencia de baja calidad y recomendación debil.

Neuro sur critic 2011, 2, 68


Metabolismo microdi lisis cerebral
METABOLISMO HSA a CXMicrodiálisis cerebral

  • Ubicar en territorio de arteria “ madre”

  • Glutamato, Lactato y Glicerol.

  • Lactato / Pirubato – Lactato / Glucosa.

  • Cambio 11h antes del ICT


Monitoria
MONITORIA ???? HSA a CX


  • ECA HSA a CX

  • multicéntrico

  • 2143 pacientes con HSA

  • Comparo; Embolización Vs clipaje


Recomendaciones2
Recomendaciones HSA a CX

  • ClipajeQco o coilendovascular debe realizarse para reducir la tasa de reesangrado posterior a HSA por aneurisma

    Clase I nivel de evidencia B

  • Pacientes candidatos a ambas intervenciones , coilendovascular se debe preferir

    Clase I nivel de evidencia B

  • Tratamiento precoz de aneurisma es razonable y se debe indicar en la mayoría de los casos.

    Clase II, nivel de evidencia B


Anestesiologo
ANESTESIOLOGO HSA a CX

Valoración y transporte

Técnicaanestésica: sedaciónvs AG

Anticoagulación

Control hemodinámico

Mantenimientoanestesia

Neuromonitoreo

Manejo de complicaciones

ManejoPOP

BJA 99 (1): 75–85 (2007)

Anaesth intensive care med 2010: 11(9),:366-368


INDUCCION ANESTESICA HSA a CX

Thiopental: 3-6 mg/Kg

Reduce el consumo de O2

Reduce el flujo sanguíneo cerebral.

Reduce el volumen intracraneal

Reduce la PIC


Propofol HSA a CX y Etomidato:

(1,5-2,5 mg/Kg) (0,1-0,2 mg/Kg)

Similares ventajas a los anteriores

Significativa de la presión arterial

Reducen la presión transmural y el

Metabolismo cerebral.


Remifentanyl
REMIFENTANYL HSA a CX

Excelente estabilidad hemodinámica durante los

estímulos dolorosos.

Dosis moderadas en normocapnea: No modifican FSC

Altas dosis: Producen descenso 19-31 % FSC.

Reactividad al CO2 intacta junto al Nitroso

(Puede ser necesario usar Noradrenalina para prevenir

la hipotensión).


Relajantes neuromusculares
RELAJANTES NEUROMUSCULARES HSA a CX

  • Rocuronio y Vecuronio: estabilidad hemodinámica.

  • Atracurio: puede causar hipotensión.

  • Pancuronio: taquicardia, hipertensión e incrementa el riesgo de complicaciones pulmonares en el postoperatorio.


Prevenci n de complicaciones
Prevención de Complicaciones HSA a CX

  • Resangrado

  • Vasoespasmo

  • Hidrocefalia


Resangrado
Resangrado HSA a CX

  • 40% sin intervención en las primeras 4 semanas

  • Mal pronóstico: mortalidad 80%

  • Agentes antifibrinoliticos

    • Isquemia cerebral

    • Eventos trombóticos sistémicos

  • Exclusión precoz de la lesión

    • Endovascular Vs Abierta



Recomendaci n
Recomendación HSA a CX

  • Tratamiento temprano con ciclo corto de antifibrinoliticos asociado a tratamiento temprano de aneurisma, y profilaxis para hipovolemia y vasoespasmo puede ser razonable.

  • Se necesita mas estudios

    Clase IIb, nivel de evidencia B


Convulsiones recomendaciones
Convulsiones Recomendaciones HSA a CX

  • Considerar anticonvulsivantes profilácticos en el periodo posthemorrágico inmediato

  • No se recomienda uso crónico rutinario de anticonvulsivantes. Considerar en ptes de alto riesgo.

FACTORES DE RIESGO

CONVULSION PREVIA

HEMATOMA PARENQUIMATOSO

INFARTO

ANEURISMA ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Clase IIb Nivel de Evidencia B

Clase III Nivel de Evidencia B


Summary HSA a CX

BrainInjury

2010, Vol. 24, No. 5, Pages 730-735

Magnesiumsulphate in themanagement of patientswithaneurysmalsubarachnoidhaemorrhage: A meta-analysis of prospectivecontrolledtrials

Li Ma‌1, Wei-guoLiu‌1*, Jian-min Zhang‌1, GaoChen‌1, Jing Fan‌1, Han-songSheng‌1

1Department of Neurosurgery, SecondAffiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University, PR China

Main outcomes and results: Six prospective controlled trials involving 699 patients were included in this meta-analysis. Magnesium infusion reduced the risk of poor outcome and delayed cerebral ischemia (DCI): the relative risk was 0.62 (95% confidence interval (CI) 0.46–0.83) and 0.73 (95% CI 0.53–1.00), respectively. Sensitivity analyses were consistent with the meta-analysis. The withdrawal rate for adverse effects was higher in the magnesium-treatment arm compared to the placebo arm, RR 9.98 (95% CI 3.04–32.74).

Conclusion: The meta-analysis suggests that intravenous magnesium therapy reduces the risk of DCI and poor outcome after aneurysmal SAH. Serum magnesium should be routinely monitored for both effectiveness and safety considerations.


Consideraciones espec ficas
Consideraciones específicas HSA a CX

Alteraciones del sodio


GRACIAS HSA a CX


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