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Paciente VIH con Infección Oportunista IV encuentro GESIDA Alicante, 15-17 de noviembre de 2007 PowerPoint PPT Presentation


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Paciente VIH con Infección Oportunista IV encuentro GESIDA Alicante, 15-17 de noviembre de 2007. Dr. Sergio Reus Unidad de Enfermedades Infecciosas Hospital General Universitario de Alicante. Enfermedades asociadas a SIDA: a propósito de un caso. Historia Natural de la infección por VIH

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Paciente VIH con Infección Oportunista IV encuentro GESIDA Alicante, 15-17 de noviembre de 2007

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Presentation Transcript


Paciente vih con infecci n oportunista iv encuentro gesida alicante 15 17 de noviembre de 2007 l.jpg

Paciente VIH con Infección OportunistaIV encuentro GESIDAAlicante, 15-17 de noviembre de 2007

Dr. Sergio Reus

Unidad de Enfermedades Infecciosas

Hospital General Universitario de Alicante


Enfermedades asociadas a sida a prop sito de un caso l.jpg

Enfermedades asociadas a SIDA:a propósito de un caso

Historia Natural de la infección por VIH

Manejo conjunto de infecciones oportunistas y TARGA: Interacciones


Paciente con infecci n por vih estadio b3 con pancitopenia l.jpg

Paciente con infección por VIH estadio B3 con pancitopenia


Slide4 l.jpg

2005

  • Infección VIH B3

    • Homosexual

    • CD4 < 200 durante los últimos 3 años

    • Herpes genital, Moluscum contagiosum

    • Rechazo de tratamiento

  • Pancitopenia grave,

    megalias, adenopatías y

    placas cutáneas violáceas


Pruebas diagn sticas l.jpg

Linfocitos CD4: 30/mm3

CVP-VIH 6.000.000 cop

Serología de leishmania: 1/640

Aspirado de médula ósea

PAAF de adenopatía

Biopsia cutánea

Leishmaniasis

Kaposi

Pruebas diagnósticas


Slide6 l.jpg

DIAGNÓSTICO

Leishmaniasis

Sarcoma de Kaposi

Estadio T0I1S1

Infección VIH C3

TRATAMIENTO

GlucantimeR

Profilaxis 2ª

TARGA (FTC-TDF-EFV)


Evoluci n 4 6 mes l.jpg

EVOLUCIÓN4-6º mes

  • Empeoramiento de las citopenias

  • Progresión del sarcoma de Kaposi:

    • Piel: linfedema, afectación oral

    • HDA (melenas), HDB, anemia ferropénica

    • Afectación pulmonar

  • Fracaso inmunovirológico del TARGA:

    • CD4 69

    • CVP 100.000 cop (descenso < 2 log)

Conveniencia de test de resistencias en pacientes naive


Pruebas diagn sticas8 l.jpg

Pruebas diagnósticas

  • Aspirado de médula ósea

    y biopsia

    • Inflamación granulomatosa

  • Colonoscopia Kaposi + leishmanias

  • Gastroscopia

  • TC

  • Broncoscopia

  • Test de R R a 3TC/EFV

Ausencia leishmanias

M. avium

Kaposi


Biopsia colon l.jpg

Biopsia colon

Pólipo hiperplásico

Histiocitos con leishmanias

Kaposi


Tc t rax l.jpg

TC tórax


Slide11 l.jpg

DIAGNÓSTICO

Leishmaniasis

Fracaso GlucantimeR

Kaposi

Progresión

M. avium

VIH avanzado mal controlado

TRATAMIENTO

Amfotericina B liposomal

Profilaxis 2ª

Doxorrubicina liposomal

Con G-CSF

Claritro+ETB+Levo/RFB

¿TARGA ÓPTIMO?

¿?


Slide12 l.jpg

DIAGNÓSTICO

Leishmaniasis

Fracaso GlucantimeR

Kaposi

Progresión

MAI

VIH avanzado mal controlado

TRATAMIENTO

Amfotericina B liposomal

Profilaxis 2ª

Doxorrubicina liposomal

Con G-CSF

Claritro/Azitro+ETB+RFB

¿TARGA ÓPTIMO?


Leishmaniasis visceral efecto la profilaxis secundaria sobre recidivas l.jpg

Leishmaniasis visceralEfecto la profilaxis secundaria sobre recidivas

RR 0.85

P=0.01

Pasquau et al. EJCMID 2005; 24: 411

Molina I et al. JAC 2007; 60, 837–842


Slide14 l.jpg

DIAGNÓSTICO

Leishmaniasis

Fracaso GlucantimeR

Kaposi

Progresión

M. avium

VIH avanzado mal controlado

TRATAMIENTO

Amfotericina B liposomal

Profilaxis 2ª

Doxorrubicina liposomal

Con G-CSF

Claritro/Azitro+ETB+RFB

¿TARGA ÓPTIMO?


Sarcoma de kaposi respuesta a doxorrubicina liposomal haart l.jpg

Sarcoma de Kaposi: respuesta a doxorrubicina liposomal (+ HAART)

Nuñez et al. HIV Clin Trials 2001


Slide17 l.jpg

DIAGNÓSTICO

Leishmaniasis

Fracaso GlucantimeR

Kaposi

Progresión

M. avium

VIH avanzado mal controlado

TRATAMIENTO

Amfotericina B liposomal

Profilaxis 2ª

Doxorrubicina liposomal

Con G-CSF

Claritro/Azitro+ETB+RFB

¿TARGA ÓPTIMO?


M avium complex bacteriemia en vih tratamiento l.jpg

M. avium complex bacteriemia en VIHTratamiento

Supervivencia

Claritro-Etambutol-Rifabutina

Claritro-Etambutol

P=0.02

Benson CA et al. CID 2003


Slide19 l.jpg

DIAGNÓSTICO

Leishmaniasis

Fracaso GlucantimeR

Kaposi

Progresión

M. avium

VIH avanzado mal controlado

TRATAMIENTO

Amfotericina B liposomal

Profilaxis 2ª

Doxorrubicina liposomal

Con G-CSF

Claritro/Azitro+ETB+RFB

¿TARGA ÓPTIMO?


Targa ptimo del paciente problema l.jpg

TARGA óptimo del paciente problema

  • Evitar mielotóxicos (AZT)

  • Considerar resistencias

  • Considerar interacciones con IP e no análogos:

    • Claritromicina

    • Rifabutina

  • Utilizar un fármaco s.c. por problemas frecuentes con la ingesta (HDA): T20


Interacciones efavirenz l.jpg

Interacciones Efavirenz

Con Claritromicina:

  • 35% AUC Efavirenz

  • 40% AUC Claritro

  • 40% Exantema

  • ConRifabutina:

  • = AUC Efavirenz

  • 35% Rifabutina

CONTRAINDICADO

Ajustar dosis RFB (450-600 mg/d)

www.interaccioneshiv.com


Interacci n lpv r rifabutina l.jpg

Interacción LPV/r - Rifabutina

  • Disminuir dosis de Rifabutina: 150 mg/48h

  • Variabilidad interindividual alta: monitorizar niveles plasmáticos de rifabutina.


Slide23 l.jpg

Ddi

LPV/r

T20

Azitromicina

Etambutol

Levo Rifabutina (/48h)

Tratamiento del pacienteAmfotericina B liposomal 4 mg/kg /2 semDoxorrubicina liposomal 20 mg/m2 /2-3 semPentamidina inhalada mensual


Seguimiento 18 meses l.jpg

Seguimiento18 meses

  • CD4+ 100-180/mm3

  • Ausencia de Leishmania y M. avium en médula ósea

  • Kaposi en remisión:

    • Mejoría lesiones cutáneas y desaparición de las orales

    • Ausencia de hemorragias digestivas / a. ferropénica

    • Desaparición infiltrados pulmonares


Respuesta a doxorrubicina liposomal targa kaposi cut neo l.jpg

Respuesta a Doxorrubicina liposomal (+ TARGA) Kaposi cutáneo


Respuesta a doxorrubicina liposomal kaposi pulmonar l.jpg

Pre-QT

PostQT

Respuesta a Doxorrubicina liposomal Kaposi Pulmonar


Slide27 l.jpg

¿Cuál es el pronóstico del paciente?VIH C3 que no recupera CD4+¿Aparecerán nuevas enfermedades definitorias de sida?¿Progresarán las que ya tiene?


Probabilidad de enfermedad definitoria de sida tras 6 meses de targa seg n cd4 y cvp al 6 mes l.jpg

Probabilidad de enfermedad definitoria de sida tras 6 meses de TARGA según CD4 y CVP al 6º mes

Ledergerber B et al. JAMA 1999


Leishmaniasis visceral efecto del targa sobre recidivas l.jpg

Leishmaniasis visceralEfecto del TARGA sobre recidivas

Cohorte retrospectiva

Tiempo libre de recidiva tras primer episodio de LV

TARGA

No TARGA

Tortajada et al. JAIDS 2002; 30: 364


Leishmaniasis visceral recidivas durante profilaxis secundaria con ambisome l.jpg

Leishmaniasis visceral:Recidivas durante profilaxis secundaria con Ambisome®

No recidivan los que recuperan CD4+

Recidivan (CD4<100)

Molina I et al. JAC 2007; 60, 837–842


Effect of haart on survival among hiv associated kaposi l.jpg

Effect of HAART on survivalamong HIV-associated Kaposi

HAART

Pre-HAART

Int J Cancer 2002


Aids related kaposi s sarcoma new prognostic factors in haart era l.jpg

AIDS related Kaposi’s Sarcoma:New Prognostic Factors in HAART era

SK pulmonar

Nasti G et al. J Clin Oncol 2003


M avium complex interrupci n del tratamiento profilaxis 2 l.jpg

M. avium complexInterrupción del tratamiento/profilaxis 2ª

  • La interrupción del tratamiento del MAC es segura con 2 condiciones:

    Tras > 1 año de tratamiento antimicobacteriano

    Tras TARGA con >100 CD4+ y CVP-VIH indetectable

Aberg JA et al. JID 2003

Shafran SD et al. Ann Intern Med 2002


Planteamiento general de la enfermedades oportunistas l.jpg

Planteamiento general de la enfermedades oportunistas

  • TARGA eficaz

    (CVP-VIH suprimida)

  • ¿Y si no suben los CD4? ¿IL-2?

IL2 sc

TARGAsólo

ACTG 328. Mitsuyasi R et al, Arch Intern Med 2007


Conclusiones tratamiento de enfermedades asociadas al sida l.jpg

Hay que luchar por los pacientes que debutan con sida por muy deteriorados que estén

CONCLUSIONESTratamiento de enfermedades asociadas al sida

Sarcoma de Kaposi

M. avium

Leishmaniasis visceral

+ Tratamiento antirretroviral


Slide37 l.jpg

Riesgo de sida y muerte en el paciente coninmunodepresión graveMi paciente llevaba 3 años con < 200 CD4+ y sin tratamiento:¿Qué riesgo tenía de sida y muerte?


Probabilidad acumulada de sida en pacientes con 200 cd4 seg n cvp pre haart l.jpg

Probabilidad acumulada de SIDA en pacientes con < 200 CD4 según CVP: pre-HAART

CD4<200 y CVP

70%

3

Años

JAMA. Vlahov D et al Vol. 279 No. 1, 1998


Probabilidad acumulada de muerte en pacientes con 200 cd4 seg n cvp pre haart l.jpg

Probabilidad acumulada de MUERTE en pacientes con < 200 CD4 según CVP: pre-HAART

CD4<200 y CVP

40%

3

Años

JAMA. Vlahov D et al Vol. 279 No. 1, 1998


Cu les son las enfermedades definitorias de sida m s frecuentes y con qu cifras de cd4 se presentan l.jpg

¿Cuáles son las enfermedades definitorias de sida más frecuentes y con qué cifras de CD4+ se presentan?


Incidencia de enfermedades definitorias de sida en homosexuales pre targa l.jpg

Incidencia de enfermedades definitorias de SIDA en homosexuales (pre-TARGA)

Mocroft A et al. Ann Intern Med 1998


Slide42 l.jpg

CD4+ count at the time of the development of opportunistic disease

Moore, R. D. et. al. Ann Intern Med 1996;124: 633-642


Cu l es el pron stico tras una infecci n oportunista si no utilizo targa l.jpg

¿Cuál es el pronóstico tras unaInfección Oportunista si no utilizo TARGA?


Slide44 l.jpg

Survival after Opportunistic Diseases in HIV: pre-HAART

Moore, R. D. et. al. Ann Intern Med 1996;124:633-642


Leishmaniasis visceral en vih supervivencia l.jpg

Leishmaniasis Visceral en VIH:Supervivencia

Supervivencia media: 1 año

Pasquau et al. EJCMID 2005; 24: 411


Cu l es el efecto del tratamiento antirretroviral sobre l.jpg

¿Cuál es el efecto del tratamiento antirretroviral sobre:

Linfocitos CD4+

Riesgo de Infecciones oportunistas

Mortalidad


Targa evoluci n de cd4 con cvp suprimida l.jpg

TARGA: evolución de CD4+con CVP suprimida

Moore RD. CID 2007; 44: 441


Survival after aids defining opportunistic infection by year of diagnosis united states l.jpg

Survival After AIDS-Defining Opportunistic Infection by Year of Diagnosis, United States

TARGA

Lee ML et al. JAMA, vol. 285 No. 10, March 14, 2001


Incidencia de enfermedades oportunistas tras inicio de targa l.jpg

Incidencia de enfermedades oportunistas tras inicio de TARGA

Ledergerber B. et al JAMA 1999; 282: 220


Probabilidad acumulada de enfermedad definitoria de sida tras inicio de targa seg n cd4 basal l.jpg

Probabilidad acumulada de enfermedad definitoria de sida tras inicio de TARGA según CD4 basal

Ledergerber. JAMA 1999


Clasificaci n pron stica del sk actg oncology committee l.jpg

Clasificación pronóstica del SKACTG Oncology Committee

¿Es válida con TARGA?


Aids related kaposi s sarcoma new prognostic factors in haart era53 l.jpg

AIDS related Kaposi’s Sarcoma:New Prognostic Factors in HAART era

T1S1

Nasti G et al. J Clin Oncol 2003; 21: 2876:


Prognostic index for aids associated kaposi haart era l.jpg

Prognostic index for AIDS-associated KaposiHAART era

  • Escala pronóstica:

    • Edad > 50 años

    • Otras IO

    • Kaposi como enfermedad definitoria de sida

    • Incremento CD4 con TARGA

Stebbing J et al. Lancet 2006; 367: 1495


Slide56 l.jpg

Incidence of and CD4+ Associated with Opportunistic Infection and Cancer in HIV-Infected Patients*

Moore, R. D. et. al. Ann Intern Med 1996;124:633-642


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