G IN A

1. GINA lobal itiative for sthma

2. Obiettivi del Programma • Aumentare la consapevolezza che l’asma costituisce un problema di salute pubblica globale • Presentare raccomandazioni essenziali per la diagnosi ed il trattamento dell’asma • Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e risorse sanitari • Identificare i settori di particolare importanza per la comunità mondiale verso cui indirizzare la ricerca futura

3. Struttura del GINA Comitato DirettivoPresidente: Dott. Tim Clark Comitato di Divulgazione Presidente: Dott. Martyn Partridge Comitato Scientifico Presidente: Dott. Paul O’Byrne I rapporti del GINA sono stilati nel corso delle riunioni dei gruppi di lavoro condotti in collaborazione con l’Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), l’Istituto di Sanità Nazionale (NHI) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)

4. Sostenitori del GINA AstraZeneca Merck, Sharp & Dohme Aventis Mitsubishi Pharma Bayer Nikken Chemicals Boehringer Ingelheim Novartis Byk Gulden Schering-Plough Chiesi Sepracor GlaxoSmithKline Viatris Yamanouchi

5. Comitato Direttivo T. Clark, UK, PresidenteK. Ohta, Giappone J. Bousquet, FranciaM. Partridge, UK W. Busse, USAS. Pedersen, Danimarca S. Holgate, UKR. Singh, India C. Lenfant, USAA. Sheffer, USA P. O’Byrne, CanadaW. Tan, Singapore

6. Comitato Scientifico P. O’Byrne, Canada, Presidente P. Barnes, UK P. Gibson, Australia E. Bateman, S. Africa S. Holgate, UK J. Bousquet, Francia J. Kips, Belgio W. Busse, USA K. Ohta, Giappone J. Drazen, USA S. Pedersen, Danimarca M. FitzGerald, Canada E. von Mutius, Germania

7. Comitato Scientifico: Obiettivi • Sviluppare metodi per rintracciare e valutare le nuove ricerche scientifiche sull’asma • Sviluppare un metodo per valutare l’impatto delle nuove scoperte scientifiche sui documenti del GINA

8. Comitato Scientifico: Obiettivi (continua) • Individuare una rete di persone che effettuino costanti revisioni • Insieme al Comitato di Divulgazione,sviluppare metodi per la diffusione delle nuove scoperte scientifiche che influiscono sui documenti del GINA

9. Comitato di Divulgazione M. Partridge, UK, Presidente G. Anabwani, Botswana R. Beasley, N. Zelanda H. Campos, Brasile Y. Chen, Cina F. Gallefoss, Norway M. Haida, Japan J. Khan, Pakistan • R. Neville, UK • Sheffer, USA • J. Sinnadurai, Malaysia • R. Singh, India • W. Tan, Singapore • R. Tomlins, Australia • O. van Schyack, Netherlands • H. Zar, S. Africa

10. Comitato di Divulgazione: Obiettivi • Aumentare la diffusione dei rapporti del GINA • Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni • Valutare i metodi atti a modificare il comportamento del personale sanitario • Raccomandare metodi per la valutazione e il controllo dei risultati

11. Documenti del GINA • Rapporto del Gruppo di Lavoro:Progetto mondiale per il trattamento e la prevenzione dell’Asma (aggiornamento 2002) • Guida tascabile per gli operatori sanitari • Guida tascabile per il trattamento dell’asma pediatrico (disponibile da metà 2002) • Guida per i pazienti asmatici e le loro famiglie Tutto il materile è disponibile sul sito web del GINA www.ginasthma.com

12. Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA • Sviluppato dal Gruppo di Lavoroformato in collaborazione con l’Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), l’Istituto di Sanità Nazionale (NHI) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) • Basato sull’evidenza • Strutturato per l’applicazione pratica Diagnosi Trattamento Prevenzione • I risultati possono essere valutati

13. Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Categoria di evidenza Fonti di evidenza AStudi clinici randomizzati Grande numero di dati BStudi clinici randomizzati Piccolo numero di dati CStudi non randomizzati Studi osservazionali DGiudizio di un gruppo di esperti

14. Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA • Argomenti: • Definizione • Epidemiologia ed impatto socio- economico dell’asma • Fattori di rischio • Patogenesi • Diagnosi e Classificazione • Educazione del paziente e somministrazione delle cure • Programma di trattamento dell’asma in sei parti • Raccomandazioni per la ricerca

15. Definizione di Asma • Malattia infiammatoria cronica delle vie aeree • In essa hanno un ruolo molte cellule e molti elementi cellulari • L’infiammazione cronica porta all’aumento dell’iperresponsività bronchiale, con episodi ricorrenti di respiro sibilante, tosse e dispnea • Limitazione al flusso aereo generalizzata,di entità variabile e spesso reversibile

16. Definizione di Asma • L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aereein cui hanno un ruolo molte cellule ed elementi cellulari • L’infiammazione cronica determina un aumento associato dell’iperresponsività bronchiale, che porta ad episodi ricorrenti di respiro sibilante, dispnea, costrizione del torace e tosse, specialmente di notte o nelle prime ore del mattino • Questi episodi sono solitamente associati a broncoostruzionegeneralizzata ma variabile, spesso reversibile spontaneamente o in seguito al trattamento

17. Meccanismi alla base della definizione di Asma Fattori di rischio (per lo sviluppo di asma) INFIAMMAZIONE Iperreattività delle vie aeree Broncostruzione Sintomi Fattori di rischio (per le riacutizzazioni)

18. Epidemiologia ed impatto socio-economico dell’asma • L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo • La prevalenza dell’asma è in aumento in molti paesi, soprattutto nei bambini • L’asma è una delle cause principali di assenza dal lavoro o da scuola • Un aumento generale della gravitàdell’asma porta all’aumento del numero di pazienti a rischio di vita

19. Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma • Considerevole spesa sanitaria • Nei paesi industrializzati si prevede una spesa per l’asma pari all’1-2% della spesa sanitaria totale. Nei Paesi in via di sviluppo è probabile che la domanda in questo settore aumenti • L’asma mal controllata è costosa: gli investimenti nei farmaci preventivi potrebbero portare, in futuro, a minori costi per gli interventi d’emergenza

20. Worldwide Variation in Prevalence of Asthma Symptoms International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Lancet 1998;351:1225

21. Aumento della prevalenza di asma in bambini/adolescenti { 1966 Finlandia (Haahtela et al) 1989 { 1979 Svezia (Aberg et al) 1991 { 1982 Giappone (Nakagomi et al) 1992 { 1982 Scozia (Rona et al) 1992 { 1989 UK (Omran et al) 1994 { 1982 USA (NHIS) 1992 { 1975 Nuova Zelanda (Shaw et al) 1989 { 1982 Australia (Peat et al) 1992 0 5 10 15 20 25 30 35 Prevalenza (%)

22. Countries should enter their own data on burden of asthma. The following three slides are US data on prevalence, hospitalization rates and mortality.

23. Andamento della prevalenza di asma per età, U.S. 1985-1996 Tasso/1,000 Persone 80 Età (anni) 70 <18 18-44 45-64 65+ Totale (Tutte le età) 60 50 40 30 20 95 96 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 Anno

24. Tassi di Ospedalizzazione per Asma per Età, U.S., 1974 - 1997 Tasso/100,000 Persone 40 <15 15-44 45-64 65+ 35 30 25 20 15 10 5 0 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 Anno

25. Tassi di mortalità per asma per razza, sesso, U.S., 1980-1998 Tasso/100,000 Persone 5 Donne di razza nera 4 Uomini di razza nera 3 Donne caucasiche 2 Uomini caucasici 1 0 1980 1985 1990 1995 2000 Anno

26. Fattori di Rischio per Asma • Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma o lo proteggono da essa • Fattori ambientali:influenzano la probabilità di sviluppare asma in soggetti predisposti, scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi

27. Fattori che determinano la riacutizzazione dell’asma • Allergeni • Inquinanti atmosferici • Infezioni delle vie respiratorie • Esercizio ed iperventilazione • Cambiamenti metereologici • Anidride solforosa • Cibo, additivi, farmaci

28. Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma Fattori individuali • Predisposizione genetica • Atopia • Iperresponsività delle vie aeree • Sesso • Razza/etnia • Fattori ambientali • Allergeni degli ambienti interni • Allergeni degli ambienti esterni • Sensibilizzanti professionali • Fumo di tabacco • Inquinamento atmosferico • Infezioni delle vie respiratorie • Infezioni parassitarie • Fattori socio-economici • Dimensioni del nucleo familiare • Abitudini alimentari e farmaci • Obesità

29. E’ Asma? • Episodi ricorrenti di respiro sibilante • Tosse notturna • Tosse o respiro sibilante in seguito a sforzo • Tosse,respiro sibilante o senso di costrizione toracica dopo esposizione ad allergeni o inquinanti aerei • Le malattie da raffreddamento “vanno al petto” o richiedono più di 10 giorni per la guarigione

30. Diagnosi di asma • Anamnesi ed insieme dei sintomi • Esame obiettivo • Prove di funzionalità respiratoria • Prove allergometriche per identificare i fattori di rischio

31. Classificazione della gravità CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ (Caratteristiche cliniche prima del trattamento) Sintomi notturni FEV1 o PEF Sintomi Continui Attività fisica limitata LIVELLO 4 Grave Persistente  60% del teorico Variabilità > 30% Frequenti 60 - 80% del teorico Variabilità > 30% Quotidiani Le riacutizzazioni turbano le normali attività LIVELLO 3 Moderata Persistente > 1 volta alla settimana LIVELLO 2 Lieve Persistente  80% del teorico Variabilità 20 - 30% > 1 volta alla settimana, ma < 1 volta al giorno > 2 volte al mese < 1 volta alla settimana Asintomatico e PEF normale in fase intercritica  80% del teorico Variabilità < 20% LIVELLO 1 Intermittente  2 volte al mese La presenza di una caratteristica di un livello di gravità specifico è sufficiente per la classificazione del paziente in quella categoria.

32. Programma in sei parti per il trattamento dell’asma 1.Educare il paziente 2. Valutare e controllare la gravità 3. Evitare l’esposizione a fattori scatenati 4. Elaborare piani di trattamento per la gestione cronica: adulti e bambini 5. Elaborare piani per la gestione delle riacutizzazioni 6. Fornire assistenza di follow-up regolare

33. Programma in sei parti per il trattamento dell’asma 1. Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell’asma 2.Valutare e controllare il più possibile la gravità dell’asma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria 3. Evitare l’esposizione a fattori scatenanti 4.Elaborare piani di trattamento farmacologico per la gestione cronica nei bambini e negli adulti. 5.Elaborare piani individuali per la gestione delle riacutizzazioni 6.Fornire assistenza di follow-up regolare

34. Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Obiettivi del trattamento a lungo termine • Raggiungere e mantenereil controllo dei sintomi • Prevenire gli episodi asmatici e le riacutizzazioni • Mantenere la funzionalità respiratoria il più possibile a livelli normali • Mantenere i normali livelli di attività, incluse le attività fisiche • Evitare gli effetti collaterali del trattamento farmacologico dell’asma • Prevenire lo sviluppo di una limitazione irreversibile al flusso aereo • Prevenire la mortalità per asma

35. Programma in sei parti per il trattamento dell’ama Controllo dell’asma • Sintomi cronici minimi o, idealmente, assenti • Riacutizzazioni minime (poco frequenti) • Nessuna visita d’emergenza • Uso minimo o, idealmente, nullo di 2-agonisti “al bisogno” • Nessuna limitazione alle attività, incluse le attività fisiche • Variazione circadiana del PEF inferiore al 20% • PEF (quasi) normale • Effetti collaterali dei farmaci minimi o assenti

36. . Programma in sei parti per il trattamento dell’asma • Il trattamento più efficace consiste nel prevenire l’infiammazione delle vie aeree eliminando i fattori causali • L’asma può essere controllata efficacemente nella maggior parte dei pazienti, anche se non può essere guarita • I fattori principali che contribuiscono alla mortalità e morbilità per asma sono la sottodiagnosi e il trattamento inadeguato

37. Programma in sei parti per il trattamento dell’asma • Ogni asma più grave dell’asma intermittente può essere controllata più efficacemente con un trattamento di riduzione dell’infiammazione delle vie aeree piuttosto che dal solo trattamento della broncoostruzione acuta e dei sintomi

38. Programma in sei parti per il trattamento dell’asmaParte 1: Formare i pazienti allo sviluppo della cooperazione • La formazione del paziente comprende la collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti • L’obiettivo è l’autogestione guidata – dare al paziente la capacità di controllare la propria asma • Gli interventi, compresi i piani d’azione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini che negli adulti

39. Programma in sei parti per il trattamento dell’asmaParte 1: Formare i pazienti allo sviluppo della cooperazione • Le linee guida per la gestione dell’asma devono essere disponibili ma adattate e adottate per l’uso locale dai gruppi locali di pianificazione del trattamento • Una chiara comunicazione tra operatori sanitari e pazienti asmatici è la chiave per aumentare l’aderenza al trattamento

40. Programma in sei parti per il trattamento dell’asmaParte 1: Formare i pazienti allo sviluppo della cooperazione • La formazione deve essere continua • È necessario coinvolgere la famiglia • Fornire informazioni sull’asma • Fornire una formazione per le capacità di autogestione • Sottolineare l’importanza della cooperazione tra gli operatori sanitari e la famiglia del paziente

41. Programma in sei parti per il trattamento dell’asmaFattori associati alla mancata aderenza al trattamento dell’asma • Paziente/Medico • Incomprensione/carenza di informazioni • Sottovalutazione del livello di gravità • Atteggiamento nei confronti dello stato di malattia • Fattori culturali • Comunicazioni carenti Uso di Farmaci • Difficoltà associate all’uso di inalatori • Piani terapeutici complicati • Paura o presenza di effetti collaterali • Costo

42. Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 2: Valutazione e monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria • Segnalazione dei sintomi • Uso di farmaci sintomatici • Sintomi notturni • Limitazione alle attività • Spirometria per la valutazione iniziale. Picco di flusso espiratorio per le valutazioni seguenti: • Valutazione della gravità • Valutazione della risposta al trattamento • Monitoraggio domiciliare del PEF • Importante per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi • Riportare in un diario le misurazioni quotidiane • Valuta la gravità e predice i peggioramenti • Guida l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma • Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi

43. Curve Spirometriche (VEMS) Tipiche Volume VEMS Soggetto Normale Soggetto asmatico (dopo broncodilatatore) Soggetto asmatico (prima del broncodilatatore) 1 2 3 4 5 Tempo (sec) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive

44. Un indice semplice di variazione del PEF

45. Programma in sei parti per il trattamento dell’asmaParte 3: Evitare l’esposizione ai fattori di rischio • Non sono ancora disponibili metodi per prevenire l’insorgenza di asma, ma la loro elaborazione rimane un obiettivo importante • Non appena possibile, dovrebbero essere adottate misure per ridurre l’esposizione ai fattori scatenanti le riacutizzazioni asmatiche (p. es. allergeni, inquinanti, alimenti e farmaci)

46. Programma in sei parti per il trattamento dell’asmaParte 3: Evitare l’esposizione ai fattori di rischio • Ridurre l’esposizione agli allergeni degli ambienti interni • Evitare il fumo di tabacco • Evitare le emissioni degli autoveicoli • Identificare gli irritanti presenti sul luogo di lavoro • Analizzare il ruolo delle infezioni nello sviluppo dell’asma, specialmente in bambini e lattanti

47. Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 4: Stabilire un trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma • Si raccomanda l’approccio graduale al trattamento farmacologico • Lo scopo è raggiungere gli obiettivi del trattamento con il minor uso possibile di farmaci • Sebbene in molti paesi si usino metodi di medicina alternativa, la loro efficacia non è stata ancora provata e il loro utilizzo non è quindi raccomandato

48. Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma Approccio graduale al trattamento dell’asma • La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da: • Gravità dell’asma del paziente • Attuale trattamento del paziente • Proprietà farmacologiche e disponibilità delle varie forme di trattamento per l’asma • Considerazioni di tipo economico Devono essere presi in considerazione le differenze culturali e i diversi sistemi di sanità pubblica

49. Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma Trattamento Farmacologico Farmaci di fondo: • Glucocorticoidi per via inalatoria • Glucocorticoidi per via sistemica • Cromoni • Metilxantine • 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione • 2-agonisti per via orale a lunga durata d’azione • Antileucotrienici

50. Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma Trattamento Farmacologico Farmaci sintomatici: • 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione • Glucocorticoidi per via sistemica • Anticolinergici • Metilxantine • 2-agonisti per via orale a breve durata d’azione