Nilkkaproteesi Total Ankle Arthroplasty = TAA

1. NilkkaproteesiTotal Ankle Arthroplasty = TAA Jalkakirurgi Marko Mykkänen Tuusula 15.4.2013

2. Nilkan tekonivelkirurgia • Nilkan tekonivelkirurgiaa on tehty 1970-luvulta alkaen • 3-aalto menossa • Epäonnistunut historia

3. Nilkan tekonivel • Sementitön • Euroopassa valtaosa 3-komponettimalleja • Muovi vapaasti liikkuva • ”pinnoiteproteesi” • Metalli/keraaminen (Japan) • Metalli: CrCo+Ti+HA-pinnoite

6. Nilkan olemus • Huomattavat erot verrattuna polven ja lonkan tekonivelkirurgiaan • Lujaa hohkaluuta vain 1-2cm distaalisessa tibiassa • Taluksen verenkierron luontainen heikkous • Nilkka on elimistön kytketyin nivel • Pehmytkudosbalanssi äärimmäisen tärkeä • Ihon verenkierron heikkous

7. Potilaan odotukset • Liikkuva nivel • Kivuttomuus • Paluu normaaliin elämään ja urheiluun(?)

8. Realiteetti • Nilkan tekonivel on hyvä vaihtoehto nilkan artrodeesille, jos • Potilasvalinta on oikea • Leikkaajalla on kokemusta • Pre- ja postoperatiivinen informaatio on oikea ja riittävä

9. Indikaatiot • Ylemmän nilkkanivelen artroosi • Yleensä postraumaattinen • Reuma tai tulehduksellinen nivelsairaus JA • Kipu

10. Kontraindikaatiot • Alkoholismi tai huono ko-operaatio • Tuore infektio • Taluksen AVN • Riittämätön bonestock (tibia/talus) • Huono pehmytkudostilanne • ASO • Neuromuskulaarinen sairaus • Graavi virheasento (>25 astetta valgus/varus)

11. Relatiivinen kontraindikaatio • Tupakointi • Ins-DM • Mielialahäiriöt • Ankyloitunut nivel • Nivelen instabiliteetti • Ikä?

12. Artrodeesi vs. artroplastia • Tc - deesi on hyvä leikkaus, mutta • Kuormittaa muita niveliä: subtalo artroosi • Hidastaa kävelyä – vaatii enemmän energiaa • Huono bilateraalisena ratkaisuna • Raskas leikkaus vanhuksille

13. Proteesin edut verrattuna artrodeesiin • Sallii heti täyskuormituksen • Ei luutumattomuuteen liittyviä ongelmia • Liike • Suojaa jalan nivelistön sekundaariartroosilta?

14. Proteesin haitat verrattuna artrodeesiin • Vaikeampi teknisesti • Learning curve-pitkä • Tekonivelen luonne eli revisio tulevaisuudessa • Komplikaatiot vaikeahoitoisia • Artrodeesi proteesin jälkeen on vaativa toimenpide

15. Artrodeesin edut verrattuna proteesiin • Artrodeesi kestää fyysistä rasitusta paremmin • Ei revisioita tulevaisuudessa • Helpompi teknisesti • Mahdollista tehdä artroskooppisesti • Ei ikärajoja • Pienemmät kokonaisriskit

16. Kenelle sitten nilkkaproteesi? • Reumaatikot • Artroosi, > 60-v perusterve • MUTTA absoluuttista ikärajaa ei ole • Potilaskohtainen valinta • Ko-operoiva • Bilateraalinen affisio

17. Kenelle ei? • Nuori potilas < 40 v • Harkitse ja keskustele… • Fyysistä aktiviteettia jatkava • Fyysinen työ/ raskaat harrastukset • Ei halua sitoutua tekonivelrajoituksiin tai riskeihin

18. Tekonivel ja pehmytkudosbalanssi • TAA ei selviydy, jos linjaus ja ligamenttibalanssi ei ole fysiologinen

19. Miksi tasapainottaa? • TAA linjausvirhe aiheuttaa • Instabiliteettia • Muovin pistekuormitusta • Muovin subluksaation • Lopulta johtaa proteesin epäonnistumiseen • Doets HC. Brand R. Nelissen RG. Total ankle arthroplasty in inflammatory joint disease with use of two mobile-bearing designs. J Bone Joint Surg Am 2006 • Haskell A. Mann A. Ankle arthroplasty with preoperative coronal plane deformity: short-term results. Clin Orthop 2004. • Wood PL, Deakin S. Total ankle replacement: the results in 200 ankles. J Bone Joint Surg Br 2003

20. Haskell A. Mann A. Ankle arthroplasty with preoperative coronal plane deformity: short-term results. Clin Orthop 2004 • 86 TAA • 35 preoperatiivinen virheasento >10 astetta. • seuranta 2 vuotta • 8/35 muovin pistekuormitus: 7/8 ei ligamentti balansointia

21. Doets HC. Brand R. Nelissen RG. Total ankle arthroplasty in inflammatory joint disease with use of two mobile-bearing designs. J Bone Joint Surg Am 2006 • 93 TAA • Seuranta 8 v • SR (survival rate) 84% • Lisääntynyt revisio-%, jos deformiteetti yli 10 astetta

22. Wood, P. L. R., Prem, H., Sutton, C.Total ankle replacement: MEDIUM-TERM RESULTS IN 200 SCANDINAVIAN TOTAL ANKLE REPLACEMENTSJ Bone Joint Surg Br 2008 90-B: 605-609 • 200 TAA (2000-2003) • Seuranta 46 kk • SR 92.7% • Jos varus tai valgus deformiteetti preoperatiivisesti > 15° -------- 6.5x riski pistekuormitukselle • Ei ligamentti balansointia

23. TTA Suomi 1997-2011 Yhteensä 850 kpl

24. 1997-2011

25. Suomi ja TTA Total ankle replacement: a population-based study of 515 cases from the Finnish Arthroplasty Register Skyttä E, Koivu H, Eskelinen A,Ikävalko M,Paavolainen P, Remes V Acta Orthop 2010

27. Kuinka balanssoida nilkkanivel? • Luu toimenpiteet: • Supramalleolaari osteotomia • Harkitse kantaluun ja/tai etujalan osteotomiaa • Fibulan pidennys • Mediaalimalleoli osteotomia varus nilkassa?

28. Pehmytkudostoimenpiteet • Lateraaliligamentti rekonstr, • Medial release (Delta-ligamentti) • Mediaali ligamentti rekonstruktio • Posterior release • Akillespidennys/Gastrocnemius slide • Nilkan takakapselin poisto

29. 54-v mies, sport+++

30. 3 vko post kuume • Sepsis, staf. Aureus + pneumonia • Ab-hoito • Hyvä vaste ja toipui

31. 2 kk kontrollissa kaikki hyvin. TAA+FTA+delta release+kantaluun lateralisoiva ostetomia

32. 6 kk FTA pettänyt

33. 2 kk re-FTA+ re-delta release

34. 4 kk varus virheasento – jälleen!

35. 2 kk re-re-FTA, re-re-delta, subtalo artrodeesi, tibialis posterior jännepidennys

36. Komplikaatiot • 10-20% hidastunutta haavan paranemista • Learning curve! • Infektiot 2-4% • Hermovauriot • Verisuonivauriot • Jännevauriot

37. ”Komplikaatiot” • Huono liike • Virheasento • Kipu • Yleensä vältetään jos oikea indikaatio ja oikea tekniikka • Vaatii artroplastian + lisätoimenpiteet tavoitteen saavuttamiseksi