1 / 46

Хронические респираторные заболевания

Современные стратегии контроля аллергического ринита и бронхиальной астмы ( ARIA) : проблемы и реальная клиническая практика. Хронические респираторные заболевания. Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases, 2008 (WHO ).

adolph
Download Presentation

Хронические респираторные заболевания

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Современные стратегии контроля аллергического ринита и бронхиальной астмы (ARIA): проблемы и реальная клиническая практика

  2. Хронические респираторные заболевания Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases, 2008 (WHO)

  3. Распространённость АР у детей и подростков:Исследование ISAAC 3 фазаAllergy 2009: 64: 123-148 500 млн больных АР в мире

  4. Распространённость аллергического ринита у взрослых в Кыргызстане % Бишкек Ош Нарын Каракол - РМИЦ (2007) - Данные исследования по протоколам GARD (2008) Шабыкеева С.Б. и соавт., ЦАМЖ, 2008.-№2; С.54-58

  5. Влияние аллергического ринита на качество жизни • Сон и утомляемость • 46% пациентов чувствуют утомляемость1 • 77% пациентов испытывают проблемы с засыпанием2 Проблемы с обучением и расстройства когнитивной функции6 Снижение ежедневной активности2,3 АР • Активность на работе и в школе • ≤90% пациентов отмечают снижение работоспособности4 • ≤93% детей отмечают ухудшениерезультатов учёбы3,5 • Стеснительность • Подростки стесняются использовать ингаляторы6 1. Scadding G et al. EAACI 2007, Abstract 1408. 2. Reilly MC et al. Clin Drug Invest 1996;11:278–88. 3. Tanner LA et al. Am J Manag Care 1999;5(Suppl 4):S235–S247. 4. Blanc PD et al. J Clin Epidemiol 2001;54:610–18. 5. Juniper EF et al. J Allergy Clin Immunol 1994;93:413–23. 6. Marshall PS, Colon EA. Ann Allergy 1993;71:251–8.

  6. Распространенность и смертность от астмы Global Burden of Asthma, Masoli, 2004

  7. «Контролируемая астма» – мировая статистика (2004) Тяжелая Средняя Легкая интермиттирующая Пациенты с частич. контролем / Полный контроль (%) Полностью контролируемая астма Частично контролируемая астма Rabe KF et al., JACI 2004;114:40-47

  8. Астма не контролируется! Только у 5% пациентовастма хорошо контролируется Субоптимальный контроль 5% Хороший контроль Rabe et al. Eur Respir J, 2006

  9. Уровни контроля астмы в г.Бишкек по «ACT» (n=149) % Алтымышева А.Т., Шабыкеева С.Б., Сооронбаев Т.М. Центрально-Азиатский Медицинский журнал.-2007.-Том XIII, №3.-С.314-315

  10. О влиянии аллергического ринита на бронхиальную астму

  11. Персистирующий ринит – независимый риск-фактор бронхиальной астмы 25 контроль 20 ринит 15 % пациентов с астмой 10 5 0 атопический неатопический Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol 1999

  12. Аллергический ринит увеличивает риск развития астмы ≈ в 3 раза 12 10 8 6 4 2 0 p<0.002 10.5 10,5% БА % пациентов,у которых развивается бронхиальная астма 3.6 3,0% БА Аллергический ринит отсутствует в начале исследования (n=528) Пациенты с аллергическим ринитом на момент включения в исследование (n=162) Наблюдение в течение 23 лет студентов первого курса колледжа, у которых было проведено аллергологическое обследование; результаты изучены у 738 участников исследования (69% мужчины) среднего возраста 40 лет Адаптировано из Settipane RJ et al Allergy Proc 1994;15:21–25.

  13. Ретроспективное когортное исследование по базе данных Mediplus Соединенного королевстваПри АР частота госпитализаций по поводу БА увеличивается на 50% 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 p<0.006 0.76 % пациентов,госпитали-зированных за год 0.45 Пациенты с бронхиальной астмой (n=22,692) Пациенты с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом (n=4611) Анализ затрат ресурсов здравоохранения при оказании помощи врачами общей практики взрослым пациентам в возрасте от 16 до 55 лет с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой в Соединенном королевстве Адаптировано из Price D et al Clin Exp Allergy 2005;35:282–287.

  14. Эпидемиологическая взаимосвязь между аллергическим ринитом и бронхиальной астмой Для аллергического ринита и бронхиальной астмы характерна одинаковая распространенность Аллергический ринит Бронхиальная астма Великобритания Австралия Канада Бразилия США Южная Африка Германия Франция Аргентина Алжир Китай Россия Великобритания Австралия Канада Бразилия США Южная Африка Германия Франция Аргентина Алжир Китай Россия 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % распространенности % распространенности Исследование по распространенности атопических заболеваний среди 463,801 детей в возрасте 13–14 лет. В течении 12 месяцев дети сами сообщали о симптомах с использованием опросника. Адаптировано из данных Скринингового комитета Международного исследования по бронхиальной астме и аллергическому риниту у детей (ISAAC) Lancet 1998;351:1225–1232.

  15. Проблемы в реальной клинической практике • У больных АР не диагностируется или поздно выявляется БА нет лечения и плохой контроль • У больных БА не диагностируется или поздно выявляется АР нет лечения и плохой контроль

  16. 10 лет ARIA (Аллергический ринит и его влияние на астму) В сотрудничестве с ВОЗ In collaboration with the World Health Organization

  17. Руководства для врачей

  18. WHO Collaboration Center for BA & AR(Монтпелье, Франция) Сооронбаев Т.М., Аширалиев М.Э., Шабыкеева С.Б., Абдылдаев Т. и др. Руководитель:Jean Bousque, Франция G. Walter Canonica, Италия Alvaro Cruz, Бразилия Ruby Pawankar, Япония Claus Bachert, Бельгия Carlos Baena-Cagnani, Аргентина Torsten Zuberbier, Германия Larry Grouse, Исполниет. директор, США…….. Чучалин А.Г., Россия WHO Collaboration Center for BA & AR in Kyrgyzstan

  19. Основные положения ARIAОбщепринятая концепция взаимосвязи АР и БА Единая дыхательная система – единое заболевание - единый подход

  20. Единая дыхательная система - единый подходКак при аллергическом рините, так и при бронхиальной астме развивается воспалительный процесс Назальное воспаление Эндобронхиальной воспаление Адаптировано изГлобальной инициативы по бронхиальной астме Национального института здоровья: Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы: Карманный справочник для врачей и медицинских сестер. Публикация No. 95-3659B. (National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B.) Bethesda, MD: Национальный институт здоровья, 1998; Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S148–S149.

  21. Единая дыхательная система, единое заболеваниеВ патогенезе аллергического ринита и бронхиальной астмы участвуют одни и те же клетки и медиаторы воспаления IgE. Связанные с мембраной Первичные медиаторы Лейкотриены Простагландины Фактор активации тромбоцитов Тучнаяклетка Ранняя фаза ответа Аллерген Эозино-филы Т-лимфо-циты Поздняя фаза ответа Медиаторы воспаления Цитокины Адаптировано из Casale TB et al Clin Rev Allergy Immunol 2001;21:27–49; Kay AB N Engl J Med 2001;344:30–37.

  22. Концепция «Минимального персистирующего воспаления» M e c h a n i s m s o f h o u s e d u s t m i t e i n d u c e d r h i n i t i s 1 0 0 . 1 0 mite allergen (µg/g of dust) . t h e s h o l d l e v e l 1 f o r s y m p t o m s 0 , 1 M o n t h s 0 2 4 6 8 1 0 1 2 m i n i m a l p e r s i s t e n t s y m p t o m s i n f l a m m a t i o n i n f l a m m a t i o n Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996

  23. Общие патофизиологические механизмы аллергического ринита и бронхиальной астмыВыводы • Для аллергического ринита и бронхиальной астмы характерно наличие ряда сходных патофизиологических механизмов: • Одинаковые инициирующие факторы • Запуск одного и того же каскада воспаления в ответ на воздействие аллергена • Цистеинил-лейкотриены являются общими медиаторами при патологии верхних и нижних отделов дыхательных путей • Одинаковая ранняя и поздняя фаза ответа на воздействие аллергена • Инфильтрация с участием одних и тех же клеток воспаления (напр., эозинофилов) • Ряд механизмов взаимосвязи, включая перенос воспалительных медиаторов в системном кровотоке Адаптировано изГлобальной инициативы по бронхиальной астме Национального института здоровья: Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы: Карманный справочник для врачей и медицинских сестер. Публикация No. 95-3659B. (National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B.) Bethesda, MD: Национальный институт здоровья, 1998;Casale TB, Amin BV Clin Rev Allergy Immunol 2001;21:27–49;Карманный справочникрекомендаций Экспертной группы (ARIA) – Лечение аллергического ринита и его влияние на течение бронхиальной астмы. A Карманный справочник для врачей и медицинских сестер, 2001 (Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses, 2001.); Kay AB N Engl J Med 2001;344:30–37; Varner AE, Lemanske RF Jr. In: Asthma and Rhinitis. 2nd ed. Oxford, UK: Blackwell Science, 2000:1172–1185; Togias A J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 pt 2):S599–S604; Togias A Allergy 1999;54(suppl 57):94–105.

  24. Рекомендации по диагностике • У больных АР необходимо раннее выявление БА • У больных БА раннее выявление АР

  25. Главное в лечении БА и АРэто достижение контроля над болезнью

  26. Основные положения ARIA и GINA Доказательная терапия Избегать аллергенов По возможности Фармакотерапия Безопасность и эффективность достижимы Иммунотерапия Эффективно и можно изменить течение болезни АР и БА Обучение Больных доступно всегда

  27. Основной медикаментозной терапии АР и БА являются противовоспалительные средства

  28. Базисное противовоспалительное лечение аллергического ринита (ARIA, 2008) Вмешательство ИАРПАР Взрослые Дети Взрослые Дети П/ор-АГ-H1 A A A A Интраназ-H1 A A A A Интраназ-ГКС A A A A Интраназ-кромоны A A A A Антилейкотриены A A Пк-СИТ A A A A Сублингв/Наз СИТ A A A Элиминация аллерг D D D D

  29. Программа лечения и профилактики астмы Лекарства для достижения и поддержания контроля над астмой (базисные противовоспалительные) • Ингаляционные кортикостероиды • Антилейкотриеновые препараты • Системные кортикостероиды • Кромоны • Метилксантины • Инагляционные В2-агонисты длительного действия • Пероральные В2-агонисты длительного действия • Холинолитики • Анти-IgЕ-препараты GINA, 2010

  30. Эффективность антилейкотриеновых препаратов (монтелукаста) у больных АР и БА

  31. Монтелукаст достоверно уменьшает выраженность ежедневных симптомов ринита у пациентов с БА Ежедневные симптомы ринита Дневные назальные симптомы Ночные назальные симптомы 0 –0.1 –0.2 –0.3 –0.4 –0.5 Изменения по сравнению с исходным уровнем (средние) –11.8% –11% –18.2% –10.5% –18% p0.001 –18.7% p0.001 p0.001 Плацебо (n=416)Монтелукаст (n=415) Многоцентровое исследование по эффективности монтелукаста при аллергическом рините при применении в дозе 10 мг в сутки во время сезона аллергии у пациентов с бронхиальной астмой и с аллергическим ринитом в возрасте от 15 до 85 лет *Оценка по 4-х бальной шкале Адаптировано из Philip G et al Curr Med Res Opin2004;20:1549–1558.

  32. Монтелукаст улучшает контроль бронхиальной астмы у пациентов с АР Общая оценка при бронхиальной астме* 2.8 2.6 2.4 2.2 0 Плацебо (n=416)Монтелукастt (n=415) Оценка лечения (средняя) p<0.01 p<0.05 2.52 2.52 2.34 2.28 Врачи Пациенты Монтелукаст достоверно уменьшает необходимость в использовании бета2-агонистов (p0.005 по сравнению с плацебо) Многоцентровое исследование по эффективности монтелукаста при аллергическом рините при применении в дозе 10 мг в сутки во время сезона аллергии у пациентов с бронхиальной астмой и с аллергическим ринитом (возраст от 15 до 85 лет) *Оценивается по 6-ти бальной шкале Адаптировано из Philip G et al Curr Med Res Opin2004;20:1549–1558.

  33. Эффективность комбинированной терапии монтелукастом и ИГКС или ИГКС + β2-ДД у больных БА и АР

  34. Исследование COMPACTДизайн исследования Монтелукаст 10 мг 1 раз день +Будесонид 400 мкг 2 раза в день (n=448) Будесонид 400 мкг2 раза в день Будесонид 800 мкг 2 раза в день +плацебо монтелукаста перорально (n=441) 4 8 12 0 1 16 Недели Период IВводный (4 недели) Одинарное слепое Период II Активная терапия (12 недель) Двойное слепое Адаптировано изPrice DB et al Thorax 2003;58:211–216.

  35. Исследование COMPACTУлучшение утренней ПСВ у больных БА и АР на фоне 12 недельной комбинир. терапии монтелукастом и ИГКС 440 430 420 410 400 390 380 Монтелукаст 10 мг + будесонид 800 мкг(n=448) Будесонид 1600 мкг(n=441) Утренние значенияПСВ* (л/мин) –14 –7 0 7 14 21 28 35 42 56 63 70 77 84 Дни после рандомизации ПСВ=пиковая скорость выдоха *Средние значения до применения исследуемой терапии Алаптировано изPrice DB et al Thorax 2003;58:211–216.

  36. При применении монтелукаста наблюдается более выраженное улучшение утренней ПСВ по сравнению с будесонидому пациентов, получающих терапию по поводу аллергического ринита * 60 40 20 0 –20 Пациенты с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом Средние изменения по методу НК СОС по сравнению с исходными значениями (л/мин) p=0.017 Монтелукастt (n=33)** Будесонид (n=23)*** 0 4 8 12 Недели *Интраназальные кортикостероиды, антигистаминные препараты или другая терапия ринита; **Монтелукаст 10 мг один раз в день в сочетании с будесонидом 400 мкг два раза в день; ***Будесонид 800 мкгдва раза в день Адаптировано из Price DB et al Allergy 2006; in press.

  37. Выводы Исследование COMPACT Добавление монтелукаста к будесониду позволяет значительно и в большей степени улучшить функцию легких по сравнению с удвоенной дозой будесонида. Price DB et al Allergy 2006; in press.

  38. Улучшение качества жизни у больных БА на терапии монтелукастом ELEVATE-TRIAL1 6 Улучшение 5.63 5.52 5.28 5 5.25 4.75 4.72 4 Качество жизни (AQLQ) 3 2 1 (n=148) (n=158) (n=122) (n=132) (n=145) (n=155) 0 Фон 2 года 2 месяца МонтелукастИГКС Mean difference adjusted for baseline value (95% CI):a–0.02 (–0.24 to 0.20); b–0.11 (–0.35 to 0.13). 1. Price D et al. N Engl J Med. 2011;364:1695–1707. Slide 40

  39. ELEVATETRIAL 1 Улучшение качества жизни у больных на комбинированной терапии монтелукастом + ИГКС Монтелукаст + ИГКС ИГКС +β2-агонист ДД 6 Улучшение 5.42 5.43 5.09 5.04 5 4.63 4.41 4 Качество жизни (AQLQ) 3 2 1 (n=170) (n=182) (n=153) (n=156) (n=169) (n=181) 0 Фон 2 месяца 2 года Mean difference adjusted for baseline value (95% CI): a–0.10 (–0.29 to 0.10); b–0.11 (–0.32 to 0.11). 1. Price D et al. N Engl J Med. 2011;364:1695–1707. Slide 41

  40. MONICATRIAL1,2 ICS or ICS + LABA at baseline; add-on montelukast at Months 3 and 6. 1. Virchow JC et al. Respir Med. 2010;104:644–651; 2. Virchow JC et al. J Asthma. 2010;47(9):986–993. Улучшение контроля БА по АСТ-тесту при добавлении монтелукаста к ИГКС или комбинации ИГКС+ β2-ДД Конченые точки: Уровень контроля БА по АСТ-тесту значительно улучшился при добавление монтелукаста к ИГКС или комбинации ИГКС+ β2-ДД через 6 и 12 месяцев (P<0.0001 для обеих групп). 1.2 100 ACT тест 25 (Полный контроль) 20–24 (Хороший контроль) 16–19 (Плохой контроль) <16 (Нет контроля) 7.2 11.4 13.9 75 25.0 41.8 47.5 Категории больных БА по АСТ-тесту (%) 50 27.2 57.5 21.7 25 21.0 17.6 0 3 мес. (n=1,477) Фон (n=1,681) 6 мес.(n=1,303) Монтелукаст + ИГКС или ИГКС+β2-ДД ИГКС или ИГКС+β2-ДД

  41. Доказательные исследования по эффективности монтелукаста ELEVATE Trials1 • Монтелукаст эффективен для контроля БА в виде монотерапии • АЛ эффективны как дополнение, если терапия ИГКС недостаточно контролирует БА MONICA Trial2 • Монтелукаст эффективен, если БА недостаточно контролируется на ИГКС и комбинации ИГКС + β2-агонисты длительного действия MARS Trial3 • Монтелукаст эффективен, если БА недостаточно контролируется на ИГКС и β2-агонисты длительного действия RADAR Trial4 • Монтелукаст эффективен, если БА у больных АР недостаточно контролируется ИГКС и β2-агонисты длительного действия ELEVATE=Effectiveness of Leukotriene receptor antagonists in the EValuation of Asthma Therapies and for health Economics; LTRA=leukotriene receptor antagonist; MONICA=MONtelukast In Chronic Asthma; MARS=Montelukast combined with fixed Associations in Real life Survey; RADAR=SingulaiR in Asthma anD Allergic Rhinitis study. 1. Price D et al. N Engl J Med. 2011;364:1695–1707. 2. Virchow JC et al. Respir Med. 2010;104:644–651. 3. Korn D et al. Curr Med Res Opin. 2009;25(2):489–497. 4. Keith PK et al. Can Respir J. 2009;16(suppl A):17A–24A.

  42. Место Антилейкотриеновых препаратов в ступенчатой терапии БА и АР

  43. Среднетяжелый тяжелый Персистирующий Легкий персистирующий Среднетяжелый тяжелый интермиттирующий Легкий интермит- тирующий Назальные ГКС Топические кромоны Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Н1-блокаторы 2 поколения Назальные деконгестанты (<10 дней) или пероральные деконгестанты* Элиминация аллергенов СИТ Ступенчатый подход в терапии АР (ARIA) Bousquet et al. JAllergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.

  44. Ступенчатый подход в терапии АСТМЫ взрослых (GINA, 2009) (GINA 2002-2006) Контроль над астмой Есть контроль Ступень вниз • Контроль: • Средние или высокие дозы ИГКС + β2-агонисты длит.действия • + • Антагон.лейкотриеновых рецепторов • или • Теофиллины- SR • или • Средние или высокие дозы ИГКС + Антагон.лейкотриеновых рецепторов + Системные ГКС Нет контроля Ступень вверх Контроль: Низкие дозы ИГКС+ β2-агонисты длит.действия или Низкие дозы ИГКС+ Антагон. лейкотриеновых рецепторов или Низкие дозы ИГКС+ Теофиллины-SR Контроль: Низкие дозы ИГКС или Антагон.лейкотриеновыхрецепт. Контроль: нет Устранение аллергенов: Коротко-действующие ингаляционные β2-агонисты по требованию Ступень 2: Легкая персистирующая Ступень 3: Средняя персистирующая Ступень 4: Тяжелая персистирующая Ступень 5 Ступень 1: Интермитирущая

More Related