HOSPITALISATION A DOMICILE DE RÉÉDUCATION

1. (HADR) Sidonie DUPEUX - Médecin coordonnateur – HAD APHP Fabienne GONFIER - Cadre expert – HAD APHP HOSPITALISATION A DOMICILE DE RÉÉDUCATION Dorothée HENNEBELLE - Médecin coordonnateur – HAD HSM Anne AVALE - Cadre supérieur – POLE P3R HSM APHP – HOPITAUX DE SAINT MAURICE

2. DE FAÇON GENERALE : • Circulaires relatives à l’HAD et aux filières gériatriques, • ARHIF : projet sur la réinsertion-réadaptation débuté en 2003, enquête publiée en 2006 • SROS 2006: décrit l’HAD de rééducation • Guide méthodologique pour l’élaboration du SROS-PRS ( Aout 2011) LE PROJET DE FAÇON GÉNÉRALE HADR EN IDF APHP ET HSM

3. HAD DE RÉÉDUCATION EN IDF : • Coubert • Eaubonne • Saint Denis LE PROJET DE FAÇON GÉNÉRALE HADR EN IDF APHP ET HSM

4. APHP ET HSM : • Initiative d’un médecin MPR exerçant dans les deux établissements • Impossibilité de projet au sein de l’HNSM seul : refus de l’ARS, demande de partenariat • Projet soutenu par les deux chefs d’établissement LE PROJET DE FAÇON GÉNÉRALE HADR EN IDF APHP ET HSM

5. CREATION D’UN PARTENARIAT • SOUS FORME DE GCS   (groupement de coopération sanitaire) • ARRÊTÉ DU 23 DEC 2010 : approbation par l’ARS de la convention constitutive du GCS « HAD de rééducation APHP HNSM » CREATION DU GCS • CREATION D’UN PARTENARIAT • GCS • ORGANISATION DU PARTENARIAT

6. GCS : • Loi HPST 2009 : possibilité de GCS « d’établissement de santé »  en plus du GCS de moyen et de support juridique • Établissement de droit public ou privé • Pour une ou plusieurs activités de soins • Autorisation par l’ARS CREATION DU GCS • CREATION D’UN PARTENARIAT • GCS • ORGANISATION DU PARTENARIAT

7. GCS • A but non lucratif • Mettre en œuvre un projet médical commun répondant aux besoins de la population • Inscrire dans la durée les coopérations avec certains acteurs privés • Articuler les actions de coopération avec les principes du service public hospitalier et la planification sanitaire. CREATION DU GCS CREATION D’UN PARTENARIAT GCS ORGANISATION DU PARTENARIAT

8. ORGANISATION DU PARTENARIAT • Désignation des membres de l’assemblée générale • Rédaction du règlement intérieur • Démarche qualité-gestion des risque-dossier patient unique • Rédaction du projet médical à présenter aux instances (CCM-CME) CREATION DU GCS • CREATION D’UN PARTENARIAT • GCS • ORGANISATION DU PARTENARIAT

9. SIEGE DE L’HAD APHP -GROUPE DE PILOTAGE HSM • Identifier les typologies • Organiser le processus d’évaluation et d’admission • Sectoriser l’activité • Adapter le projet aux contraintes médico économiques liées à la modification de la T2A en mars 2010 ORGANISATION DU GCS SIÈGE DE L’HAD APHP- GROUPE DE PILOTAGE HSM PLATEFORME ADMISSION / COORDINATION UNITÉS DE SOINS – ÉQUIPE DE RÉÉDUCATION

10. ORGANISATION DU GCS SIEGE DE L’HAD APHP -GROUPE DE PILOTAGE HSM (suite) CHIFFRER LES RECETTES ET LES DEPENSES BUDGET LIE AUX SOINS Recueil de données manuel Personnel HAD (IDE, AS, ASE…) Personnel HSM (kiné, ergo,..) Pour l’HAD: coût moyen de rémunération de chaque corps de métier calculé en tenant compte du nombre d’heures à effectuer par an Pour HSM: Coût d’intervention d’un profes-sionnel au domicile pour le séjour Coût pour tâches connexes FORFAIT ADMISSION HAD et HSM AUTRES CHARGES…. SIÈGE DE L’HAD APHP- GROUPE DE PILOTAGE HSM PLATEFORME ADMISSION / COORDINATION UNITÉS DE SOINS – ÉQUIPE DE RÉÉDUCATION

11. PLATEFORME D’ADMISSION - COORDINATION APHP ET HSM • Définir le parcours de pré-admission • Identifier le rôle des différents acteurs de la coordination (IDEC, ergothérapeute, médecins) • Harmoniser les modalités de codage ORGANISATION DU GCS • SIÈGE DE L’HAD APHP- GROUPE DE PILOTAGE HSM • PLATEFORME ADMISSION / COORDINATION • UNITÉS DE SOINS – ÉQUIPE DE RÉÉDUCATION

12. UNITES DE SOINS HAD APHP - EQUIPE DE REEDUCATION HSM • Organiser l’information aux US • Formaliser la rencontre entre les deux équipes • Former les équipes de soins aux prises en charge rééducatives ORGANISATION DU GCS SIÈGE DE L’HAD APHP- GROUPE DE PILOTAGE HSM PLATEFORME ADMISSION / COORDINATION UNITÉS DE SOINS – ÉQUIPE DE RÉÉDUCATION

13. LES EQUIPES APHP DÉJÀ EN PLACE • La plateforme d’admission et la coordination: médecin, cadre, secrétaire, IDEC • Unités de soins APHP: • Mondor, Trousseau, Emile Roux, Tenon, Pitié Salpêtrière • IDE, AS, ASE, Psychologue, diététicienne, secrétaire, cadre, médecin MISE EN PRATIQUE SUR LE TERRAIN LES EQUIPES APHP L’EQUIPE DE REEDUCATION HSM

14. L’EQUIPE DE REEDUCATION CRÉÉE POUR L’HADR • HSM : Recrutement d’une équipe de rééducation, locaux, matériel de rééducation, parc automobile…. • Une équipe: médecin MPR, cadre, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophoniste, secrétaire MISE EN PRATIQUE SUR LE TERRAIN LES EQUIPES APHP L’EQUIPE DE REEDUCATION HSM

15. QUI ? • ADRESSÉS PAR • Services MCO • Services SSR (APHP, HSM OU AUTRE), • Médecine de ville • TYPOLOGIE DE PATIENTS • Enfant / Adulte • Neurologique / Orthopédique PRISE EN CHARGE EN HADR QUI ? OÙ ? COMMENT ?

16. OÙ ? • TERRITOIRE GEOGRAPHIQUE COUVERT • Unités de soins: • Mondor, Trousseau, Emile Roux, Tenon, Pitié Salpêtrière • 30 Min max de St Maurice PRISE EN CHARGE EN HADR QUI ? OÙ ? COMMENT ?

17. COMMENT ? • CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE : • Au domicile! • Aidants familiaux • Médecin traitant • Matériel HAD • Pour la T2a: double mode de prise en charge PRISE EN CHARGE EN HADR QUI ? OÙ ? COMMENT ?

18. COMMENT ? • PROJET MPR • Médecin adresseur (demande d’admission) • Visite de pré-admission • Commission d’admission (adéquation demande/faisabilité) PRISE EN CHARGE EN HADR QUI ? OÙ ? COMMENT ?

19. COMMENT ? • MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE : • 5 séances de rééducation • Soins infirmiers et ou de nursing • Intervention AS • Intervention d’aidants extérieurs • Durée de PEC (1 à 3 mois) et mode de sortie anticipé PRISE EN CHARGE EN HADR QUI ? OÙ ? COMMENT ?

20. COMMENT ? • MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE : • Suivi médical par le MT +/- hospitalier (MPR+++) • Supervision par deux médecins de coordination • Staff MPR et communs • Transmission des CR staff et CRH PRISE EN CHARGE EN HADR QUI ? OÙ ? COMMENT ?

21. PATIENTE DE 35 ANS • AVC sylvien gauche en fin de grossesse • Adressée par le médecin de St Denis • Objectif de reprise de la marche sans aide technique • Autonomie pour les AVQ • Autonomie pour le bébé • PEC Kiné + ergo + sociale, travail avec les AS +++, avec la TISF , suivi PMI, fond pour produit de première nécessité (lait,….), déblocage de l’arrêt de paiement des IJ • Suite de la prise en charge en HDJ de rééducation • Intérêt : sortie plus précoce d’hospitalisation, rééducation en situation écologique, lien mère enfant+++ NOTRE PREMIÈRE PATIENTE

22. OUVERTURE LE 1ER JUIN • 5 puis 10 lits d’HAD depuis sept 2011 • 5 enfants, 10 adultes • Pathologies: 7 AVC, 2 polyhandicap, 2 post op, 1 tétraparésie, 1 SEP, 1 plexus brachial • Durée de séjour: 1-89 j, DMS 40j • Age : 12-83, moyen 46 ans • GHT : 230 (J &-4) – 150 euros ; MPP/MPA/K : • 12/25/50 • 14/12/30 • Filières identifiées : HSM +++, APHP, TRAJECTOIRE ETAT DES LIEUX

23. DIFFICULTÉS RENCONTRÉES • Le codage avec MPP : 11 OU 12 • Tarification • Travail de préadmission/admission: évaluation médicale, sociale…. • Elaboration d’un projet MPR • Tarif dégressif malgré un travail en temps égal ETAT DES LIEUX

24. AU DEPART • Appréhension équipe soignante/ travail collaboratif • Vécu comme une intrusion dans leur travail • Peur du jugement • Assistantes sociales: peur d’être débordées par situations difficiles • Présence au staff mal acceptée ETAT DES LIEUX

25. AU FINAL • Echange constructif autour patient • Apprécie le travail autour du handicap • Levé des peurs et des questionnements • Succès de PEC • Glorifie le travail collaboratif ETAT DES LIEUX

26. POUR L’HADR APHP – HSM • Autorisation de l’ARS pour 60 lits d’HADR • Renforcement de l’équipe de rééducation • Souhait d’un travail avec des équipes de rééducation pour poursuivre le travail fait en hospitalisation avec un vrai projet de rééducation-réadaption • POUR L’HADR EN GÉNÉRAL • Faire évoluer les filières de sorties de MCO ou SSR • Faire évoluer les possibilités de mode de prise en charge en HADR (Codage T2a) AVENIR :

27. UNE NOUVELLE ÉQUIPE D’HADR MERCI DE VOTRE ATTENTION