FEOCROMOCITOMA

1. FEOCROMOCITOMA Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO Hospital UniversitárioGaffrée e Guinle - HUGG Escola de Medicina e Cirurgia - EMC Disciplina de Anestesiologia SeminárioGrupo B

2. GLÂNDULAS SUPRA-RENAIS Anatomofisiologia

3. Supra-renais • São estruturas bilaterais situadas crânio-medialmente aos rins • Estão divididas em 2 zonas distintas: • Córtex • Medula

4. Córtex Subdividido em 3 zonas: • A zona glomerulosa, mais externa, secreta o hormônio mineralocorticóide aldosterona • A zona fasciculada vem logo a seguir e produz o glicocorticóide cortisol • A zona reticular produz os hormônios sexuais ou esteróides androgênicos

5. Medula É a região central da glândula e secreta os hormônios chamados de catecolaminas. Constituída por células cromafins

6. FEOCROMOCITOMA Introdução Catecolaminas Etioloogia Epidemiologia Fisiopatogenia Apresentaçãoclínica Diagnóstico

7. Introdução • 85 milhões de pessoas hipertensas – 15% secundária • Existem cerca de 14 causas endócrinas para a hipertensão secundária

8. Medula Adrenal e Catecolaminas • Medulaadrenal possui as células cromafins ou feocromócitos, que se diferenciam no centro da glândula em resposta ao cortisol • Algumas células migram e formam gânglios paraaórticos • O maior conjunto dessas células está ao nível da artéria mesentérica inferior e é chamado Órgão de Zuckerkandl

9. Medula Adrenal e Catecolaminas • Catecolaminas – substâncias que possuem Catecol • A epinefrina é sintetizada e armazenada na medula até ser liberada na circulação • A norepinefrina é sintetizada não só na medula, como nos nervos periféricos simpáticos

10. Secreção de catecolaminas • Estresse – Estímulo ( infarto, anestesia, hipoglicemia...) • Fibras pré-ganglionares – acetilcolina – receptores nicotínicos colinérgicos – despolarização das células medulares cromafins – secreção das vesículas na circulação • Meia-vida na circulação: 10 a 100 segundos

11. Receptores de Catecolaminas

12. Etiologia • Suas causas ainda não foram esclarecidas • Acredita-se que seu aparecimento esteja ligado a fatores genéticos e familiares • As formas familiares podem estar associadas as seguintes doenças: NEM II, NEM IIb, neurofibromatose e doença de vonHippel-Lindau

13. Epidemiologia • Afeta ambos os sexos igualmente • Mais frequente na 4a. e 5a. décadas de vida • Mais raro na raça negra

14. Epidemiologia • 0,1 a 1 % dos casos de hipertensão secundaria • 0,1% de todos os casos de hipertensão que surgem anualmente • Incidência anual estimada: 2 – 8 novos casos/ 1 milhão de habitantes.

15. Epidemiologia • 80 – 90% são benignos • 3 – 11% acometimento bilateral - essa porcentagem pode aparecer alterada em algumas famílias • A maioria dos feocromocitomas eram tidos como esporádicos, hoje parece que as formas hereditárias são mais frequentes do que se pensava

16. Epidemiologia – Regra dos 10 • 10% estão ligados a uma das várias síndromes familiares • 10% dos feocromocitomas das supra-renais aparecem na infância • 10% dos feocromocitomas das supra-renais são malignos • 10% dos casos são hereditários

17. Fisiopatologia • Hipersecreção persistente de catecolaminas pelas células cromafins • Quantidade formada é maior do que a capacidade de armazenamento das vesículas • Acúmulo de catecolaminas no citoplasma • O excesso de catecolaminas e seus metabolitos entram na circulação RESULTADO: Efeitos metabólicos e cardiovasculares

18. Manifestaçõesclínicas • Clínicamuitovariável. Conhecidocomo “o grandemascarado” • Pode ser assintomáticoporváriosanos • Hipertensãoepisódica Palpitações • TríadeclássicaCefaléia Sudoreseprofusa

19. Manifestaçõescínicas • As crises induzidaspelascatecolaminaspodemresultarem: InsuficiênciaCardíaca, Edema Pulmonar, Arritmias e HemorragiaIntracraniana • Emgeralosparoxismosdurammenos de 1h e podem ser desencadeadosporcirurgia, mudançaposicional, exercício, micção e váriasmedicações (antidepressivostricíclicos, opiáceos, metoclopramida)

20. Diagnóstico • Testes Bioquímicos • Detectam o excesso de catecolaminas • Exames de Imagem • Localizam o tumor

21. Testes Bioquímicos • Níveisplasmáticos e urinários de catecolaminas e seusmetabólitosmetilados, as metanefrinas, constituem a base para o diagnóstico • A atividade hormonal flutua, gerandovariaçãonasmensuraçõesseriadas de catecolaminas • Poroutrolado a maioria dos tumoresproduzcontinuamentemetabólitosidentificadospelasmensurações das metanefrinas

22. Testes Bioquímicos • Em um contextoclínico com suspeita de Feocromocitoma, quandoosvaloresestãoaumentados de 2 a 3 vezesacima do limite superior o diagnóstico é altamenteprovável • As mensuraçõesplasmáticas das metanefrinassãoextremamentesensíveis e sãomenossuscetíveis a elevaçõesfalso-positivasdevidasaoestresse • O padrão das catecolaminaspodeajudar a localizar o tumor, pois a epinefrinaquasenuncaestáaumentadanosfeocromocitomas extra supra-renais

23. Imagem • A TC e a RNM apresentamsensibilidadesemelhantes • A TC deve ser realizada com contraste • Cerca de 5% dos incidentalomas supra-renais, habitualmenteidentificadospor TC ou RNM, revelam ser Feocromocitomaapósavaliaçãoendocrinológica • Os tumorestambémpodem ser localizadosutilizando-se traçadoresradiotivos

24. Imagem

25. Imagem

26. Imagem

29. Tratamento • O tratamento cirúrgico é a conduta terapêutica definitiva • Feocromocitomas não tratados determinam mortalidade precoce por complicações renais, cardíacas, cerebrais e vasculares provocadas pela grave hipertensão, podendo ocorrer, inclusive, morte súbita durante um paroxismo

30. PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO

31. Preparo pré-operatório • Objetivos: • Tratar hipertensão arterial • Evitar paroxismos • Corrigir eventual hipovolemia • Se isso não for feito: • Retirada do tumor >> desaparecimento da vasoconstrição >> Risco de hipotensão e choque hipovolêmico

32. Preparo pré-operatório • Indução de vasodilatação: • Fenoxibenzamina • Prazosin • Doxazosin • Alguns autores: • administração profilática de líquido parenteral no pré-operatório (pode levar à sobrecarga hídrica com consequênciaspotencialmente letais para o paciente)

33. Fenoxibenzamina • Bloquedorα-adrenérgico • Não específico (α1 e α2) • Não competitivo • Ação prolongada

34. Prazosin e Doxazosin • Bloqueadores α1 específicos • Competitivos • Ação mais breve • Menos taquicardia reflexa • Ajuste mais rápido da dose • Menor frequência de hipotensão no pós-operatório imediato • Mais disponível • Custo mais baixo

35. Preparo pré-operatório • Administração do bloqueador α-adrenérgico no mínimo 15 antes da cirurgia • Para evitar hipotensão arterial após a retirada do tumor devido ao efeito residual da droga: • Suspensão da droga antes do ato cirúrgico: • Fenoxibenamina: 48 horas antes • Prazosin: 8 horas antes

36. Outras drogas • Têm se mostrado igualmente eficazes • Usados junto ou substituindo os bloqueadores α- adrenérgicos • Inibidores da enzima de conversão • Bloqueadores de canais de cálcio • não produzem hipotensão grave e hipotensão postural >> usados com segurança em paroxismos adrenérgicos e pressão arterial normal nos períodos inter-crise

37. Outras drogas • Metirosina (Demser): • Inibidor da síntese das catecolaminas que atua inibindo a enzima tirosina-hidroxilase

38. Β-bloquedores • Contra-indicados na terapêutica inicial da hipertensão • Magnificaa resposta α-adrenérgica >> piora da hipertensão e de outros sintomas dependentes do estímulo α-adrenérgico • Indicação (associados aos bloqueadores α-adrenérgicos): Propanolol 40 a 80 mg/dia • Persistência ou aparecimento de taquicardia • Arritmias cardíacas

39. ANESTESIA

40. Anestesia • Menos de 0,1 do total de casos de HAS são causados por feocromocitoma, no entanto, é de grande importância para o anestesiologista, já que entre 25 e 50% das mortes em hospitais em pacientes com feocromocitoma, ocorre na indução e manutenção da anestesia, durante procedimentos cirúrgicos ou outras causas • A cirurgia geralmente é laparoscópica retroperitoneal em casos de neoplasias unilaterais não complicadas. Mas em caso de necessidade de acesso bilateral ou dificuldade de dissecção, pode ser realizada uma cirurgia aberta

41. Anestesia • A técnica anestésica indicada é a anestesia geral balanceada ou combinada de geral com epidural, reservando-se o bloqueio apenas regional para cesariana complicada com feocromocitoma • Deve ser feita monitorização intra-operatória com eletrocardiograma, pressão arterial invasiva, pressão venosa central e oximetria de pulso

44. Anestesia • Etapas: • Acesso venoso profundo ( PVC) • Acesso arterial (PAM) • Monitorização cardíaca (ECG) • Indução anestésica EV (em bolus e bombas de infusão) e inalatória • Atingir nível profundo de anestesia • Intubação traqueal • Manutenção anestésica

45. Anestesia • Um potente hipnótico (tiopental ou diazepam) em combinação com um opióide analgésico (fentanil) são a escolha ideal para a indução • Se não for possível iniciar o uso de alfa-bloqueadores antes da cirurgia, ou se o paciente começa o tratamento intensivo a menos de 48 horas, será necessário iniciar uso de nitroprussiato de sódio na indução anestésica, em baixa dose, antecipando um pico pressórico que pode ocorrer com estímulo pelo laringoscópio ou incisão cirúrgica

46. Anestesia • É extremamente importante alcançar uma adequada anestesia antes de prosseguir com manobras do laringoscópio, para minimizar resposta simpática a manobra  atingir nível profundo de anestesia com lidocaína EV e agentes inalatórios (Enflurano, Isoflurano, Desflurano, Sevoflurano), antes da intubação traqueal • Evitar halotano como agente inalatório (risco de arritmia por irritabilidade ventricular) • Seguir os procedimentos habituais de intubação traqueal

48. Anestesia • A manutenção anestésica é feita com analgésico opioide (fentanil), um potente agente inalador ( Enflurano, Isoflurano, etc) e bloqueador neuromuscular • Preferir bloqueadores  neuromusculares não despolarizantes como pancurônio (evitar succinilcolina, porque aumenta ações autonômicas e a galamina, porque aumenta a frequência cardíaca)

49. Anestesia • Evitar drogas que liberem histamina (morfina, d-tubocurarina, atracúrio, cisatracúrio, doxacúrio, succinilcolina), para evitar broncoespasmo, hipotensão arterial, secreção salivar e brônquica • Hipertensão arterial no trans-operatório pode ser manejada com administração de nitroprussiato de sódio, fentolamina e a parada de manipulação do tumor • Arritmia no trans-operatório pode ser contornada com lidocaína EV e bolus intravenoso de beta-bloqueador (propanolol ou infusão contínua de esmolol que tem ação ultra-rápida)

50. PROBLEMAS INTRA-OPERATÓRIOS Crisehipertensiva Arritmias Hipotensão arterial apósretirada do tumor Hipoglicemia