AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE NO SUS E A ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

1. DIREITO À SAÚDE CURITIBA, 25 DE MARÇO DE 2011 AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE NO SUS E A ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA EUGÊNIO VILAÇA MENDES

2. A SITUAÇÃO DE SAÚDE NO BRASIL • AS CONDIÇÕES AGUDAS E AS CONDIÇÕES CRÔNICAS • A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA • A CARGA DE DOENÇAS

3. AS CONDIÇÕES AGUDAS AS CONDIÇÕES AGUDAS SÃO AQUELAS CONDIÇÕES DE SAÚDE DE CURSO CURTO QUE SE MANIFESTAM DE MODO POUCO PREVISÍVEL E QUE PODEM SER CONTROLADAS DE FORMA EPISÓDICA E REATIVA EXIGINDO UM TEMPO DE RESPOSTA OPORTUNO DO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE SÃO CONDIÇÕES AGUDAS: AS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS DE CURSO CURTO COMO GRIPE E DENGUE AS DOENÇAS INFECCIOSAS COMO APENDICITE E AMIGDALITE OS TRAUMAS FONTE: ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (2003)

4. AS CONDIÇÕES CRÔNICAS AS CONDIÇÕES CRÔNICAS SÃO AQUELAS CONDIÇÕES DE SAÚDE DE CURSO MAIS OU MENOS LONGO QUE EXIGEM RESPOSTAS E AÇÕES CONTÍNUAS, PROATIVAS E INTEGRADAS DO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE, DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E DAS PESSOAS USUÁRIAS PARA O SEU CONTROLE SÃO CONDIÇÕES CRÔNICAS: AS DOENÇAS CRÔNICAS: DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CÂNCERES, DIABETES, DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS E OUTRAS AS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS DE CURSO LONGO: HANSENÍASE, TUBERCULOSE, HIV/AIDS AS CONDIÇÕES MATERNAS E PERINATAIS A MANUTENÇÃO DA SAÚDE POR CICLOS DE VIDA : PUERICULTURA, HEBICULTURA, ACOMPANHAMENTO DAS PESSOAS IDOSAS OS DISTÚRBIOS MENTAIS DE LONGO PRAZO AS DEFICIÊNCIAS FÍSICAS E ESTRUTURAIS CONTÍNUAS:AMPUTAÇÕES E DEFICIÊNCIAS MOTORAS PERSISTENTES FONTE: ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (2009)

5. A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA 1980 1990 2000 2020 2005 2010 2030 FONTE: IBGE (2004)

6. AS DOENÇAS CRÔNICAS NO BRASIL • 31,3% (59,5 milhões de pessoas) afirmaram ter pelo menos uma doença crônica • 5,9% declararam ter três ou mais doenças crônicas FONTE: IBGE (2010)

7. A CARGA DE DOENÇAS EM ANOS DE VIDA PERDIDOS AJUSTADOS POR INCAPACIDADE (AVAI´S), BRASIL, 1998 FONTE: SCHRAMM et alii (2004)

8. A SITUAÇÃO DE SAÚDE NO BRASIL: A TRIPLA CARGA DE DOENÇAS • UMA AGENDA NÃO CONCLUÍDA DE INFECÇÕES, DESNUTRIÇÃO E PROBLEMAS DE SAÚDE REPRODUTIVA • A FORTE PREDOMINÂNCIA RELATIVA DAS DOENÇAS CRÔNICAS E DE SEUS FATORES DE RISCOS, COMO TABAGISMO, SOBREPESO, INATIVIDADE FÍSICA, USO EXCESSIVO DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS E ALIMENTAÇÃO INADEQUADA • O CRESCIMENTO DAS CAUSAS EXTERNAS FONTE: FRENK (2006); MENDES (2009)

9. O PROBLEMA CRÍTICO DO SUS A INCOERÊNCIA ENTRE UMA SITUAÇÃO DE SAÚDE QUE COMBINA TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA ACELERADA E TRIPLA CARGA DE DOENÇA, COM FORTE PREDOMINÂNCIA DE CONDIÇÕES CRÔNICAS, E UM SISTEMA FRAGMENTADO DE SAÚDE QUE OPERA DE FORMA EPISÓDICA E REATIVA E QUE É VOLTADO PRINCIPALMENTE PARA A ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS E ÀS AGUDIZAÇÕES DE CONDIÇÕES CRÔNICAS FONTE: MENDES (2009) FONTE: MENDES (2009)

10. AS CARACTERÍSTICAS DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS DE ATENÇÃO À SAÚDE FONTE: MENDES (2009) FONTE: MENDES (2009)

11. O CONTROLE DO DIABETES NO BRASIL • APENAS 10% DOS PORTADORES DE DIABETES TIPO 1 APRESENTARAM NÍVEIS GLICÊMICOS CONTROLADOS • APENAS 27% DOS PORTADORES DE DIABETES TIPO 2 APRESENTARAM NÍVEIS GLICÊMICOS CONTROLADOS • 45% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM SINAIS DE RETINOPATIAS • 44% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM NEUROPATIAS • 16% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM ALTERAÇÕES RENAIS • GASTO PER CAPITA/ANO EM SAUDE: US 606,00 NOS ESTADOS UNIDOS • 17,9 MILHÕES DE PORTADORES DE DIABETES, 5,7% MILHÕES SEM DIAGNÓSTICO (32%) • APENAS 37% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM NÍVEIS GLICÊMICOS CONTROLADOS • 35% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM SINAIS DE RETINOPATIAS • 58% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM DOENÇAS CARDIOVASCULARES • 30% A 70% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM NEUROPATIAS • 15% DOS PORTADORES DE DIABETES SUBMETERAM-SE A AMPUTAÇÕES • GASTO PER CAPITA/ANO EM SAUDE: US 7.250,00 FONTES: BARR et al. (1996); SAYDADH et al.(2004); NATIONAL DIABETES STATISTIC (2007); IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE (2008); UNIFESP/FIOCRUZ (2009); WORLD HEALTH ORGANIZATION (2010)

12. A CRISE DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE NO PLANO MACRO UMA SITUAÇÃO DE SAÚDE DO SÉCULO XXI SENDO RESPONDIDA SOCIALMENTE POR UM SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE DA METADE DO SÉCULO XX POR QUÊ? O DESCOMPASSO ENTRE OS FATORES CONTINGENCIAIS QUE EVOLUEM RAPIDAMENTE (TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA, TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA E INOVAÇÃO TECNOLÓGICA) E OS FATORES INTERNOS (CULTURA ORGANIZACIONAL, RECURSOS, SISTEMAS DE INCENTIVOS, ESTILOS DE LIDERANÇA E ARRANJOS ORGANIZATIVOS) BRECHA BRECHA FONTE: MENDES (2009)

13. A CRISE DO PLANO MICRO: A REGRA DOS 50% NAS RELAÇÕES ENTRE MÉDICOS E PESSOAS USUÁRIAS • 50% DAS PESSOAS DEIXARAM AS CONSULTAS SEM COMPREENDER O QUE OS MÉDICOS LHES DISSERAM (Roter & Hall, 1989) • 50% DAS PESSOAS COMPREENDERAM EQUIVOCADAMENTE AS ORIENTAÇÕES RECEBIDAS DOS MÉDICOS (Schillinger et al., 2003) • 50% DAS PESSOAS NÃO FORAM CAPAZES DE ENTENDER AS PRESCRIÇÕES DE MEDICAMENTOS (Schillinger et al., 2005)

14. A SOLUÇÃO DO PROBLEMA CRÍTICO DO SUS O RESTABELECIMENTO DA COERÊNCIA ENTRE A SITUAÇÃO DE SAÚDE COM TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA ACELERADA E TRIPLA CARGA DE DOENÇA COM PREDOMÍNIO RELATIVO FORTE DE CONDIÇÕES CRÔNICAS E UM SISTEMA INTEGRADO DE SAÚDE QUE OPERA DE FORMA CONTÍNUA E PROATIVA E VOLTADO EQUILIBRADAMENTE PARA A ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS: AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE FONTE: MENDES (2009)

15. AS DIFERENÇAS ENTRE OS SISTEMAS FRAGMENTADOS E AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE FONTES: FERNANDEZ (2003); MENDES (2009) FONTE: MENDES (2009)

16. OS ELEMENTOS DASREDES DE ATENÇÃO À SAÚDE • A POPULAÇÃO: A POPULAÇÃO ADSCRITA À REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE • O MODELO LÓGICO: O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE • A ESTRUTURA OPERACIONAL: OS COMPONENTES DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE FONTE: MENDES (2009)

17. OS MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE • O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS • O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS FONTE: MENDES (2009)

18. O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS O Protocolo de Manchester de Classificação de Riscos FONTE: MACKWAY-JONES et al. (2005)

19. O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS DETEMINANTES SOCIAIS INDIVIDUAIS COM CONDIÇÃO DE SAÚDE ESTABELECIDA E/OU FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO PRESENTE A ATENÇÃO À SAÚDE Gestão de Caso Nível 5 POPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA Gestão da Condição de Saúde Nível 4 POPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA DE ALTO OU MUITO ALTO RISCOS Gestão da Condição de Saúde Nível 3 POPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA DE BAIXO OU MÉDIO RISCOS E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO Intervenções de Prevenção das Condições de Saúde Nível 2 POPULAÇÃO COM FATOR DE RISCO LIGADO A COMPORTAMENTO DETERMINANTES SOCIAIS PROXIMAIS DA SAÚDE Intervenções de Promoção da Saúde Nível 1 DETERMINANTES SOCIAIS INTERMEDIÁRIOS DA SAÚDE POPULAÇÃO TOTAL FONTE: MENDES (2009)

20. A ESTRUTURA OPERACIONAL DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE RT 1 RT 3 RT 2 RT 4 SISTEMAS LOGÍSTICOS Sistema de Acesso Regulado Atenção Terciária Atenção Secundária Registro Eletrônico em Saúde H H Sistema de Transporte em Saúde Atenção Primária SISTEMAS DE APOIO H PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS Sistema de Apoio Diagnóstico e Terapêutico H PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS Sistema de Assistência Farmacêutica Município H H H H Microrregião Teleassistência Macrorregião Sistema de Informação em Saúde APS E PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE Unid. de Atenção Primária à Saúde - UAPs Ambulatório Especializado Microrregional POPULAÇÃO Ambulatório Especializado Macrorregional H Hospital Microrregional H Hospital Macrorregional

21. O SISTEMA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA É UM SISTEMA COMPLEXO DE ATIVIDADES INTERRELACIONADAS COM OS MEDICAMENTOS QUE SE DESTINA A APOIAR AÇÕES DE SAÚDE DEMANDADAS POR UMA POPULAÇÃO FONTE: MARIN et al (2003)

22. OS COMPONENTES DO SISTEMA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA • OS CICLOS LOGÍSTICOS ASELEÇÃO A PROGRAMAÇÃO A AQUISIÇÃO A DISTRIBUIÇÃO • A FARMÁCIA CLÍNICA (OU O CUIDADO FARMACÊUTICO) OFORMULÁRIO TERAPÊUTICOADISPENSAÇÃO DOS MEDICAMENTOS A ADESÃO AOS TRATAMENTOS A CONCILIAÇÃO DE MEDICAMENTOS A FARMACOVIGILÂNCIA • OS SUBSISTEMAS DE APOIO A FARMACOEPIDEMIOLOGIA A FARMACOECONOMIA FONTES: MINISTÉRIO DA SAÚDE (2002); MARIN et al (2003); GOMES et al (2010)

23. A IMPORTÂNCIA DO SISTEMA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA • NA EUROPA ATÉ 34% DAS PESSOAS DE MAIS DE 65 ANOS UTILIZAM 5 OU MAIS MEDICAMENTOS SEM SE CONHECER COMPLETAMENTE OS SEUS EFEITOS COMBINADOS (Junius-Walker et al., 2007) • OS GASTOS COM ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA CONSTITUEM O SEGUNDO ITEM DE DESPÉSA DOS SISTEMAS DE SAÚDE E SÃO FORTEMENTE CRESCENTES (Canadian Institute for Health Information, 2006) • A METADE DAS MORTES CAUSADAS POR INTERVENÇÕES DO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE NOS ESTADOS UNIDOS SÃO POR REAÇÕES ADVERSAS DE MEDICAMENTOS, O QUE PODE ALCANÇAR ENTRE 25 A 50 MIL MORTES POR ANO (Institute of Medicine, 1999) • NOS ESTADOS UNIDOS OCORREM 9 MILHÕES DE INTERNAÇÕES HOPITALARES POR ANO POR REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (Institute of Medicine, 1999) • EM 644 ESTUDOS FEITOS NA AMÉRICA LATINA, VERIFICOU-SE QUE MENOS DE 40% DAS PRESCRIÇÕES BASEAVAM-SE EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS (Rojas, 2006)

24. A POLÍTICA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO SUS • A FARMÁCIA BÁSICA • OS MEDICAMENTOS ESTRATÉGICOS • OS MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS OU MEDICAMENTOS ESPECIALIZADOS FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE (2002)

25. PROBLEMAS DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO SUS • A CONCEPÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA • A INIQUIDADE A INIQUIDADE NO ACESSO A INIQUIDADE FINANCEIRA • A INEFICIÊNCIA ALOCATIVA DOS GASTOS COM MEDICAMENTOS • A FRAGILIDADE NA PRODUÇÃO DE DIRETRIZES CLÍNICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIA • A PROGRAMAÇÃO DE MEDICAMENTOS FEITA COM BASE NA OFERTA • A FRAGILIDADE DA FARMÁCIA CLÍNICA FONTES: MENDES (2009); GOMES et al (2010); MEDICI (2010)

26. A CONCEPÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO SUS • A ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA COMO UM PONTO DE ATENÇÃO À SAÚDE ISOLADO • A SOBREVALORIZAÇÃO DA LOGÍSTICA DE MEDICAMENTOS • A CONSIDERAÇÃO DOS MEDICAMENTOS COMO UM BEM DE CONSUMO E NÃO COMO UM INSUMO FUNDAMENTAL DA SAÚDE • A COLOCAÇÃO DO MEDICAMENTO COMO O FOCO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA • A DEFICIÊNCIA DA FORMAÇÃO DOS FARMACÊUTICOS NA CLÍNICA FONTES: MARIN et al. (2003); MENDES (2009)

27. A INIQUIDADE NO ACESSO AOS MEDICAMENTOS NO BRASIL • 15% DA POPULAÇÃO COM RENDA SUPERIOR A 10 SALÁRIOS MÍNIMOS CONSOME 48% DOS MEDICAMENTOS • 51% DA POPULAÇÃO COM RENDA MENOR QUE 4 SALÁRIOS MÍNIMOS CONSOME 16% DOS MEDICAMENTOS FONTE: VALENTE (2004)

28. A INIQUIDADE DOS GASTOS COM MEDICAMENTOS NO BRASIL - 2008 FONTE: IBGE (2008)

29. FONTE: MEDICI (2010)

30. A FRAGILIDADE NA PRODUÇÃO DE DIRETRIZES CLÍNICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS • A FRAGILIDADE INSTITUCIONAL • OS VIESES DE SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS DETERMINADOS POR DIFERENTES GRUPOS DE INTERESSES • A DEMORA NA INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EFETIVAS FONTE: MENDES (2009)

31. A PROGRAMAÇÃO DE MEDICAMENTOS FEITA COM BASE NA OFERTA • A PROGRAMAÇÃO FEITA A PARTIR DE PARÂMETROS DE SÉRIES HISTÓRICAS • A PROGRAMAÇÃO INCREMENTAL FONTE: GOMES et al (2010)

32. A FRAGILIDADE DA FARMÁCIA CLÍNICA (CUIDADO FARMACÊUTICO) • O FORMULÁRIO TERAPÊUTICO • A DISPENSAÇÃO DOS MEDICAMENTOS • A ADESÃO AO TRATAMENTO • A CONCILIAÇÃO DE MEDICAMENTOS • A FARMACOVIGILÂNCIA FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE (2002); GOMES et al (2010)

33. A BAIXA ADESÃO A MEDICAMENTOS NO BRASIL • HIPERTENSÃO ARTERIAL EM ADULTOS: 53,0% • HIPERTENSÃO ARTERIAL EM IDOSOS: 48,2% • DOENÇAS GASTROINTESTINAIS CRÔNICAS:57,2% • TRANSTORNOS AFETIVOS BIPOLARES: 71,5% FONTES: PINHEIRO (2009); SANTA HELENA et al (2006); MIASSO et al (2009),; DEWULF et al (2006)

34. ELEMENTOS PARA UMA POLÍTICA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO SUS • A INTEGRAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA COMO SISTEMA DE APOIO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE • A ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA CENTRADA NAS PESSOAS • A OFERTA GRATUITA DE TODOS OS MEDICAMENTOS QUE ESTEJAM NA RELAÇÃO DO SUS, CONSTRUÍDA A PARTIR DE ESTUDOS DE MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA • A UTILIZAÇÃO DE MECANISMOS DE FOCALIZAÇÃO DA OFERTA DE MEDICAMENTOS NAS FAMÍLIAS MAIS POBRES • O AUMENTO DOS RECURSOS DO SUS PARA A ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

35. ELEMENTOS PARA UMA POLÍTICA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO SUS • O AUMENTO DA EFICIÊNCIA ALOCATIVA EQUILIBRANDO-SE OS GASTOS ENTRE AS TRÊS CATEGORIAS DE MEDICAMENTOS DO SUS • O FORTALECIMENTO INSTITUCIONAL PARA A PRODUÇÃO DE DIRETRIZES CLÍNICAS: A CRIAÇÃO DE UM NICE (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE) BRASILEIRO? • A PROGRAMAÇÃO DE MEDICAMENTOS FEITA COM BASE NAS NECESSIDADES DE SAÚDE DAS PESSOAS • A PRIORIDADE PARA A FARMÁCIA CLÍNICA (CUISADOS FARMACÊUTICOS) NA EDUCAÇÃO E NOS SERVIÇOS DE SAÚDE: FARMACÊUTICO CLÍNICO EM CADA SERVIÇO DE SAÚDE DO SUS

36. AS EVIDÊNCIAS SOBRE O CUIDADO FARMACÊUTICO • ESTUDO RANDOMIZADO MOSTROU QUE A INTRODUÇÃO DO CUIDADO FARMACÊUTICO NA ATENÇÃO A IDOSOS REDUZIU AS PRESCRIÇÕES INADEQUADAS E OS EFEITOS ADVERSOS (Hanlon et al., 1996) • ESTUDO RANDOMIZADO MOSTROU QUE O TRABALHO CONJUNTO DOS MÉDICOS E DOS FARMACÊUTICOS FOI MAIS EFETIVO EM PORTADORES DE HIPERTENSÃO ARTERIAL QUE O TRABALHO ISOLADO DOS MÉDICOS (Bodgen et al., 1998) • ESTUDO RANDOMIZADO MOSTROU QUE O MANEJO CONJUNTO DE PORTADORES DE HIPERTENSÃO ARTERIAL MELHOROU O CONTROLE PRESSÓRICO E REDUZIU OS CUSTOS (Borenstein, 1998) • ESTUDO MOSTROU QUE O TRABALHO CONJUNTO DE MÉDICOS E FARMACÊUTICOS NA REINO UNIDO PROPICIOU UMA ATENÇÃO DE MAIOR QUALIDADE (Department of Healht, 2002) • UMA REVISÃO SISTEMÁTICA ENVOLVENDO MAIS DE 40 FARMACÊUTICOS E 16 MIL PESSOAS USUÁRIAS MELHOROU A EDUCAÇÃO EM SAÚDE DESSAS PESSOAS E A EDUCAÇÃO DOS MÉDICOS (Benney et al., 2004)

37. UMA REFLEXÃO FINAL: “ OS FARMACÊUTICOS DEVERIAM SAIR DETRÁS DO BALCÃO PROVENDO CUIDADO AO INVÉS DE APENAS PÍLULAS. NÃO HÁ FUTURO NO SIMPLES ATO DE DISPENSAR. O FATO DO FARMACÊUTICO TER UM TREINAMENTO ACADÊMICO E AGIR COMO UM PROFISSIONAL DE SAÚDE COLOCA UMA OBRIGAÇÃO SOBRE ELE PARA MELHOR SERVIR À COMUNIDADE DE UMA FORMA MAIS ADEQUADA DO QUE FAZ ATUALMENTE” FONTE: WIEDENMAYER et al. (2006)