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ANTICONCEPCION HORMONAL

CLINICA DEL SOL 2010. Dra. Barreda Chicco. ANTICONCEPCION HORMONAL. CONCEPTOS FARMACOLOGICOS. ESTROGENOS. Orales: sintéticos Etinilestradiol. (forma activa) Mestranol: utilizado en EEUU.

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ANTICONCEPCION HORMONAL

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  1. CLINICA DEL SOL 2010. Dra. Barreda Chicco. ANTICONCEPCION HORMONAL

  2. CONCEPTOS FARMACOLOGICOS

  3. ESTROGENOS • Orales: sintéticos Etinilestradiol. (forma activa) • Mestranol: utilizado en EEUU. • Parenterales: esteres del estradiol. Administrados IM tienen capacidad de depósito. Metabolito activo 17 B Estradiol. Ej.: valerato de estradiol; enantato de estradiol y cipionato de estradiol.

  4. Etinilestradiol: • Descripto en 1938. • Gold standard. (30 ug/comprimido) • Muy potente y activo por VO.

  5. 1° PÍLDORA: 1959 1 solo comprimido > carga hormonal que las 28 actuales !!!!! “< REACCIONES ADVERSAS” EXCELENTE TOLERANCIA A IGUAL EFICACIA

  6. Biodisponibilidad: 38-48%. • Circula en plasma unido a albumina. • Gran parte se conjuga y pasa a la luz intestinal, o queda en ella ( ya sea como sulfato, a nivel de la pared intestinal; o como glucuronato, a nivel hepático.) • El metabolismo hepático determina una cierta inhibición competitiva del citocromo P450 isoenzima CYP3A4, por inhibir la hidroxilación en forma competitiva y reducir la tasa del turnover del citocromo. Produce inducción de los sistemas de conjugación. • Las bacterias intestinales hidrolizan el glucuronato y el sulfato, que alcanzan la luz del colon, liberando el EE que se absorbe nuevamente: circuito enterohepático. • La recirculación enterohepática determina que la vida media este compuesta por 2 fases: una de 10 hs. Y otra de 27 hs., brindando concentraciones séricas activas con una sola administración diaria.

  7. GESTAGENOS

  8. Derivados de la 17 alfa-hidroxiprogesterona (pregnanos): • Acetato de medroxiprogesterona: inyectable trimestral. (Depo-Provera 150 mg) .Efecto glucocorticoide. (no confundir con Farlutale : comp 10 mg). • Acetato de ciproterona: potente antiandrogénico. ( diane 35 – zinnia).

  9. Derivados de la 19-nortestosterona: • Gestagenos muy potentes. • Estranos: primera generación. • Gonanos: norgestrel y levonogestrel, derivan de la 19-nortestosterona; desogestrel y gestodeno, derivan de éstos). Dado su principal metabolito activo (levonogestrel), el norgestimato se ubica entre la 2° y la 3° generación.

  10. Estranos: • Noretisterona: acción estrogénica. (ortho-novum 1/35; Gynovlar) - (Primolut nor 5-10 mg) • Linestrenol: prodroga, se convierte en noretisterona. Minipildora. (exluton; normalac; linosun)

  11. Gonanos: • Norgestrel: 2° generación. (ovral 21). • Levonogestrel: 2° generación. (microgynon; nordette; microvlar; norgestrel plus; femexin, april; miranova) • Desogestrel: 3° generación. (marvelon; mercilon; cerazette, carmin, camelia). • Gestodeno: 3° generación. ( ginelea; cuidafem; femiane, mirelle) • Norgestimato: 3° generación. ( tridette).

  12. Derivados de la 17 alfa espironolactona: • Drospirenona: es la mas similar a la progesterona natural. Antimineralocorticoide, antiandrogénica. (yasmin, yasminelle, yaz)

  13. SAEGRE 2006

  14. Generaciones de ACO: • 1°: EE 50 ug + P. • 2°: EE 35 ug o < + P ( no desogestrel o gestodeno). • 3°: EE 30 ug o < + P nuevo (desogestrel o gestodeno). EE 35 ug + norgestimato. • 4°: EE 30 ug o < + drospirenona.

  15. Clasificación: Combinados. Gragea única. Mini píldora. Orales Inyectables Anticonceptivos Hormonales Implantes de Norplant. Implantes biodegradables. Microesferas y microcápsulas Anillos vaginales. Progestasert (DIU). Intracorporales

  16. Anticonceptivos Orales: • Secuenciales: contienen E en todos los comp y P en la segunda fase. (THR). • Mensuales: E de acción prolongada (quinestrol) y P de acción corta (diacetato de etinodiol). Tomar al día 25. • Combinados: E y P en todos los comp. Son los más utilizados.

  17. Combinados: • Monofásicos: mas usados. Igual cantidad de E y P en todos los comp. • Macrodosificados: más de 50 ug EE. • Microdosificados: menos de 50 ug de EE. • Bifásicos: no existen en nuestro país. • Trifásicos: • Baja concentración de ambos • Se incrementan ambas hormonas. • EE baja y P sube.

  18. Mecanismo de acción: • Sinergia del E y P en la inhibición del eje. • Interferencia con la liberación de GnRh. • Altera la frecuencia y amplitud de pulsos de gonadotropinas. • Los folículos ováricos no maduran, se produce poco estradiol. • Los progestágenos, decapitan el pico preovulatorio de LH (casi sin afectar la secreción de FSH). (quistes!) no ocurre ovulación, no se forma el cuerpo amarillo, no se produce progesterona. • El gestageno modifica el moco cervical. • El progestágeno genera inhibición del desarrollo folicular y atresia. • Puede alterar la capacidad de rta del ovario al estimulo gonadotrofico. • Endometrio: supresión glandular, desidualización, cambios atróficos y disminución de la producción glandular de glucógeno. • Los estrógenos suprimen la liberación de FSH y estabilizan el endometrio.

  19. Todos estos cambios no producen anulación total de las gonadotrofinas endógenas, ni de la esteroidogénesis ovárica, sino que sus funciones se mantienen a niveles basales.

  20. Efecto neto: • Supresión efectiva de la ovulación. • Inhibición del desplazamiento de los espermatozoides. • Endometrio poco favorable para la implantación.

  21. Eficacia: • Muy alta. Índice de embarazo: 2-3 cada 1.000 mujeres/año. • Depende de su correcta utilización • De lo exhaustivo o no de nuestra explicación al indicarlos. • Citar a la pte al mes de comenzar!

  22. Posología: • Iniciar la toma de ACO microdosificados el 1° día de sangrado menstrual. (macrodosficados: hasta el 5° día) • Abundante agua. • Todos los días, aprox a la misma hora. • Hemorragia por deprivación.

  23. Si no se ha usado ningún anticonceptivo hormonal en el mes anterior: dentro de las 24 hs de iniciado el ciclo. (1° día de la menstruación). De comenzar entre los días 2-5, utilizar barrera los primeros 7 días. • Para sustituir a otro ACO: al día siguiente de la toma del ultimo comp activo del ACO anterior; a más tardar el día siguiente al intervalo usual sin toma (placebos). • Para sustituir P sólo (minipildora, inyección, implante): se puede sustituir cualquier día. Se debe utilizar barrera los primeros 7 días. • Implante: comenzar el día de su retiro. • Inyectable: comenzar cuando corresponde la nueva inyección. • Aborto de 1° trimestre: puede comenzar de inmediato. • Parto o aborto de 2° trimestre: día 21-28 post. Si es luego, debe usar barrera los primeros 7 días. • Se ha demostrado que comenzar el Aco de inmediato, sin importar la menstruación, constituye un método seguro y mejora el índice de continuación a corto plazo. (Westhoff 2007).

  24. 21º 23º 1º 5º ACO- ADMINISTRACION • Combinados monofásicos: DIA 1. • EE: 35-20 mcg. (21+7) • EE: 15 mcg. (24+4) • Combinados trifásicos: DIA 5 (1ª caja). • Mensuales: DIA 23 (1ª caja). • POP: DIA 21 del puerperio. • Inyectables: DIA 1. • Post coital: antes del 5º día post-RSx.

  25. Olvido de una toma! • La protección no disminuye si la toma se retrasa menos de 12 hs. • Se debe tomar el comp en cuanto se de cuenta del olvido y continuar los siguientes comp a la hora indicada. • Si la toma se retrasa más de 12 hs., la protección puede verse reducida.

  26. 1° semana: barrera los 7 días siguientes. Coito 7 días previos: posibilidad de emb! • 2° semana: si ha tomado correctamente los 7 días anteriores: no requiere medidas adicionales. • 3° semana: • Haber tomado correctamente los 7 días previos, sino barrera. • Comenzar el siguiente envase, descartando los placebos. • Dejar de tomar los comp (desechar el envase actual), pasar 7 días sin comp (incluye los del olvido) y recomenzar.

  27. Trastornos gastrointestinales: • Diarrea: barrera, hasta que hayan pasado 7 días de comp activos, luego de la finalización del síntoma. • Vómitos: barrera en caso de que se presenten en las primeras 3-4 hs luego de la toma.

  28. Cómo modificar o retrasara la aparición del sangrado?? • Para retrasar el periodo se debe empezar el siguiente envase dejando menos días • Para evitar el sangrado: no dejar intervalo en la toma. • Cambiar a otro día de la semana: acortar el próximo intervalo usual sin toma de ACO, tantos días como desee.

  29. Falta de aparición del sangrado: en los esquemas de 24 + 4, puede que el sangrado se produzca más allá de los 4 días de la ultima gragea activa, y que se vea enmascarado (spotting/amenorrea), por el inicio del nuevo envase. Test! • Descansos??: inadecuada e inconveniente.

  30. Amenorrea postpildora: • Amenorrea 2°, luego de la discontinuación del ACO. • El retorno a la fertilidad luego del ACO, se ve afectado en mujeres con antecedentes de irregularidades menstruales, previo al Aco o bajo peso. • Amenorea 2° de otra causa, enmascarada por el ACO. • Más de 6 meses: estudiar!!!

  31. Los índices de Pearl mejoran con la continuidad del uso, ya que disminuyen los errores de utilización. • Luego de la utilización prolongada, el control del ciclo tiende a ser óptimo. • La tolerancia mejora con la continuidad de la toma

  32. Minipildoras POP • Mínima dosis de P. • Efecto anticonceptivo, principalmente no ovulatorio. (anovulación 40%, efecto 2°). • Acción: moco cervical. • 40% de los ciclos son ovulatorios; 25& función luteinica inadecuada; 18% maduración folicular sin ovulación; 18% supresión completa.

  33. Eficacia e Indicaciones: • Índice de Pearl fuera de la lactancia: 1.17emb por 100 años/ mujer. • 2-5 emb cada 100 mujeres/año. (Copeland 2007). • El nivel de eficacia aumenta en la lactancia. • LNG 30 ug. • DSG 75 ug. • Lactancia. • Contraindicación a E. ( antecedentes de trombosis, migraña, HTA, > 35 años fumadora) • RA a E.

  34. Si no se ha usado ningún anticonceptivo hormonal en el mes anterior: dentro de las 24 hs del comienzo del ciclo. Si se empieza en los días 2-5, utilizar barrera 7 días. • Para sustiruir a un ACO: comenzar el día siguiente de la ultima toma de ACO activo, sin intervalo ni placebo. • Desde otro método progestágeno solo (minipildora, inyección, implante): cualquier día. • Post aborto del 1-2° trimestre: de inmediato ( el mismo día). • Post parto: comenzar 4° w postPN (ovula día 25-35). Si comienza entre la 3.4° w no necesita barrera. • Lactancia: 6° w vs 21-28 días.

  35. POP en lactancia: • Pasadas las 3 horas del olvido de la toma, puede disminuir la eficacia! • Al suspender, comenzar con ACO y usar barrera 7 días.

  36. Inyectables • Combinados: P de deposito (anticoncepción) , y E. ( control del ciclo).

  37. Mesygina: • Enantato de noretisterona 50 mg + valerato de estradiol 5 mg. (Schering). • IM el 1° día del ciclo. Luego 30 +/- 3 días después de la inyección anterior. • Metabolismo hepático 17 B estradiol y noretisterona. • Noretisterona: absorción lenta, pico a los 7 días. • Estradiol: pico a las 48 hs.; se elimina a los 12 días. El descenso determina que el endometrio se desestabilice (sangrado por deprivación; 2-3 w luego de la inyección). • Spotting. Primer ciclo: “2 menstruaciones”. • Mayor incidencia de amenorrea.

  38. Cyclofem / CycloProvera: cipionato de estradiol 5 mg + AMP 25 mg. • Perlutal (Boehringer Ingelheim): enantato de estradiol 10 mg + acetofénido de dihidroxiprogesterona. Im al 8° día del ciclo. • DepoProvera (Pfizer): AMP 150 mg, IM trimestral. Irregularidades menstruales. Incrementa la producción de leche. Reduce COL , TGL y HDL; no modifica LDL. pequeño aumento de glucosa. Reduce antitrombina III.

  39. Implantes: • Cilindros subdérmicos ( 3.5 - 4.5 cm x 2 – 2.5 cm). • Silicona (Sylastic) o etilene covinil (EVA) • Colocados en subdermis (anestesia local), con un trócar de 10. • Liberan dosis bajas de progestina sintética durante 1 a 7 años. • Norplant: 6 bastoncillos de LNG 80 mg/día, 6 a 12 meses. La tasa de liberación disminuye a 30-35 mg/día. • 1° año de uso: ovulación en 20%. Los ciclos ovulatorios aumentan con el tiempo. Al 4° año: 41%. • Cambiar c/ 3 años, si el peso >70 kg. (obesidad). • Norplat II. Implanon( DSG).

  40. Anovulatorios. Afectan el moco cervical. Tbn endometrio (atrofia) y motilidad tubaria. Bloquea el pico de LH. • Se pueden usar en lactancia. • Alteraciones menstruales. • Se retorna a la fertilidad de inmediato. • Reducen COL y TGL. • RA: irregularidad menstrual, cefalea, acné, aumento de peso, mastalgia, cambio de humor, depresión, hiperpigmentación en la zona del implante, hirsutismo y galactorrea. • Mayor riesgo de embarazo ectópico.

  41. Anillos Vaginales: • Anillo transparente, flexible, de 52 x 4 mm. • Libera 120 ug de etonorgestrel (desogestrel) y 15 ug de EE / día, durante 3 semanas. • Intervalo de una semana: hemorragia por deprivación. • Eficacia similar al ACO. • No en cistocele, rectocele o traquelocele.. • RA: Leucorrea, irritación vaginal, dispareunia, etc.

  42. Parches: • Sistema tricapa que libera EE 20 ug y norelgestromín 150 ug (norgestimato) / día. • Gluteos, abdomen, parte superior del torso (no mamas) o parte superior y exterior del brazo. • Tasa de despegamiento: 5%. • No productos cosméticos en las inmediaciones. • Un parche semanal, se interrumpe a la 4° semana. Hemorragia por deprivación. • Disminución de su eficacia en ptes de más de 90 kg. Sino, eficacia comparada a los ACO. • RA: prurito, irritación, etc.

  43. Postcoitales:anticoncepción de emergencia • Relación sexual sin protección, fallo del método, violación. • Lo antes posible (la demora, disminuye la eficacia), y hasta 72 hs. • Eficacia: 94%. • Interfiere en la descarga de LH; efecto sobre la migración y función espermática y alteración del moco cervical. • RA: nauseas, vómitos y mareos. • Recomienda antieméticos orales, una hora antes (ACOG 1996)

  44. Estrógenos: EE 5 mg/día, 5 días. Tasa de embarazo 0.15% • E y P (Yuzpe): EE 0.2 mg y LNG 2 mg ( 2 comp y a las 12 hs 2 comp más). Tasa de embarazo 1.8- 3.2%. • LNG: 0.75 mg, 2 comp; uno c/12 hs. Tasa de embarazos 1.1% • DIU de cobre. • Danazol: tasa de embarazos del 2 %. • Mifepristona: anti progestágeno. 600 mg única dosis tasa de embarazo de 0%.

  45. ANTICONCEPCION HORMONAL DE EMRGENCIA

  46. AHE- OMS Uso de métodos anticonceptivos hormonales y no hormonales dentro de un tiempo limitado luego de una relación sexual no protegida, con la finalidad de prevenir un embarazo no planeado.

  47. Ley Nacional Nº 25.673/02 • Creó el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. • Responsabilidad del Estado de garantizar el derecho de toda persona a disponer y elegir el método anticonceptivo de su preferencia.

  48. AHE-HISTORIA • 1920s: Extractos de estrógenos interferían con el embarazo en animales. • 1960: Niña violada en la mitad del ciclo (Países Bajos). • Ensayos clínicos con altas dosis de E. • 1974: ACO (EE+LNG) Método de Yuspe. • 1973: LNG en Latinoamérica.

  49. AHE- EFECTIVIDAD Probabilidad de concepción y embarazo después de un coito único (tabla de Wilcox)

  50. Tiempo vs. Efectividad (% de embarazos prevenidos)

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