布鲁氏菌病临床诊治
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布鲁氏菌病临床诊治. 浙江省布鲁氏菌病防治中心 徐卫民. 一、布鲁氏菌病的几个概念. 1、布鲁氏菌病 ( Brucellosis 简称布病)是由布鲁氏菌属侵入机体,引起传染变态反应性人兽共患的传染病。 临床可出现发热、多汗、关节痛、生殖系统改变以及某些患者的神经系统、消化系统、心血管系统方面的症状。. 二、病原学. 布鲁氏菌属( Brucella) 包括6个种19个生物型。即: 羊种布氏菌( Br melitensis) 1、2、3 型 牛种布氏菌( Br abortus) 1、2、3、4、5、6、7、9 型

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布鲁氏菌病临床诊治

浙江省布鲁氏菌病防治中心

徐卫民


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一、布鲁氏菌病的几个概念

  • 1、布鲁氏菌病(Brucellosis简称布病)是由布鲁氏菌属侵入机体,引起传染变态反应性人兽共患的传染病。

  • 临床可出现发热、多汗、关节痛、生殖系统改变以及某些患者的神经系统、消化系统、心血管系统方面的症状。


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    二、病原学

    布鲁氏菌属(Brucella) 包括6个种19个生物型。即:

    羊种布氏菌(Br melitensis) 1、2、3型

    牛种布氏菌(Br abortus) 1、2、3、4、5、6、7、9型

    猪种布氏菌(Br suis) 1、2、3、4、5型

    沙漠森林野鼠种布氏菌(Br neotomae)

    绵羊附睾种布氏菌(Br ovis)

    犬种布氏菌(Br canis)

    1887年,英国军医Bruce从马尔他岛死于“马尔他热”的英国驻军士兵的脾脏中分得羊种布氏菌(Br.melitensis)。


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    三、布病的发病机理

    感染过程:感染过程的形成及临床表现特点,在很大程度上取决于布氏菌侵入途径、菌量、菌型、毒力和人体的生理状态。

    • 感染过程大致分为五个阶段

    •  淋巴源性迁徙阶段;

    •  菌血症阶段;

    •  多发性病灶形成阶段;

    •  慢性布病阶段;

    •  慢性纤维化阶段


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    病原微生物(布氏菌)怎样造成传染

    有三个要素,病原微生物的毒力、侵入数量和侵入途径。毒力是病原微生物致病的物质基础。毒力主要包括侵袭力和毒素。


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    变态反应(过敏反应):

    是病理性免疫反应。指已致敏的机体再次遇到相同抗原的时候,发生反应性增高、免疫应答超常的现象,造成机体的组织细胞损伤或生理功能紊乱。

    根据变态反应发生的机理和表现形式,通常将其分为四型:


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    1、淋巴源性迁徙阶段

    口腔中淋巴组织(扁桃体、舌根部淋巴组织)

    咽后壁淋巴结、颌下淋巴结、颈部淋巴结

    回盲部淋巴结

    布氏菌沿淋巴管转移到相应淋巴结,往往见不到淋巴管任何病变。在淋巴结中可见到增生性炎症,最后形成肉芽肿为特点的淋巴结炎。

    细菌被吞噬细胞吞噬,布氏菌在胞内生存并大量繁殖,淋巴结成为布氏菌的贮存地,以此形成原发病灶


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    2、菌血症阶段

    冲破淋巴屏障

    进入淋巴流和血流

    吞噬

    布氏菌在原发病灶大量繁殖

    吞噬细胞

    病原体

    血行播散

    破坏白细胞等,释放内源性致热物质

    当释放出的细菌超过细胞的吞噬反应能力

    菌体破坏

    细胞外繁殖

    释放内毒素

    局部组织炎症,变性坏死

    败血症


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    3、多发性病灶形成阶段

    细菌随血流到达全身实质脏器

    多发性病灶或转移病灶

    由于布氏菌主要在网状内皮系统的细胞内寄生,所以富有网状内皮细胞的脏器,如肝、脾、淋巴结,骨髓等均可受累,病变复杂。


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    4、慢性布病阶段

    肝、脾、淋巴结内布氏菌继续繁殖,破坏

    代谢产物、内毒素等物质不断进入血流

    机体致敏

    毒血症反复发作

    5、慢性纤维化阶段

    部分病人,体内布氏菌虽被杀灭、感染过程停止,但仍可出现纤维化而形成的瘢痕性改变,以及由此而产生的残余症状,如关节强直等。


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    消化道

    皮肤粘膜

    呼吸道

    感染量少、毒力弱

    机体抵抗力强

    淋巴液

    布氏菌在淋巴结内局限

    局部淋巴结

    布氏菌

    感染量大、毒力强

    机体抵抗力弱

    血行播散(菌血症、败血症、毒血症)

    隐性感染

    急性期

    多发性病灶形成

    治疗

    迁延性病灶

    痊愈

    慢性期

    病灶外播散

    残余变态(消散、纤维化)


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    各系统病理变化

    • 皮肤:原发性和继发性病变。

    • 淋巴结:充血、浆液性渗出;增生性肉芽肿

    • 血管系统:主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。

    • 心脏:特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。

    • 肝、脾:布氏菌性肝炎,网状内皮和淋巴增生引起肿大。


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    各系统病理变化

    • 骨髓:坏死、营养不良和纤维化。

    • 肺:卡他性肺炎

    • 泌尿生殖系统:间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎

    • 神经系统:中枢:脑膜炎、脑炎、脊髓炎;周围:腰骶后根和坐骨神经。

    • 运动器官:骨、关节、肌肉、韧带均可受累;关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。


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    四、临床表现

    临床症状和体征

    • 潜伏期:1~3周,平均为2周。

    • 发病和前驱期症状:多数病例发病缓慢,发病急骤者约占10%。

       起病缓慢者前驱期症状类似重感冒。经口感染者常见颈部淋巴结肿大。

       起病急剧者一般没有前驱期症状。


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    热型

    例数

    构成比(%)

    波状热

    115

    15.78

    低热

    307

    42.11

    不规则热

    112

    15.36

    间歇热

    93

    12.78

    驰张热

    63

    9.33

    稽留热

    3

    0.41

    无热

    31

    4.25

    主要症状

    • 发热:是常见临床表现之一,可见于各期病人,常伴有寒战,关节肌肉痛、头痛、食欲减退以及大量出汗等症状。热型不一,变化多样。

    在抗生素普遍应用之前,波状热是典型的热型。波与波之间短者3-5天,长者数周。近年来波状热型已较少见。

    布病患者在高烧时一般神志清醒,甚至自觉尚好,但体温下降时自觉症状增多,并加剧,这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有。


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    多汗

    多汗为布病主要症状之一,尤以急性期患者为甚。特别是晚上增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重,体温下降时更为明显,常可湿透衣裤,使患者感到紧张、烦燥,甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。


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    骨关节肌肉等疼痛

    • 急慢性布病患者都可以发生骨关节与肌肉疼痛。

    • 急性期呈游走性,主要在大关节,疼痛剧烈。

    • 慢性期局限于某一部位,以骶、骼、膝、肩、肘、踝等处常见,常因劳累或气候变化而加重。

    • 头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。

    • 神经痛:腰骶神经、肋间神经、坐骨神经


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    乏力

    • 这一症状为全部病人所具有,尤以慢性期患者为甚,患者自觉疲乏无力,能吃不爱动,故有人将此病称为“懒汉病”“爬床病”。


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    其它症状

    • 急性期患者可以产生极度的毒血症,血小板减少,心内膜炎。

    • 食欲不振,腹泻,便秘。

    • 慢性期患者有精神抑郁不振、表情淡漠,失眠,烦燥,畏寒喜暖,四肢发冷,阳萎,遗精,自觉手足发烧。


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    主要体征

    • 皮疹:充血性皮疹,出血性紫斑

    • 淋巴结肿大:淋巴结炎,化脓

    • 骨关节变化:关节肿大,关节粘连,脓肿

    • 肝脾肿大,黄疸

    • 软组织肿胀:筋膜、健膜、关节囊、关节周围组织及肌肉肿胀。


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    各系统改变

    • 呼吸系统:急性期可发生支气管炎、支气管肺炎。

    • 消化系统:胃和十二指肠分泌功能降低,胃酸、消化酶、胰岛素减少。

    • 泌尿生殖系统:男性睾丸、附睾炎,多为单侧充血水肿。女性可发生乳腺炎、输卵管炎、卵巢炎、子宫内膜炎等。也可发生肾脏损害。

    • 心血管系统:心脏血管损害以慢性患者多见。心肌炎、心律不齐,动、静脉炎等。


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    • 骨关节系统:大关节关节炎,脊椎病变,骨骼病变。

    • 软组织:纤维组织炎和脓肿。

    • 神经系统:脑膜炎、脑炎和脊髓炎;神经痛、神经炎、神经根炎;植物神经系统紊乱。

    • 感觉器官:眼视网膜血栓性静脉炎、视神经炎和视神经萎缩;听力减退等。


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    临床检验所见

    • 血液:

    • 血色素和红细胞:急性期变化不大,慢性期或有并发症存在时,有轻至中度低色素性贫血。

    • 白细胞:较正常值略低,淋巴细胞高于正常者急性期占56%,慢性期占60%。

    • 血沉:血沉增快,以急性期发热患者更为显著。

    • 肝功能:可出现各种异常改变,但无特异性。


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    五、现阶段布病的临床特点

    • 近年来,布病多为轻型经过,不典型病例较常见。以隐性感染或慢性感染病人居多。发病率低,疾病持续时间比较短。

    • 其特点是:发热期短,高热患者明显减少,中毒症状轻微,没有明显的肝脾肿大,关节、肌肉、骨骼等没有发现明显的客观变化,周围神经的损害明显减轻,神经丛和中枢神经系统的损害很少发现,生殖器官损害的发生率显著减少,

    • 绝大部分病例的试管凝集试验是低效价,变态反应强阳性者也大大减少。


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    六、病程与预后

    • 病程以3-12个月居多。

    • 治疗及时,措施得力,预后良好。

    • 如不及时治疗,易由急性转为慢性,反复发作,迁延数年,严重影响劳动能力,甚至病灶纤维化后形成瘢痕,引起内脏器官的器质性改变或骨关节的变形强直,终生不愈。

    • 布病本身不易引起患者死亡。


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    七、布病的诊断

    • 人间布病诊断方法和判定标准

      1、流行病学接触史:密切接触家畜、野生动物、畜产品、布鲁氏菌培养等或生活在疫区内的居民。

       2、临床症状和体征,应排除其他疑似疾病。

       3、实验检查:病原分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验。

      凡具备1、2和第3项中的任何一项检查阳性即可确定为布病病人。

      对已确诊的慢性布病病人和接种过菌苗的人,应以临床症状为主要依据,血清学试验效价高低,皮变反应仅供参考。


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    • 实验室检查阳性判定标准

    • 病原分离:检出布氏菌

    • 试验凝集试验: 1:100(++) 以上

    • 补体结合试验: 1:10 (++) 以上

    • 抗人球蛋白试验:1:400(++) 以上

    •  虎红平板凝集试验: 出现凝集

    • 皮内变态反应: 皮试后24、48小时分别各观察一次,皮肤红肿范围有一次在2×2cm以上(或4cm2及以上)


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    (1)布氏菌素皮内变态反应试验

    原理:当机体受布氏菌抗原作用之后,导致T细胞过敏。致敏T细胞再遇到相同抗原后进行分化,衍变,产生能释放各种淋巴因子的效应细胞,局部的皮肤变态反应就是各种淋巴因子综合作用的结果,是一种迟发型变态反应。

    注意:

    布氏菌素注射后,不会使人感染布病;也不会导致常规检测的抗体增加。

    器材及试剂:

    布氏菌素、酒精棉球,1ml注射器,测量尺


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    皮内变态反应操作方法

    1.每次注射前必须详细询问职业、健康情况曾否接种过布氏菌活菌苗等。

    2.前臂掌侧中部皮肤用75%酒精棉球消毒,待干后,用1ml注射器皮内注射0.1ml。

    3.判定反应时间:注射后24、48h各观察一次(以48H结果为准)。

    4.判定反应标准:阳性反应局部红肿达2x2cm或面积4cm2


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    皮内变态反应注意事项

    • 部位:要皮内注射,切勿皮下注射

    • 剂量:为0.1ml,注射后应在注射部位有小白泡隆起,注射液不得从针口漏出。

    • 消毒:用酒精,切勿用碘酒,以免引起假阳性反应。

    • 面积计算:浸润、伪足都属于测量范围

    • 制品浑浊,有摇不散的沉淀,有异物,安瓶有裂纹,标签不清,过期失效者不可使用。

    • 保存:布氏菌素于4-10℃冷暗处.


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    皮内变态反应禁忌

    • 既往有各种过敏史者,

    • 支气管哮喘病者

    • 不可使用


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    评价:

    • 此法敏感性较好,呈阳性反应的人只表示受过布氏菌感染,不能做最后判定。

    • 此法用于流行病学调查和大量检疫,所以布病监测时为初诊方法,若皮变阳性,应采血进一步做特异性抗体检测。


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    布病临床分类规则

    一、临床分期

    • 发病3个月以内,凡有高热者有明显其他症状,体征(包括慢性患者急性发作)并出现较高的血清学阳性反应者。

    • 发病在3~6个月,凡有低热和有其他症状,体征(即有慢性炎症存在),并出现血清学阳性反应或皮肤变态试验阳性者。

    • (一)急性期:

    (二)亚急性期:


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    • (三)慢性期:

    • 发病6个月以上,体温正常,有布病症状或体征,并出现血清学阳性反应或皮肤变态试验阳性者。如果在急性期或亚急性期已确诊的病人,体温正常但仍有症状或体征,血清学检查阳性也应视为慢性期病人。

    • 体温正常,症状、体征较固定或功能障碍往往因气候变化,劳累过度而加重者。

    • (四)残余期:


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    • 八、鉴别诊断

    • 急性期应与下列疾病鉴别: 风湿热、伤寒与副伤寒、肺与淋巴结核、败血症、疟疾。

    • 慢性期应与下列疾病鉴别:风湿性关节炎、结核性关节病、睾丸与附睾结核、老年性关节炎、神经官能症。


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    1.布病与风湿病的鉴别:

    布病侵犯大关节,风湿病侵犯小关节。风湿病红细胞沉降率加速,中性白细胞增多,心脏瓣膜常见。布病淋巴结和肝脾综合征常见。实验室检查:风湿病抗:“O”试验为阳性. 布病特异性检验为阳性


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    2.布病与伤寒、副伤寒的鉴别

    布病急性期与伤寒混淆。主要区别,伤寒起病急,高热,神昏谵语,烦燥不安,实验室检验:伤寒为肥达氏反应阳性,伤寒菌培养阳性;布病特异性检验为阳性。


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    3.布病与结核的鉴别

     结核病人消瘦,苍白或颊部潮红比较显著。布病没有结核病所特有的心动过速。结核病很少有肝脾肿大。代偿失调的结核病人血沉一定增快,痰内查到结核杆菌,胸部X线的检查对肺结核常有着决定性意义。结核病与布病都可以有淋巴肿大的表现:淋巴结核多粘连成块,破溃流脓形成瘘道有瘢痕,布病性淋巴腺炎很少有破溃发生。


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    4.布病与败血症鉴别

    败血症常有化脓性传染病灶,中毒症状严重,大多发生高热,呈驰张热者居多。严重病例可见神志不清。甚至出现昏迷或休克。白细胞计数多增高,以中性粒细胞增高显著,多数患者有进行性贫血;血培养可以发现其他病原菌。布病高热时神志清楚,甚少谵妄。白细胞减少,淋巴细胞相对增多。


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    5.布病与疟疾鉴别

    布病发病时没有疟疾发作时的那种有规律性的热型。没有观察到疟疾象布病那样,运动器官及生殖器官的损害。末稍血涂片可发现疟原虫。


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    6.布病性关节炎与化脓性关节炎鉴别

    化脓关节炎常查到原发感染灶,关节肿胀疼痛严重,关节积液为脓性且不易吸 收。


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    九、布病的治疗

    • 急性期、亚急性期:

    • 抗生素治疗

    • 组方

      “利福平+链霉素”

      “利福平+强力霉素(盐酸多西环素)”

    • 剂量与用法:

        利福平  成人每天0.6-0.9g,分两次口服

        链霉素  成人每天1g,肌注

        强力霉素 成人每天0.1g,首次0.2g,早晨顿服

    • 疗程:21天为一疗程,至少2-3疗程,疗程间隔5-7天。

    应用此治疗复发罕见。


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    (二)对症治疗

    • 头疼或失眠者,可口服止痛或镇静剂,如复方阿斯匹林,苯巴比妥等。高热持续不退者,可采用物理方法降温或服退热剂。关节疼痛严重者,可用5~10%硫酸镁局部湿热敷。

    (三)激素治疗

    在开始用抗生素治疗时,可以静脉点滴考地松。当患者血小板严重减少或有明显的血管内凝块扩散时,应用氢化考的松,可以挽救生命。


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    慢性布病的中医中药治疗

    慢性布病

    • 无有效治疗方法

    • 激素治疗:出现严重症状,睾丸显著肿胀者,可使用激素治疗。

    • 左旋咪唑治疗:调节细胞免疫

    • 封闭疗法:适用于固定性关节痛及神经痛。


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