PEDİATRİK POSTOPERATİF ANALJEZİ

1. PEDİATRİKPOSTOPERATİF ANALJEZİ Prof. Dr. Ercan KURT GATA Anesteziyoloji AD

2. Ağrı • Hoş olmayan, gerçek veya potansiyel doku hasarı veya tehdidi ile birlikte bulunan, duyusal ve hissi deneyim IASP

3. Postoperatif ağrı • Postoperatif ağrı; mevcut patoloji veya cerrahi işlemler yada kombinasyonları ile perioperatif dönemde gelişen, kronikleşme potansiyelide taşıyan bir akut ağrıdır ASA Task Force Anesthesiology 82: 1071-1081, 1995

4. Ağrıyı değerlendirmek Davranışsal • Ağlama • Yüz ifadesi • Vucüt hareketleri Fizyolojik yanıtlar • Taşikardi • Hipertansiyon • Ellerde terleme • Hipoksemi

5. Yaş ve ağrı değerlendirmesi • 2 Küçüklerde çok zor • 2-7 Ağrıyı ifade edememe, düşüncelerini aktaramama • 7-12 Ağrıyı rahatlıkla ifade edebilir • 12Bütün soruları rahatlıkla yanıtlar

6. Çocuğu sorgula Ağrı skoru kullan Davranışı değerlendir Ailenin karışmasını engelle Ağrı olduğunu düşün Harekete geç

7. Yenidoğan • Yüz ifadesiAltın standart • Gözler sımsıkı kapalı • Burun kökü geniş ve çatık • Nazolabial çizginin belirgin olması • Tanımlanmış çok sayıda skorlama

8. Oucher Scale

9. Sözlü ağrı grafik skalası

10. ANALJEZİK TEKNİKLER • NSAID • Parasetamol • Opioidler • Santral bloklar • Spinal • Epidural • Caudal • Lokal infiltrasyon • Topikal Anestezi • Periferik sinir blokları • Penil blok • Aksiller blok • İlioinguinal - iliohypogastrik sinir • Femoral blok

11. Ağrı tedavisinde temel felsefe WHO kanser ağrı tedavisi Postoperatif ağrı tedavisinde temel felsefe WHO’nun aksine ağrıtedavisi

12. Parasetamol • Başlangıç doz • Preoperatif • Rektal 30-40mg/kg, oral 10-20mg/kg • Günlük total doz : 90 mg/kg • Doz aralığı 4-6 saat • Toksisite: KC deki toksik etki metabolitine bağlı • İV parasetamol ülkemize yeni geldi PERFALGAN

13. NSAID • NSAID Doz (mg/kg) Mak. gün. doz • İbuprufen 10 40 • İndometazin 1 3 • Naproxen 7.5 5 • Piroxicam 0.4 0.4 • Diklofenac 1 3 • Ketorolac 0.75-1 2

14. Acetaminofen • 10-15 mg/kg 4sa • Rectal 15-20 mg/kg

15. Zayıf Opioid • Tramadol • 2mg/kg İV • 2.5 mg/kg oral damla • 1 DAMLA=2.5mg

16. Tramadol • Katekolamin reuptake inhibisyonu • Opioid benzeri etki • Akut ve kronik ağrı tedavisinde endike • Tolerans ve bağımlılık riski düşük • Epilepsi öyküsü veya riski olanlarda dikkat! • En sık yan etki bulantı kusma

17. Opioidler • Morfin • Fentanil • Meperidine • Yarı ömrü infantlarda uzayabilir 6-39 sa • Normeperidine birikebilir • SSS eksitasyon ve konvulziyon • Buprenorphine • Dilaltı • Parsiyel agonist • Metadone • Uzun etkili • Morfin kadar etkili Bulantı-kusma Halüsinasyon İdrar retansiyonu Tolerans Addiction

18. MORFİN • İM ve SC uygulamada biyoyararlanım düşüktür • İV tek doz 0.1 mg/kg • İNFÜZYON • 0.2mg/kg morfin 20 ml SF içinde • 0.5mg/kg morfin 50ml SF içinde • HIZ • 0-1 ay :0.4 ml/saat (4 µg/kg/sa) • 1-3 ay:1ml/saat (10 µg/kg/ sa) • 3aydan büyük: 2-4ml/saat (20-40 µg/kg/sa)

19. Morfin-Fentanil

20. Opioidlerin veriliş yolları • Oral, sublingual, transdermal, nasal • İM • İntermittant İV • Devamlı İV • Kontrollü Analjezi • Hasta Kontrollü Analjezi • Doktor Kontrollü • Ebeveyn kontrollü • Rektal

21. Opioidler • Erken ve geç solunum depresyonu riski ilk 12 saat sıkı takip • Tehlikeyi arttıran en önemli faktörlerin ilave opioid veya sedatiflerin verilmesi

22. Ağrı Sedasyon Hasta hemşireyi çağırır Analjezi Hemşire yanıt verir Değerlendirme yapılır Dozemilir Enjeksiyon yapılır İlaç belirlenir Enjeksiyon hazırlanır A Ğ R I Ç E M B E R İ HKA

23. Hasta Kontrollü Analjezi(HKA) Hastanın bir infüzör pompa aracılığı ile kendine istediği zaman belirli bir kilitli kalma aralığında, önceden belirlenenen miktarda analjezik enjekte etmesidir 1. İntravenöz 2. Epidural 3. Periferal sinir blok kateteri 4. Subkutan

24. Hasta Kontrollü Analjezi(HKA) • Yükleme Dozu:Sistem çalışmaya başladığnda hastanın ağrısını hızla azaltmak için verilen analjezik ilaç miktarıdır • Bolus Dozu:Hastanın kendisine belirli aralıkla verebildiği bir bolus dozu içerirler. • Kilitli Kalma Süresi:HKA cihazının hastanın devam eden yeni isteklerine cevap vermediği dönemdir • Limitler: HKA cihazlarında emniyeti sağlamak için gereklidirler ve bir veya dört saatlik doz sınırına ulaşıldığında devreye girerler • Bazal İnfüzyon: HKA’in sabit hızlı bir infüzyonla desteklenmesi önerilmektedir

25. HKA AVANTAJLARI • Şiddetli ağrıda hızlı bir kontrol sağlar • Dozların saatlik ayarlanması ile sürekli infüzyona imkan tanınır • İlacın plazma konsantrasyonu süreklidir • Ağrılı i.m. enjeksiyon ihtiyacını kaldırır • Hemşireye olan ihtiyacı azaltır

26. HKA için rölatif kontrendikasyonlar • 5 yaşından küçük çocuklar • Öğrenme problemleri olan çocuklar • Fizik olarak aletin düğmelerini kullanamayacak çocuklar • Kafa içi basınç artışı olanlar • Şuuru tam açık olmayan çocuklar • Havayolu obstrüksiyonları • Takip imkanı olmayan ortamlar (monitorizasyon – hemşire)

27. Çocuklarda İV HKA dozları

28. Çocuklarda İV HKA dozları MORFİN • Bolus 10-30 µg/kg • Bazal hız 10-30 µg/kg/sa • Lock out 6-10 dk FENTANİL • Bolus 0.5-1.0 µg/kg • Bazal hız 0.5-1.0 µg/kg/sa • Lock out 6-10 dk

29. Rejyonal Anestezi ve Analjezi • Topikal analjezi • Bloklar • Santral Bloklar • Periferik Bloklar • Çocukta özellikler • Farmakodinamik ve kinetik farklılıklar • Anatomik özellikler • İlaçlar • LA • Adjuvanlar • Morfin

30. TOPİKAL ANALJEZİ • Damar yolu açma • Sünnet • EMLA ( 60-90 dk. önce uygulanmalı) dikkat!!!! TOKSİSİTE • Lidokain + prilokain

31. Lokal anestetikler • Konsantrasyonlar düşük olmalı • Yavaş verilmeli • Toplam doz bir defada enjekte edilmez zaman içinde yayılarak verilir • Daha az oranda kullanabilmek için opioidler ve diğer adjuvanlarla

32. LOKAL ANESTEZİK KONSANT-RASYON (% ) SIKLIKLA KULLANI-LAN DOZ (mg/kg) MAKSİMUMDOZ (mg/kg) ADRENALİN-Lİ MAK- SİMUM DOZ (mg/kg) Maksimum Pediyatrik İnfüzyon (mg/kg/saat) TEK DOZ UYGULAMA-DA ETKİ SÜRESİ (saat) AMINO-ESTERLE Prokain 1-2 7 10 10 0.3-1 Klorprokain 1-3 7 15 15 5mg/kg 0.5-1 AMINO-AMIDLER Lidokain 0.5-2 5 7.5 10 0.75-2 Prilokain 0.5-1.5 5 7 10 0.75-2 Mepivakain 0.5-1.5 5-7 8 10 1-1.25 Bupivakain 0.125-0.25 2 2.5 3 0.4 2.5-6 Ropivakain 0.25-1 2.5-3 3.75 3 %0.1-0.2 kons 6-9 Tetrakain 0.1-0.25 2 2 2.5 Etidokain 1 3-5 5 7 2-5

33. Çocuklarda anatomik farklılıklar • Yenidoğan • Spinal kord L3 • Subaraknoid alan S3-S4’ de sonlanır. • Epidural aralık yağ dokusu oranı erişkine göre fazla • Yaş, boy ve kiloya göre cilt epidural aralık mesafesi ve epidural aralık ÇOK FARKLI

34. Yenidoğan 1yaş Spinal cord Dural sac S4 S2 L3 L1 L1

35. L4-L5 ARALIĞINDA

36. Intercristal çizgi L4 Adult L5 Children S1 Infants

37. Santral bloklar • Epidural girişimde rezistans kaybı metodunda • hava kullanılmamalı • Serum fizyolojik kullanılmalıdır

38. Çocuklarda periferik bloklarda malzeme ve uygulama özellikleri • Kullanılan iğnelerin uçları kısa olmalı • İğne boyları kısa olmalıdır • Stileli iğneler kullanılmalı • Sinir stimulatörü kullanılmalı

39. İlioinguinal iliohipogastrik blok

40. Kaudal Blok

41. Kaudal Blok

42. Aksiller blok Genel anestezi altında Kas gevşetici kullanmadan Sinir stimülatörü ile

43. Cerebral palsy • Spazm • Postoperatif ağrı tedavisi • Epidural kateter • Genel anestezi altında • Skolyoz • Kaudal kateter • Enfeksiyon • Morfin iv • 0.05-0.15 mg/kg İV Epidural-Kaudal • BUPİVAKAİN • Konsantrasyon:%0.1 Bupi • Doz :0.2 mg/kg/sa. Bupi • FENTANİL • Konsantrasyon:1-2.5 µg/ml • Doz : 0.5- 1.0. µg/kg/sa MORFİN • Konsantrasyon : 20-30µg/ml • Doz : 3-9 µg/kg/sa

44. Multimodal (Dengeli) Analjezi • Farklı mekanizma ile veya farklı yerlere etki eden analjeziklerin kombine edilmesidir • Daha iyi analjezik etki • Opioid yan etkilerinin azaltılması • OpioidlerReseptör • NSAID’s COX inhibisyonu • L.A.Ağrının modülasyonu

45. Sonuç • Temel insan hakkıdır • Yeterli ve etkin bir postoperatif analjezi hastanın fizyolojik parametrelerini olumlu etkiler • Günümüzde en etkin yöntem HKA’dir • Bir ekip işidir(multidisipliner) • Opioidlerle ilgili kaygılar (bağımlılık) abartılı olup hastaların yeterli analjezi almalarını engellemektedir • Rejyonal analjezi teknikleri endike olduğu zaman mutlaka kullanılmalıdır

46. Akut Ağrı Ekibi-Ağrı Hemşiresi Monitorizasyon- SpO2 Yakın takip

47. TEŞEKKÜRLER