胎儿生长受限
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胎儿生长受限. 南京医科大学附属南京妇幼保健院. 第一节 胎儿生长受限 fetal growth restriction, FGR. 教材:妇产科学 第十五章 P130. 定 义: 足月胎儿(孕 37 周后)出生体重小于 2500g ,或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差,或低于同孕龄正常体重的第 10 百分位数。. 我国发病率 6.39% ,是产科重要并发症之一; 围生儿死亡率为正常体重儿的 4 ~ 6 倍; 影响儿童期及青春期的体格与智能发育。. 孕妇因素. 1. 病 因: 与母亲营养供应胎盘运转和胎儿遗传潜能相关。常见因素有:.

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胎儿生长受限

南京医科大学附属南京妇幼保健院


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第一节 胎儿生长受限

fetal growth restriction, FGR

教材:妇产科学 第十五章 P130

定 义:

足月胎儿(孕37周后)出生体重小于2500g,或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差,或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。

  • 我国发病率6.39%,是产科重要并发症之一;

  • 围生儿死亡率为正常体重儿的4~6倍;

  • 影响儿童期及青春期的体格与智能发育。


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孕妇因素

1

病 因:

与母亲营养供应胎盘运转和胎儿遗传潜能相关。常见因素有:

最常见,占50%~60%。

  • 营养因素:孕妇营养不良、不均衡、肠吸收不好,摄入蛋白质、维生素及微量元素不足,孕妇热量摄入<1500kcal/日 胎儿生长;

  • 妊娠并发症与合并症:并发症——如妊高征、多胎、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等,合并症——如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血等,抗磷脂抗体等,均可使胎盘血流量减少,灌注下降导致IUGR;

  • 既往FGR史:2-3倍危险;

  • 其它:孕妇年龄、体重、身高,子宫发育畸形、宫内感染,吸烟、吸毒、酗酒,接触放射性和有毒物质,泛用药物等。


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胎儿因素

2

  • 各种生长因子缺乏(生长激素、胰岛素生长因子、廋素等)使胎儿内分泌和代谢功能紊乱,胎儿发育缺陷(基因或染色体异常、先天发育异常),胎儿宫内感染等。→ → →


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¤¤¤¤胎儿先天缺陷¤¤¤¤

染色体异常:常染色体三体的胎盘三级绒毛干小动脉数目,胎盘功能,细胞生长及分化异常,引起FGR伴核型异常;

先天畸形:13,000中,22%有FGR, 尤其染色体及心脏畸形;

原发性骨或软骨的疾病:如成骨不全或软骨发育不良。


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¤¤¤¤胎儿感染因素¤¤¤¤

病毒、原虫、细菌、螺旋体占FGR的10%,CMV使细胞溶解并功能细胞的数量;

风疹病毒感染 小血管内皮受损 血管功能及细胞分化率;

肝炎病毒A,B伴早产,也影响胎儿生长;

李斯特(Listeriosis)菌、结核、梅毒均可引起FGR;

弓形体,先天疟疾,可影响胎儿的生长。


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胎儿因素

胎盘因素

2

3

  • 胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少,胎儿供血不足。孕妇高血压、糖尿病、吸烟等也会导致胎盘功能不良。 → → →

  • 各种生长因子缺乏(生长激素、胰岛素生长因子、廋素等)使胎儿内分泌和代谢功能紊乱,胎儿发育缺陷(基因或染色体异常、先天发育异常),胎儿宫内感染等。 → → →


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¤¤¤¤胎盘异常¤¤¤¤

慢性部分胎盘早剥、广泛梗死

胎盘血管瘤

轮状胎盘、帆状胎盘或前置胎盘

胎盘镶嵌,核型异常,胎盘体积小表面积


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胎儿因素

胎盘因素

脐带因素

2

3

4

  • 脐带过长、脐带过细(尤其接近脐带根部过细)、脐带扭转、脐带打结等。

  • 各种生长因子缺乏(生长激素、胰岛素生长因子、廋素等)使胎儿内分泌和代谢功能紊乱,胎儿发育缺陷(基因或染色体异常、先天发育异常),胎儿宫内感染等。 → → →

  • 胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少,胎儿供血不足。孕妇高血压、糖尿病、吸烟等也会导致胎盘功能不良。 → → →


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其 它

5

  • 免疫不相容改变胎儿的生长

  • 多胎:10~15% 为FGR


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内因性均称型FGR

1

分类及临床表现:

根据其发生时间、胎儿体重及病因分为3类:

原发性,少见。有害因素主要作用于受孕时或妊娠早期。常因某些染色体异常,感染性疾病及环境有害物质所致。由于发病早,胎儿各器官细胞数均减少。

  • 胎儿体重、身长及头径均相称,但与孕周不相符;

  • 新生儿发育不全或身材矮小,外观无营养不良;

  • 脑重量轻,神经元功能不全和髓鞘形成迟缓,常有脑神经发育障碍,伴小儿智力障碍;

  • 胎儿产生缺陷率高,围生儿病死率高,预后不良,半数有先天畸形。


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外因性不均称型FGR

2

继发性,常见。胎盘早期发育正常,不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖尿病、过期妊娠等导致子宫胎盘功能低下所致。

  • 新生儿的特点为大头、外观呈营养不良,发育不均称,身长和头径与孕周相符,而体重偏低;

  • 胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍,各器官细胞数量正常,但体积小;

  • 胎盘体积正常,当功能下降,伴有缺血缺氧的病理改变,常有梗死、钙化、胎膜黄疸等;

  • 新生儿在出生后躯体发育正常,容易发生低血糖。


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外因性均称型FGR

3

为上述两型的混合型,致病因素在整个妊娠期发生作用,常由于营养不良,缺乏叶酸、氨基酸等重要的营养物质所致。致病因素虽为外因,但其后果与内因性均称型FGR相似。

  • 体重、身长、头径均小于该孕龄正常值,但相称;

  • 外表有营养不良表现;

  • 各器官体积均小,尤以肝脾为著;

  • 胎儿无缺氧表现。


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FGR的主要原因是胎儿的慢性缺氧!

胎盘功能不足或结构改变

胎儿缺氧

酸中毒

FGR

胎动

胎死


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代偿期:

缺氧早期:多普勒血流测定无明显变化大脑中A血流

血流再分布:脐A血流减少, 保证供血心肌、肾上腺及脑,大脑中A的波动指数(PI)“脑不受累效应”

严重缺氧:RBC,血黏度,心肌收缩力受损,心排出量,脑灌注,脑不受累现象消失,脐A阻力进一步,舒张期血流缺乏,S/D明显(≥3),常伴有FHR异常及酸中毒发生

FGR的病生理改变:


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诊 断:

密切关注胎儿发育情况是提高FGR诊断率及准确率的关键!

  • 了解本次妊娠过程中是否存在导致FGR的危险因素:

    • 应特别关注既往妊娠史中是否有FGR儿出生及慢性高血压、慢性肾病、严重贫血、营养不良等疾病;

    • 有无不良生活嗜好,如吸烟、酗酒、滥用药物等;

    • 工作或生活中是否接触有害物理、化学因素。

  • 没有高危因素的孕妇:应在早期明确孕周,通过孕妇体重和子宫程度的比哈,初步筛查出FGR,进一步经超声检查确诊。

  • 有高危因素的孕妇:还需从孕早期开始定期行超声检查,根据各项衡量胎儿生长发育指标及其动态情况,及早诊断FGR。


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临床指标

1

诊 断:

宫高、腹围及孕妇体重的变化常常能反映出胎儿宫内发育状况。子宫大小与孕周不符是FGR最明显、最容易识别的体征。

  • 子宫长度、腹围值:连续3周测量均在第10百分位数以下者,为筛选FGR指标,预测准确率达85%以上;

  • 计算胎儿发育指数:

    胎儿发育指数=宫高(cm)-3×(月份+1)

    -3~+3 之间为正常儿

    <-3 提示有FGR的可能;

  • 孕妇体重:增长停止或增长缓慢,可能为FGR。


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辅助检查

2

  • B型超声测量:

  • 测头围与腹围比值(HC/AC):比值<正常同孕周平均值第10百分位数,可能为FGR,有助于估算不匀称型FGR。

  • 测量胎儿双顶径(BPD):

    正常孕妇每周平均增长 ——孕早期:3.6~4.0 mm

    ——孕中期:2.4~2.8 mm

    ——孕晚期:2.0 mm

    下列情况应可能有FGR——每周增长<2.0 mm

    ——每3周增长<4.0 mm

    ——每4周增长<6.0 mm

    ——妊娠晚期每周增长<1.7 mm

< 2mm/2周

28周< 70mm

30周< 75mm

32周< 80mm


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辅助检查

2

  • B型超声测量:

  • 测头围与腹围比值(HC/AC):比值<正常同孕周平均值第10百分位数,可能为FGR,有助于估算不匀称型FGR。

  • 测量胎儿双顶径(BPD):

  • 羊水与胎盘成熟度:羊水过少、胎盘老化

  • 彩色多普勒超声检查:

  • 脐动脉舒张期末波缺失或倒置:对诊断FGR意义大

  • 妊娠晚期脐动脉S/D比值(<3为正常值):脐血S/D比值升高时,应考虑FGR的可能。


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区分FGR 及LWB(低体重儿):

LWB:体重<2500g

FGR:根据相应孕周,按中国17省市结果,

以第十百分位计:

例如37周的第十百分位为2413g,如果体重低于2413g,即为FGR。

鉴别诊断:


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¤¤¤¤超声诊断¤¤¤¤

第1次:18~20周定孕期;胎儿数量;除外畸形;胎盘位置。

第2次:32周胎儿测量。测胎儿头围、腹围、股骨长度,胎儿的生长状况;有无畸形;羊水量(敏感性为70-80%)。


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¤¤¤¤超声诊断¤¤¤¤

18周时若小:调整至均值,核对EDC,不用LMP而18周超声定孕期,因为用LMP,postdate-为9%,而用超声为4.5%。

32周B超正常无处理。若小,有以下可能:

遗传上小胎儿

FGR

孕期不对(无18周的检查)


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¤¤¤¤超声诊断¤¤¤¤

小22~27%:需每2周CTG,Doppler,超声监测;

小28~33%:每周CTG,Doppler,每2周超声监测;

小34%以上:住院。查羊水除外染色体异常;筛查畸形;血清学筛查;Doppler每3日一次,超声每周2次;

2周后超声如正常生长——好;若不正常,则为FGR,严重受累者,应考虑分娩;


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¤¤¤¤羊水量¤¤¤¤

羊水量对FGR的预后很重要;

NST伴有自发减速、羊水少意味危险;

1000例大于28周的高危孕妇,每3周做一次B超筛查,使SGA的诊断率明显地增加。


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¤¤¤¤多普勒测血流¤¤¤¤

胎盘血管阻力,胎儿的心输出量时,S/D,与FGR及围产不良的预后有关;

21份研究报道,S/D在高危人群敏感性可达75~95%,在一般产科人群敏感性为15~30%。

严重的FGR,胎盘功能明显↓时,可有舒张期血流缺乏甚至波形可以倒置,胎儿的死亡率;


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FGR的血流:

正常血流

阻力增加

无舒张期血流

舒张期血流倒转


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去除不良因素、治疗病因

增加胎盘灌注

系统监测胎儿

及时终止妊娠

处 理:


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寻找病因

1

处 理:

对临床怀疑FGR者,应需进一步明确,尽可能找出可能的致病原因。

  • 及早发现妊娠高血压疾病;

  • 行TORCH感染检查、抗磷脂抗体测定;

  • 并从超声检查判断FGR的类型,若超声有畸形,必要时需行脐血穿刺做染色体核型分析。


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孕期治疗

2

治疗越早,效果越好,孕32周前开始疗效佳,孕36周后疗效差。

  • 一般治疗:卧床休息,均衡膳食,吸氧,左侧卧改善子宫胎盘血液循环;

  • 补充营养物:

    • 口服复合氨基酸片1片,1~2次/天;

    • 脂肪乳注射剂250~500ml静脉注射,1次/3天,连用1~2周;

    • 10%葡萄糖注射液500ml加维生素C或能量合剂,1次/天,连用10天

    • 叶酸5~10mg, 3次/天,连用15~30天,适量补充维生素E、维生素B族、钙剂、铁剂、锌剂等。


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  • 药物治疗:

    • β-肾上腺素激动剂:能舒张血管,松弛子宫,改善子宫胎盘血液,促进胎儿生长发育;

    • 硫酸镁:能恢复胎盘正常的血液灌注;

    • 丹 参:能促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性,有利于维持胎盘功能。(用法:丹参注射液4~6ml加于500ml低分子右旋糖酐溶液,1次/日,7~10日为一疗程。)


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胎儿状态监测

3

NST、胎儿生物物理评分、脐动脉彩色多普勒超声检查以及测定某些胎盘激素和酶等。

  • 畸形或染色体异常终止

  • 胎心监测NST,无加速或减速,OCT

  • B超声:羊水量

  • 胎盘功能,BPPS


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产科处理

4

  • 继续妊娠指征:

    胎儿状况良好,胎盘功能正常,妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者,可以在密切监护下妊娠致足月,但应不超过预产期。


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产科处理

4

  • 终止妊娠指征:

  • 治疗后FGR无改善,胎儿停止生长3周以上;

  • 胎盘提前老化,伴有羊水过少等胎盘功能低下表现;

  • NST、胎儿生物物理评分及脐动脉S/D比值测定等,提示胎儿缺氧;

  • 妊娠合并症、并发症病情加重,妊娠继续将危害母婴健康或生命者。

    一般在孕34周左右考虑终止妊娠,如孕周未达34周者,应促胎肺成熟后再终止妊娠。


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¤¤¤¤适时终止妊娠处理¤¤¤¤

应用地塞米松促胎肺成熟

加强产前和产时持续监护

麻醉低血压的影响

做好新生儿复苏的准备


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产科处理

4

  • 分娩方式选择:

  • 阴道产:胎儿状况良好,胎盘功能正常,胎儿成熟,Bishop宫颈成熟度评分≥7分,羊水量及胎位正常,无其它禁忌者,可经阴道分娩;若胎儿难以存活,无剖宫产指征时予以引产。

  • 剖宫产:胎儿病情危重,产道条件欠佳,阴道分娩对胎儿不利,均应行剖宫产结束分娩。

    注意:FGR胎儿对缺氧耐受力差,胎儿胎盘储备不足,难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态,应适当放宽剖宫产指征。


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¤¤¤¤新生儿并发症¤¤¤¤

窒息

MAS

低血糖,低钙等代谢紊乱

RBC增多症,高胆红素血症


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Aspirin

剂 量:75~100mg/d

作 用:预防胎盘梗塞,抑制血小板的激活、平滑肌的收缩

时 间:从8周(滋养细胞开始浸润)起直至分娩。

效 果:24310例中,减少了8%SGA的发生;减少了19%的先兆子痫发生

预 防:


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谢谢


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