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L’hépatite virale C: Où en est-on en 2011 ? PowerPoint PPT Presentation


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L’hépatite virale C: Où en est-on en 2011 ?. Jean-Jacques PIK Praticien Hospitalier – Médecine Interne Centre Hospitalier de Creil Centre Hospitalier de Clermont Centre d’Accueil et de Soins aux conduites Addictives (CASA) Clermont de l‘Oise – septembre 2011. Virus de l ’ H é patite C.

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L’hépatite virale C: Où en est-on en 2011 ?

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L h patite virale c o en est on en 2011 l.jpg

L’hépatite virale C:Où en est-on en 2011 ?

Jean-Jacques PIK

Praticien Hospitalier – Médecine Interne

Centre Hospitalier de Creil

Centre Hospitalier de Clermont

Centre d’Accueil et de Soins aux conduites Addictives (CASA)

Clermont de l‘Oise – septembre 2011


Slide2 l.jpg

Virus de l’Hépatite C

Hélicase

Protéase

Polymérase

Capside

Enveloppe

NCR

NCR

5’

3’

C E1 E2-NS1 NS2 NS3 NS4 NS5

Gènes codant les protéines de structures

Gènes codant les protéines non structurelles

  • ARN simple brin, virus enveloppé

  • Grande variabilité génétique

B.J.Thomson and R.G Finch. Hepatitis C virus infection. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 86-94


Pr valence et incidence de l h patite virale c en france ac anti vhc l.jpg

*

367.055

Prévalence et incidence de l’Hépatite Virale C en France: Ac anti-VHC

  • Nombre de décès annuels associés à une infection chronique = 3618

Prévalence de l’infection chronique en 2004 : 0,53%

232.196

Incidence annuelle :

2700-4400 cas

*ac anti-vhc dont 57,4 % connaissent leur statut

ARN viral détecté chez 65 % des patients avec Ac anti-VHC+

InVS 2009-BEH n°20-21 ; Surveillance et prévention des hépatites B et C en France : bilan et perspectives

Prévalence des hépatites virales B et C; http://www.invs.sante.fr/publications/2006/prevalence_b_c/vhb_france_2004.pdf


Pr valence de l h patite virale c en france ac anti vhc l.jpg

Prévalence de l’Hépatite Virale C en France: Ac anti-VHC

  • Evolution de la connaissance du séro statut VHC :

  • 24%  56% de (1994-2004) dans la population [Age: 20-59]

  • Groupes à surprévalence :

  • Personnes bénéficiant de la CMUc : 2,49% Vs 0,74%

  • Variation Inter région de résidence : IDF (1,09%), Nord-Ouest (0,35%)

  • Continent de naissance :

    • Moyen-Orient : 10,17%

    • Afrique sub-saharienne : 3,12%

InVS 2009-BEH n°20-21 ; Surveillance et prévention des hépatites B et C en France : bilan et perspectives


D pistage et s ropr valence vih et vhc chez les ud en france l.jpg

UD VIH+ presque tous VHC+

Dépistage * :

  • VIH

  • 95% au moins 1 fois dans leur vie

    < 30 ans moins dépistés pour le VIH que les UD (89% versus 97%, p<010-3)

    2% des UD se déclarent VHC(-) à tort

  • VHC :

  • 91% au moins 1 fois dans leur vie

    27% des UD se déclarent VHC(-) à tort

    40% UD suivis pour le VHC

* déclaratif

Dépistage et séroprévalence VIH et VHC chez les UD en France

VHC = 59,8% ( IC 95% : 50,7-68,3)

VIH = 10,8% ( IC 95% : 6,8-16,6)

VIH/ VHC = 10,2% ( IC 95% : 6,3-15,9)

InVS-BEH 2006 n°33 ; estimation de la séroprévamence du VIH et du VHC et profils des usagers de drogues en France. Etude InVS-ANRS Coquelicot, 2004


Raisons de non acc s au traitement anti vhc chez les ud en france l.jpg

Raisons de non accès au traitement anti-VHC chez les UD en France

InVS, BEH thématique 20-21 / 19 mai 2009


H patites virales c et b mortalit en france l.jpg

Hépatites virales C et B Mortalité en France

  • Mortalité attribué au VHC et VHB

  • Enquête 2001

2 646

3 000

2 000

1 497

1 327

876

1 000

463

475

279

147

0

Hépatite C

Hépatite B

Total

Cirrhose

Cirrhose + CHC

Coinfectés VIH

P.Marcelin and al; Mortality related to chronic hepatitis B and chronic hepatitis C in France: Evidence for the role of HIV coinfection and alcohol consumption. J Hepatol 2008; 48: 200-207


H patite c risque volutif l.jpg

Hépatite C : risque évolutif

INCUBATION

4 à 12S

CONTAGE

HEPATITE AIGUE

Généralement asymptomatique

80 %

20 %

GUERISON

SPONTANE‡

HEPATITE CHRONIQUE

  • Facteurs de Risque :

  • Hommes

  • VIH+

  • VHB+

  • Age*>40 ans

  • Alcool

20% en

20 à 30 ans

CIRRHOSE

3 à 5 %/an

Cancer

‡50 % de guérison spontanée si hépatite aigue ictérique

*âge de contamination

C.Eugene. Les hépatites virales 2ème Ed Masson Paris 2004 ;§ Les hépatites C p123


Slide9 l.jpg

Progression vers la cirrhose

1.00

4 682 patients

180 VIH-VHC

701 Alcool

812 VHB

382 Hémochromatose

2313 VHC

93 Stéatose IMC > 25

200 CBP

0.83

0.67

0.50

Hazard Ratio

0.33

0.33

0.17

0.17

0.00

0

20

40

60

80

Age (années)

Taux de cirrhose X 2 à 5

Délai d’apparition / 2 (7 à 14 ans)

Poynard et al J Hepatol 2003;38: 257-65


Manifestations extra h patiques associ es au vhc l.jpg

Manifestations extra-hépatiquesassociées au VHC

  • Prévalence

  • Fatigue (1) 59 %

  • Cryoglobulinémie (2) 40 %

  • Arthralgie/paresthésie/myalgie (2) 23/17/15 %

  • Prurit (2) 15 %

  • Syndrome sec (2) 11 %

  • Auto-anticorps (2) 10 %

Données issues d'une cohorte de 1614 patients + hépatite C chronique

(1) Cacoub, P. Impact of treatment on extra hepatic manifestations in patients with chronic hepatitis C. J Hepatol 2002; 36(6): 812-818

(2) Cacoub P. Extra hepatic manifestations of chronic hepatitis C. Arthritis Rheum, 1999; 42(10): 2204-12


D pistage vhc recommandations anaes 2001 l.jpg

Dépistage VHC ++ Recommandations ANAES 2001

  • Risque de contamination quantifié et élevé (prévalence > 2 %)

  • Transfusion ou greffe antérieures à 1992

  • Toxicomanie IV ou nasale récente ou ancienne

  • Enfants de mère VHC+

  • Patients hémodialysés

  • Patients VIH+

  • ATCD de chirurgie "lourde" avant 1992

  • Dépistage systématique en cas d’AES* (prof. de santé)

  • * Accident d’exposition au sang

    Dépistage de l'hépatite C. Population à dépister et modalités du dépistage. Recommandations du comité d'experts (janvier 2001) - ANAES

    « Certaines informations de ce document sont susceptibles de ne pas être validées par la Commission d’AMM de l’AFSSAPS »


    D pistage vhc suite l.jpg

    Dépistage VHC (Suite)

    Risque non quantifié ou faible < 2%

    • Partenaires sexuels de sujets VHC+

    • Entourage familial (partage d'objets à risque de contamination)

    • Population carcérale ou antécédent carcéral (partage d'objets à risque de contamination)

    • Piercing, tatouage, mésothérapie, acupuncture, avec matériel non à usage unique

    • ALAT élevées sans cause connue

    • Ressortissants de pays réputés ou présumés à forte prévalence

    Dépistage de l'hépatite C. Population à dépister et modalités du dépistage. Recommandations du comité d'experts (janvier 2001) - ANAES


    Arbre d cisionnel suite un d pistage du vhc l.jpg

    Arbre décisionnelsuite à un dépistage du VHC

    *Attention, modifications BEH mai 2011 !!!!

    DEPISTAGE

    Test ELISA Anti-VHC *

    Négatif

    Positif

    Pas d'infection VHC

    (sauf immunodéprimés**)

    PCR qualitative

    (ARN VHC)

    Négatif

    Positif

    Guérison probable

    (répétition ARN-VHC et ALAT à 6 mois ou 1 an pour confirmation)

    Infection chronique VHC

    Avant traitement

    Génotype

    Charge virale

    * Réalisé par 2 prélèvements successifs analysés par 2 réactifs différents

    **Recherche d'ARN VHC par PCR qualitative pour confirmation

    (1) EASL International Consensus conference on Hepatitis C. J Hepatol 1999;Suppl 1:3-8

    (2) Conférence de consensus – Traitement de l’hépatite C, 27, 28 février 2002. http://www.anaes.fr


    Valuation des co morbidit s l.jpg

    Évaluation des co-morbidités

    Troubles métaboliques : obésité, insulino-résistance, diabète type 2, troubles thyroïdiens

    Abus d’alcool

    Troubles psychiatriques : dépression ++

    Co-infections : VHB, VIH, VHA

    Autres : âge, troubles cardiaques, anémie, hépatites auto-immunes

    A.Alberti. What are the comorbidities influencing the management of patients

    and the response to therapy in chronic hepatitis C? Liver International 2009; 29(s1): 15-18


    Manifestations extra h patiques vhc mauss 2011 l.jpg

    Manifestations extra-hépatiques VHC (Mauss,2011)

    • Endocrine disorders

      • Autoimmune thyroidopathies, in particular, Hashimotothyroiditis

      • Insulin resistance/diabetes mellitus*

      • GH insufficiency

      • Mixed cryoglobulinaemia*

    • Cryglobulinaemicvasculitis*

    • Peripheral neuropathy*

    • Membranoproliferativeglomerulonephritis (GN)*

    • Rheumatoid arthralgias/oligo-polyarthritis

    • Rheumatoid factor positivity*

    • Sicca syndrome

    • Haemotologic disorders

      • Lymphoproliferative disorders/Non-Hodgkin Lymphomas*

      • Immune thrombocytopaenicpurpura (ITP)

      • Monoclonal gammopathies*

      • Auto immune haemolyticanaemia

    • Dermatologicdisorders

      • Palpable purpura

      • Porphyriacutanea tarda (PCT)

      • Lichen planus

      • Pruritus

    • Miscellaneous

      • Chronic fatigue*, subclinical cognitive impairment,

      • psychomotoric deceleration, symptoms of depression*

      • Myopathy

      • Cardiomyopathy/Myocarditis

      • Idiopathicpulmonalfibrosis


    Evaluation pr th rapeutique quoi de neuf l.jpg

    Evaluation pré-thérapeutique: quoi de neuf ?

    • Passés dans la routine: le génotype viral ( 2/3 versus ¼), la charge virale en RT-PCR (800 000 UI)

    • L’évaluation non invasive de la fibrose hépatique:

    • - par algorithme biologique (fibro-test/ actitest ou fibromètre), avec leurs limites

    • - par élastométrie hépatique, avec ses limites

      Et la PBH comme juge –arbitre le cas échéant


    Traitement recommandations g n rales consensus 2002 l.jpg

    Traitement: recommandations générales (Consensus 2002)

    • Manifestations extra-hépatiques du VHC, génotypes 2 et 3 quelque soit le niveau d’ARN-VHC, génotypes 1et 4 si activité et/ou fibrose > ou= A2 et/ou F2 (et si ARN viral élevé chez co-infectés)

    • Génotypes 2 et 3 : Ribavirine 800 mg + PEG Interféron &2a 180 µg/sem ou &2b 1,5µg/kg/sem, 24 semaines si PCR neg à S12 (=> RVS 80%)

    • Génotypes 1 et 4: Ribavirine 1000 à 1200 mg + PEG Interféron &2a 180 µg/sem ou &2b 1,5µg/kg/sem, 48 semaines


    Evolution depuis 2002 l.jpg

    Evolution depuis 2002

    • Valeur de la charge virale à S4 (réponse ultra-précoce) et S12 (réponse précoce)

    • Génotypes 2 et 3: si S4 est négatif et la charge virale faible, le traitement peut s’arrêter à S24 – (sinon 48)

    • Génotypes 1 et 4: si S12 a chuté de 2 log et plus sans être indétectable, traiter 72 semaines

    • Dans tous les cas, arrêter le traitement à S12 si la baisse est de moins de 2 log et à S24 si ARN encore positif.

    • Meilleurs résultats quand on adapte le taux sanguin de Ribavirine

    • Meilleurs résultats pour un traitement optimisé par l’utilsation des facteurs de croissance (EPO et filgrastim) pour ne pas réduire les doses

    • L’anémie induite par le traitement améliorerait le taux de réponse virologique soutenue


    Profils de r ponse l.jpg

    Profils de réponse


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    Les apports récents

    • Etude génomique du polymorphisme de l’IL 28b (chr 19): l’homozygotie C-C est associée à une meilleure RVS vs homozygotie T-T ou hétérozygotie C-T: surtout net vis-à-vis du génotype viral 1 en bithérapie, également à une meilleure clairance virale spontanée. Quelle(s) signification(s) ?

    • - Déterminer les patients qui auront une chance de guérison spontanée ?

    • - Déterminer les futurs bons répondeurs à une bithérapie classique ?

    • La vitamine D: augmenterait également le taux de réponse

    • Les nouvelles molécules: deux anti-protéases en ATU en 2011 pour patients F4, génotype 1, profil de répondeurs partiels ou répondeurs-rechuteurs

    • - Boceprevir (Schering-Plough) pendant 44 semaines (après 2 semaines de lead-in)

    • - Telaprevir ( Janssen) pendant 12 semaines puis 36 semaines de bithérapie

    • AMM en août 2011


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