A pangásos szívelégtelenségben kialakuló vizenyőről és kezeléséről

1. A pangásos szívelégtelenségben kialakuló vizenyőről és kezeléséről Hohmann Krisztina FMC Dialízisközpont, Vác

2. A pangásos szívelégtelenségben kialakuló vizenyőről és kezeléséről Hohmann Krisztina FMC Dialízisközpont, Vác Debreceni Nefrológiai NapokÁpolási Szekció2012.06.01.

3. Szívelégtelenség… • Ha a szív nem képes a szövetek oxigén-igényének megfelelő perctérfogatot biztosítani, vagy erre csak emelkedett töltőnyomással képes. Másodlagosan tüdő- vagy perifériás ödéma kialakulásához vezet. • Okai: • primer szívizom-elégtelenség (DCM, iszkémiás szívbetegség); • kamrák túlzott terhelése (nyomásterhelés, volumenterhelés); • restriktív betegségek (miokardiális, perikardiális); • elektromos rendellenességek (tachikardiák, szívblokkok). • Típusai: • szisztolés (a bal kamra összehúzódási „ereje” elégtelen); • diasztolés ( a bal kamra nem tud elég vért befogadni, elernyedni).

4. A szívelégtelenség tünetei • Légzőszervi: diszpnoé, köhögés, habos, rózsaszín nyák ürülés a légutakból. • Keringési: ödéma,(boka, alszárak, aszcitesz) hirtelen hízás a folyadék visszatartás miatt,alacsony vérnyomás, pitvarfibrilláció, szapora pulzus, csökkent ejekciós frakció. • Labor: hiponatrémia, aránytalanul magas karbamid, emelkedett kreatinin, kóros májfunkció, alacsony vizelet Na-tartalom, csökkenő GFR. • Általános: fáradtság, gyengeség, mozgáskor - súlyosabb esetben -nyugalomban is jelentkező légszomj, csökkent fizikai terhelhetőség, étvágytalanság.

5. Kóros szabályozási mechanizmusok szívelégtelenségben kórosan fokozott szimpatikus idegrendszeri aktivitás az efferens ágon a bal kamra, carotis sinus és az aortaív baroreceptorai kórosan ingerlik a vazomotor központot (afferens ág) perifériás vazokonstrikció, az ellenállás növekedése + fokozott ang-II képződés közvetlen hatásként: kórosan fokozott „nem ozmotikus” eredetű AVP szekréció, antidiurézis fokozott aldoszteron szekréció, Na retenció terápiarezisztens vizenyők, hipervolémia fokozott szabadvíz retenció, hiponatrémia Schrier WR, Abraham WT.: N Engl Med J 341(8)577-585, 1999.

6. A szívelégtelenség kezelésének „lépcsői” ACEi vagy ARB kezdettől, minden betegnek Speciális beavatkozások a refrakter esetekben

7. Kardiorenális szindróma • „A kialakult szívelégtelenségben a hagyományos terápia egyre nagyobb közegészségügyi és pénzügyi probléma, a vele társuló hipervolémia, a Na- és folyadék-retenció, az azotémia, a vese hipoperfuzió, a másodlagos hiperaldoszteronizmus, a magas dózisú orális diuretikum kezelésre is rezisztens vese folyamatosan rontják a vese funkciót.” • Kezelése: dialízis… (hipervolémia, azotémia)

8. A kardiorenális szindróma típusai http://www.revespcardiol.org/sites/default/files/elsevier/images/255/255v64n12/grande/255v64n12-90040448fig1.jpg Balatonalmádi, 2009 szeptember

9. Kardiorenális szindróma kezelése - PD • A dialízis kezelések közül a legegyszerűbb és hosszú távú kezelési mód a PD. • Szeretném bemutatni, hogy a PD egy magas effektivitású kezelési módja lehet a szívelégtelenségben szenvedő betegeknek, és szélesebb körben is alkalmazható. • Kagan és Rapoport felmérésében 3 szívelégtelenségben szenvedő betegnél indítottak PD kezelést, jelentős javulás mutatkozott az életminőségben, két esetben Tx várólistára helyezhető állapotba kerültek a betegek.

10. The role of peritoneal dialysis in the treatment of refractory heart failureAlexander Kagan and Jayson RapoportNephrol Dial Transplant (2005) 20 • A táblázatban szereplő szívelégtelen betegek közül 3-nál CAPD kezelést indítottak. Mindhárom esetben drámai javulás mutatkozott az életminőségben, a hospitalizáció igényben, a szívműködésben, az ejekciós frakcióban (EF), és a tüdő artériás nyomásban (PAP).

11. Peritoneal Dialysis in Congestive Heart FailureA. Krishnan, D. G. OreopoulusAdvances in Peritoneal Dialysis, Vol.23,2007 • A szerzők egy összefoglaló tanulmányt publikáltak, mely számos felmérést ölelt át a szívelégtelenség prevalenciájától a kezelési lehetőségekig, hangsúlyozva a kardiorenális szindróma kezelésében a peritoneális dialízis jelentőségét, mely mind a hipervolémia, mind az azotémia, mind a hiponatrémia tekintetében az egyik legegyszerűbb választás. Akár az intermittáló PD, akár a CAPD az újonnan bevezetett (Icodextrin) PD oldatokkal hasznos alternatívát jelentenek szívelégtelen betegek kezelésénél. Alkalmazásuk a betegek életminőségét jelentősen javítja, a hospitalizációs igényt csökkenti. http://www.goedmontonhomes.com/images/stats_305.jpg

12. Hyponatremia in Heart Failure: Causes, Consequences, and TreatmentsBarry H. Greenberg, MD • Greenberg professzor tanulmányában ismerteti a hiponatrémia jelenlétét szívelégtelenségben és a vazopresszin-gátlás kedvező hatását a túlélés tekintetében.

13. OPTIMIZE-HF • A hiponatrémiás betegek szignifikáns mortalitás és morbiditás emelkedése.

14. Hiponatrémia… • A hiponatrémia kialakulásának okai igen szerteágazóak: az alacsony perctérfogatnak köszönhető „nem-ozmotikus” AVP-felszabadulás, a csökkent vese véráramlás, az alacsony vérnyomás okozta baroreceptor stimuláció mind szerepet játszanak kialakulásában. A szomjúságközpont erős ingerlését okozhatja az alacsony perctérfogat, ebben az angiotenzin II, a vízhajtók, és egyéb olyan gyógyszerek melyek a szérum Na-szintet befolyásolják (NSAID, SSRI) közrejátszhatnak kialakulásában. • A diuretikumokkal nem uralható állapotokban gyakori a vazopresszin nem ozmotikus indukciója, túltermelése, a dilúciós hiponatrémia, melyet AVP antagonistával lehet kezelni. A vaptanok segítenek a vesének a szabadvíz kiválasztásában, mely által csökken a pulmonális éknyomás.

15. SALT1…SALT2 • A betegek véletlenszerűen lettek kijelölve sztenderd ill. sztenderd+tolvaptan kezelési csoportba. A „tolvaptan”-csoportban” azonnali és jelentős javulást lehetett észlelni a szérum Na-szintben. A hipervolémiás hiponatrémiás szívelégtelen betegek tolvaptan terápiája dilúciós hiponatrémiában illetve klinikai tünetek jelentkezése esetén indikált. Ezek azok a betegek, akik a folyadék megszorításra önmagában nem reagálnak.

16. EVEREST • A csoportokat különböző időpontokban összehasonlítva a tünetek szignifikáns javulást mutattak a tolvaptan csoportban a sztenderd kezeléssel összehasonlítva. A tolvaptannal történő kezelés tüneti előnyökkel jár.

17. Összegzés… • Az ultrafiltráció, a folyadékretencióval járó krónikus szívelégtelenségben alkalmas a só és a víz eltávolítására, ezzel egyidejűleg javítja a betegek hemodinamikai paramétereit. Jelentősebb testsúly- és folyadékcsökkenést eredményez a vesefunkció kedvezőtlen befolyásolása nélkül. • A dialízis, főként a PD hasznos alternatíva, mely a betegek túlélési mutatóit nem, de életminőségüket jelentősen javítja, a hospitalizációs igényt csökkenti. • A szelektív V2-receptor blokkoló vaptanok különböző klinikai vizsgálatokban bizonyítottan csökkentették a volumenretenciót anélkül, hogy az elektrolit homeosztázist és a vesefunkciót befolyásolták volna, ezen kívül korrigálták a hyponatrémiát. • Az aldoszteron-antagonista kezelés a standard kezelés mellett középsúlyos és súlyos krónikus szívelégtelenségben indokolt, az ACEi-k/ARB és a béta-receptor-blokkolók adását követően harmadik szerként. • További fontos szempont az ellátás javításában a betegek oktatása és gondozásának minél jobb megszervezése és kivitelezése.

18. Köszönöm megtisztelő figyelmüket!