ترخيص با رضايت شخصي Discharge Against Medical Advice (AMA)

1. به نام ایزد یکتا ترخيص با رضايت شخصي Discharge Against Medical Advice (AMA) دكتر اميد براتي-معاون فني دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني دكتر مجتبي صداقت-عضو هيات علمي و كارشناس مسوول برنامه حاكميت خدمات باليني دانشگاه علوم پزشكي تهران

2. یک مثال • یک مرد بی خانمان مبتلا به اسکیزوفرنی با تشخیص وولوولوس و درد شکمی حاد در بیمارستان بستری شد و به او اجازه داده شد که با رضایت شخصی در نیمه شب بیمارستان را ترک کند و چند ساعت بعد به دلیل کلاپس شدید شکم دچار مشکل شد و تلاش های پزشکان برای برگرداندن بیمار به نتیجه نرسید و بیمار فوت کرد

3. مثال دوم: • یک مرد پنجاه ساله با تاریخچه مصرف الکل و فراموشی ناشی از الکل با سندروم خفیف وابستگی به الکل در بیمارستان بستری شد. کادر پزشکی ضمن بستری متوجه شکستگی قسمت بالای بازو شدند و جراح ارتوپد توصیه به عمل جراحی کرد. وابستگی الکل بیمار با داروهای بنزودیازپین تا حدی کنترل شد و وضعیت پزشکی بیمار تثبیت گشت. بعد از اینکه منافع و خطرات عمل جراحی را برای او توضیح دادند تصمیم به ترک بیمارستان گرفت. به دلیل مشکلات زوال عقل مضمن و آشفتگی روانی حاد ناشی از الکل آزمایشات روتین روانپزشکی انجام شد و نتایج آن نشان دهنده کاهش قدرت تصمیم گیری پزشکی بیمار بود.مشاور های روانپزشکی نیز این نتایج را تایید کردند. روز چهارم بعد از بستری بیمار از پرستار خواست بیمارستان را ترک کند. هیچ یک از پرستاران خبر نداشتند که بیمار مبتلا به کاهش قدرت تصمیم گیری است. آنها با رزیدنت کشیک شب تماس گرفتند و به او خبر دادند که بیمار می خواهد بیمارستان را ترک کند. پزشک نگاه مختصری به چارت بیمار کرد و اجازه داد که با فرم رضایت شخصی بیمارستان را ترک کند. تیم اولیه بستری کننده بیمار صبح متوجه عدم حضور بیمار در بیمارستان شدند.آنها هیچ اطلاعی از او نداشتند. کدام اتفاقی که برایش افتاد ناشناس است؟!

4. DEFINITION: • Discharge against medical advice (AMA), in which a patient chooses to leave the hospital before the treating physician recommends discharge, continues to be a common and vexing problem. • Against Medical Advice, or AMA, sometimes known as DAMA, (Discharge Against Medical Advice), is a term used with a patient who checks himself out of a hospital against the advice of his doctor.

5. تعريف:انتخاب بيمار براي خروج از بيمارستان قبل از اينكه پزشك معالج بيمار را مرخص اعلام كند بيان مسئله: مشكلي براي بسياري از پزشكاني كه بيماران بستري را درمان مي كنند افزايش خطر مشكل طبي به كفايت درمان نشده و احتمال بستري مجدد تعارض اخلاقي آشكار براي پزشكان : احترام به حق بيمار در انتخاب درمان و درمانگر يا اصل Autonomy اين اصل كه بهترين كار را بايد براي بيمار انجام داد مديريت دشوارتر از اولويت بندي صرف اخلاقي است مسائل مطرح در مديريت: رابطه پزشك و بيمار رضايت نامه آگاهانه موضوعات روانپزشكي زمينه اي

6. اهميت: • يك مشكل شايع در كيفيت خدمات سلامت • 2 درصد از ترخيص هاي كل بيمارستاني در دنيا • بطور كلي با افزايش مرگ و مير و ناتواني در مقايسه با ساير بيماران بيماران آسمي با 4 برابر خطر مراجعه مجدد به اورژنس و 3 برابر افزايش احتمال مراجعه مجدد به بيمارستان طي 30 روز • در يك سرويس عمومي با 7 برابر افزايش احتمال بستري در طي 15 روز و تقريبا هميشه با همان تشخيص • در يك مطالعه 100000 نفري ازبيماران پذيرش شده با تشخيص سكته حاد قلبي كه فاكتور هاي مخدوش كننده كنار گذاشته شده بودند 40 درصد خطر مرگ يا بستري مجدد بدليل سكته قلبي طي 2 سال افزايش داشته است • مطالعات با سايز هاي متفاوت و طراحي هاي متفاوت داراي نتايج متغير • اطلاعات در خصوص هزينه ها كم است ولي برخي از مطالعات تا 56 درصد افزايش هزينه ها نسبت به حالت عادي نشان داده اند.

7. اپیدومیولوژی ترخيص با رضايت شخصي بیمارانی که بیمارستان را با رضایت شخصی ترک می کنند 8/.- 2/2 ازترخیصها را در بیمارستانهای مراقبتی بیماریهای حاد تشکیل می دهند. عموما AMAدر بیمارستانهای شهری بیشتر از روستایی و دربیمارستانهای محلی بیشتر از بیمارستانهای آموزشی دیده می شود. در بیمارستانهایی که شرایط نا مساعدی دارند حدود6% ازکل بیماران پذیرش شده و 13% از بیماران مبتلا به ایدز با رضایت شخصی بیمارستان را ترک می کنند.

8. ترخيص با رضايت شخصي 1 -ترك بيمارستان و امتناع از معالجه 2-امتناع از درمان با زمينه هاي مذهبي.

9. ترخيص با رضايت شخصي • ترك بيمارستان: بيمار با وجود توجيه پزشكي تصميم به ترك بيمارستان ميگيرد. • بياد داشته باشيم: نگهداشتن اجباري يك بيمار مساوي با حبس غير قانوني اوست. • راه حل: امضاء فرم هاي مخصوص در بيمارستان (امضاء بيمار به تنهائي كافي نيست) توضيحات و هشدارها بايد به بيمار داده شود و آگاهانه فرم را امضاء نمايد.

10. ترخيص با رضايت شخصي • چنانچه با وجود هشدارو درك بيمار تصميم به ترك بيمارستان گرفت حتي بدون امضاءفرم مي تواند بيمارستان را ترك كندبهياد داشته باشيد • بایديادداشتي در پرونده مبين زمان وشرح واقعه قرار گیرد.

11. Discharge Against Medical Advice (AMA) Form

12. امتناع از درمان (حیاتی) کودکان • در مورد كودكي كه نياز به ترانسفوزيون خون دارد ولي والدين از دادن رضايت امتناع مي ورزند و تمايل به خارج كردن كودك دارد بايد: از طريق مشاور حقوقي بيمارستان، مراجع قانوني را در جريان گذاشت و بر اساس مجوز آنها اقدام شود.

13. حق امتناع از درمان • قانون تمايل به حفظ حقوق افراد دارد حق هر شخصي بالغ و عاقلي است كه پس از آگاهي و درك اطلاعات تصميم به امتناع از درمان بگيرد حتي اگر در صورت امتناع از درمان فوت كند از نظر قانوني حق اوست. • توجه: تصميم آگاهانه بيمار در يادداشتي قيد شود. در وضعیت اورژانسی این شرایط وجود ندارد چرا؟!!!

14. پيش بيني كننده ها: • اهميت شناسائي علل ايجاد كننده در جهت مداخله براي كاهش • اكثر مطالعات گذشته نگر و مورد شاهدي و در سطح يك بيمارستان شهري ولي با نتايج ثابت • وضعيت اقتصادي اجتماعي پائين • جنس مرد • سن جوان • نداشتن بيمه • سوء مصرف مواد • نداشتن يك پزشك خانواده • سابقه ترخيص با رضايت شخصي قبلي • نژاد سياه • در بيماران ايدزي مسائل مالي و داشتن بيمار در خانواده • احساس بهبود :از دلائل شايع • احتمالا مسائل مربوط به پوشش بيمه اي • مشكلات سوء مصرف مواد و الكل ارتباط مستمر بدليل رفتار هاي طلب مواد و نداشتن امكان مصرف • تفاوت در مداخله ها شامل جستجو و تشخيص زود رس • درمان با متادون در بيماران ايدزي معتاد تزريقي باعث كاهش ترخيص با رضايت شخصي مي گردد

15. متون روانپزشكي : • متون روانپزشكي بسيار غني تر • شيوع در بيمارستان هاي روانپزشكي از 3 تا 51 درصد گزارش مي شود ( متوسط 17 درصد) • سوابق كم مداخله ها: لزوم مراجعه به اين متون • 30 درصد كاهش با بكار گيري پرستاران مشاور • AMA بيشتر تاثير پذير از عوامل حين بستري و اولين اجزا دريافت خدمت تا مشكل در فرآيند درمان • تصور بستري كوتاه در ابتدا – بستن قرارداد بستري در ابتدا يك راه حل براي اين موارد

16. استراتژي هاي پيش گيري: ارتباط موثر با بیماربویژه پزشک اولیه بستری کننده بیمار توجه به مشكل سوء مصرف مواد رويكرد پيش گيرانه در ابتداي بستري نيازمند مهارت پزشكان و درمانگرها نگرش اتهامي پزشكان اين مشكل را بيشتر مي كند شناسائي عوامل سايكولوژيك اضطراب و خشم ناشي از احساس بي پشتيبان بودن تهديد به AMA واكنشي از سوي بيمار به اين امر و احتمالا افسردگي بسياري از بيماران علائم آشكار اين مشكلات قبل از تهديد به ترخيص با رضايت شخصي را نشان داده اند ولي درمانگر ها از آنها غفلت كرده اند

17. بسياري از اين مشكلات از عدم برقراري رابطه صحيح بين پزشك و بيمار و متعاقبا حس وابستگي و عدم كنترل بر امور خود كه حسي ناخوشايند است سرچشمه مي گيرد • درك و به خاطر آوردن تجربه شخصي درمانگر ها از تجربه اضطراب و خشم در خود درك بيمار و برقراري رابطه صحيح را تسهيل خواهد كرد • مهر ورزي ،هم دردي و ارزيابي بدون پيش داوري ستوت فقرات انسجام در درمان است • اصولا پاسخ بيماران به بستري در بيمارستان اضطراب ، افسردگي و ترس مي باشند كه همگي مانع تصمي گيري منطقي مي گردند • دشواري يا اشتباه در اخذ تصميم تابع عدم آگاهي از منافع و مضار تصميم : مشاوره • تفاوت ذاتي در مشاوره در خصوص مشاوره بيماري كه مي خواهد به دليل نياز مادر تنهايش در خانه ترخيص شود يا بيماري كه مشكلات مالي دارد

18. مديريت ترخيص با رضايت شخصي: رضايت نامه آگاهانه: بيمار با مشاوره با درمانگر و آگاهي كامل ار خطرات و عواقب اين امر تصميم به ترخيص گرفته است مستلزم داشتن توانائي ارزيابي شواهد و رسيدن به تصميم به لحاظ عقلي نيازمند داشتن توجيه منطقي وقانوني كه اين ارزيابي در مورد وي صورت گرفته باشد ضرورت انجام اين امر و ثبت آن در پرونده با اندكي آموزش براي پزشك عمومي و يا ديگر درمانگر ها عملي و ضروري است در بسياري از موارد اين امر صورت نمي گيرد اين سوالات كمك كننده خواهند بود: آيا بيمار تشخيص هنگام بستري ، پيش آگهي و احتمال خطر و منافع ترك پيش از موعد را درك كرده است؟

19. آيا بيمار از درمان هاي جايگزين و منافع مضار آن آگاهي دارد ؟ آيا بيمار مي تواند انتخاب بعدي خود را بيان كند؟ آيا بيمار مي تواند جمله اي را در خصوص علل رد درمان بيان كند؟ اگر پاسخ اين سوالات گنگ و شك بر انگيز باشد پزشك چه بايد بكند؟ پيشنهاد پژوهشگران :داشتن يك مقياس تدريجي مثلا بيمار توانائي اخذ تصميم در خصوص رد گرفتن يك نمونه خون را مي تواند داشته باشد ولي نمي تواند در مورد رد يك انتقال خون حياتي براي خود تصميم بگيرد. يعني هر چه خطر ترخيص با رضايت شخصي افزايش يابد استاندارد توانائي اخذ تصميم هم بايد ارتقا يابد اصرار زياد بيمار:مشاوره با يك روانپزشك و يا متخصص اخلاق پزشكي و ثبت آن در پرونده ارزيابي سواد سلامت بيمار توانائي بيمار در درك ، فرآوري و استفاده از اطلاعات سلامت و بيماري يعني كسب اطمينان از اينكه بيمار اصطلاحات و زبان بكار گرفته شده توسط درمانگر را فهميده است يا خير؟ حتي در شرايط ايده آل نيز اين درك مي تواند مختل شود ضرورت بيان جملات كاملا روشن و قابل فهم و قاطع

20. پي گيري : • حتي پس از رعايت كامل اين شرايط وظيفه پزشك پايان نمي پذيرد • بايد كسب اطمينان كند كه اين ترخيص تا جائي كه ممكن است امن و مناسب صورت پذيرد • در واقع ادامه درمان از جائي به جاي ديگر انتقال مي يابد • پيشنهاد براي اصلاح فرم ها

21. آمار 5 ماهه اول ترخيص با رضايت شخصي در برخي از بيمارستانهاي علوم پزشكي تهران

22. نتيجه گيري: • ترخيص با رضايت شخصي : مشكلي شايع و نگران كننده براي پزشكان و بيماران • متون پزشكي محدود به بررسي پرونده ها و مطالعات گذشته نگر • اطلاعات براي بيمارستانها در جهت شناسائي مداخلات موثر كم • ضرورت انجام مطالعات آينده نگر بر اساس متغير هاي بيمار ، پزشك ، بيمارستان در جهت بدست آوردن راه حل براي پيش گيري و درمان اين رفتار • مشاور بيمار:مشاوره روانپزشكي • آموزش شيوه برقراري رابطه صحيح با بيمار از مداخله هاي قابل آزمون • اطمينان از ارائه بهترين خدمت در اين خصوص ضمن حفظ Autonomy بيماربا تمركز بر رضايت نامه آگاهانه • معطوف به ميزان آسيب پذيري بيمار و سطح سواد سلامت

23. نکته اول: • حدودا یک تا دو درصد از بیمارانی که بستری می شوند بیمارستان را با رضایت شخصی ترک میکنند. این بیماران در مقایسه با بیمارانی که به طور نرمال مرخص می شوند از میزان بالاتر بستری مجدد و افزایش خطر مخاطرات سلامتی برخوردار می شوند.

24. نکته دوم: • استاندارد نمودن پروتوکلها و توجه به نکات ذیل زمانی که بیمار با رضایت شخصی بیمارستان را ترک میکندمنجر به کاهش خطر اشتباهات پزشکی میشود • ظرفیت تصمیم گیری بیمار • پیگیری های منظم و دوره ای و مهارت های ارتباطی

25. نکته سوم: • در مواردی که وضعیت بیمار وخیم باشد رضایت شخصی بیمار نافی مسئولیبت پزشک نیست چرا که همیشه: • مراقبت های کلینیکی خوب • مستند سازی با دقت مهمترین پارامترها هستند.

26. قال الحسین (ع): ان حوائج الناس الیکم من نعم الله الیکم فلا تملوالنعم. • امام حسین (ع) فرمودند: بدرستیکه حوائج مردم بر شما از نعمتهای الهی است پس از نعمتهای خداوند سبحان ملول نشوید.

27. QUESTIONS Good luck