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支气管哮喘 bronchial asthma 菏泽医专内科教研室

支气管哮喘 bronchial asthma 菏泽医专内科教研室. 嗜酸性粒细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞、细胞组分 气道慢性炎症 易感者气道高反应性 广泛多变的可逆性气流受限. 临床症状. 表现： 反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状 长期发作可产生不可逆性气道狭窄和气道重塑 全球性哮喘防治创议 （ Global Initiative for Asthma，GINA） 成为防治哮喘的重要指南. 流行病学. 全球有1.6亿患者，各国患病率1～13% 我国的患病率1～4%

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支气管哮喘 bronchial asthma 菏泽医专内科教研室

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Presentation Transcript

  1. 支气管哮喘bronchial asthma菏泽医专内科教研室

  2. 嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞、细胞组分嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞、细胞组分 气道慢性炎症 易感者气道高反应性 广泛多变的可逆性气流受限 临床症状

  3. 表现： 反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状 长期发作可产生不可逆性气道狭窄和气道重塑 全球性哮喘防治创议 （Global Initiative for Asthma，GINA） 成为防治哮喘的重要指南

  4. 流行病学 • 全球有1.6亿患者，各国患病率1～13% • 我国的患病率1～4% • 我国13～14岁学生的哮喘发病率为3～5% • 发达国家高于发展中国家 • 城市高于农村 • 约40%的患者有家族史

  5. 病因 • 遗传因素:多基因遗传 • 亲缘关系：越近患病率越高 • 研究表明存在着： 气道高反应性 IgE调节 特异性反应 相关的基因

  6. 环境因素—激发因素 • 吸入物：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2、NH3等 • 感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等 • 食物：如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等 • 药物：如心得安、阿司匹林等 • 气候变化、运动、妊娠等

  7. 哮喘的发病机制 • 一、变态反应：抗原激活T细胞(Th2)，产生白介素(4、5、10、13），再激活B淋巴细胞，产生IgE • 速发型哮喘反应（IAR） 立即发生—15～30min达高峰——2h后恢复 • 迟发型哮喘反应（LAR） 6h左右发病—数天 是由于气道慢性炎症反应的结果 • 双相型哮喘反应（DAR）

  8. 二、气道炎症—哮喘的本质 • 启动机制：(1.活化的Th2细胞分泌的细胞因子，激活多种炎症细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞），再分泌50多种炎性介质、25以上细胞因子，构成复杂网络：气道反应性增高、气道收缩，粘液增加，血管渗出增多 （2.气道上皮细胞受到刺激，分泌内皮素—1、基质金属蛋白酶，活化TGF-β，引起气道重塑 (3.由血管内皮、气道上皮细胞，产生黏附分子，介导WBC与血管内皮黏附，WBC移至炎症部位 哮喘的炎症反应是涉及多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用一种气道慢性炎症反应的结果

  9. 三、气道高反应性（AHR） • 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应 • 气道炎症 上皮损伤、上皮下N末梢裸露 • AHR不等于哮喘 • 四、神经机制 • 胆碱能N功能亢进、 β肾上腺素能N低下 • 非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经释放的神经介质，VIP（血管活性肠肽）、NO/P物资、神经激肽平衡失调

  10. 环境因素 遗传易感个体 炎细胞、细胞因子、介质 神经调节失衡、上皮细胞及平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 环境激发因子 症状性哮喘 哮喘发病机制示意图

  11. 哮喘的发病机制 支气管平滑肌收缩 • 变应原 IgE、肥大细胞 速发哮喘反应（IAR） 组胺、ECF AAI 通气障碍 PAFECFLTSPGS 渗出物阻塞 迟发哮喘反应（LAR） 微血管渗漏 AHR 粘膜充血水肿 上皮受损、脱落神经末稍暴露 神经肽、P物质 炎性细胞（巨噬、嗜酸、中性粒细胞） 支气管哮喘发病机制示意图

  12. 病理 • 早期：较少器质性改变 • 肉眼： 肺膨胀及肺气肿，支气管内有大量粘液栓 • 镜检： 上皮下的炎症细胞浸润 粘膜下水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮脱落、基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等 长期发作致气道重构

  13. 临床表现 • 症状： • 典型发作 • 咳嗽变异型哮喘 • 运动性哮喘 • 体检： • 胸部过度充气状态，哮鸣音，呼气延长 • 严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀 • 轻度或严重哮喘－寂静胸

  14. 实验室和其他检查 • 一、血液常规检查 • 二、痰液检查：嗜酸粒细胞、粘液栓和透明的哮喘珠。合并感染，痰涂片、细菌培养等 • 三、呼吸功能检查： • 1秒钟用力呼气量（FEV1）↓ • （FEV1/FVC%）↓ • 最大呼气中期流速（ MMFR）↓ • 呼气流速峰值（PEFR）↓

  15. 支气管激发试验(bronchial provocation test) FEV1下降>20%,阳性 • 支气管舒张试验(bronchial dilation test) FEV1增加>15%，绝对值增加>200ml,阳性 • PEF昼夜变异率20%

  16. 四、血气分析： • 哮喘发作时PaO2↓PaCO2↓ pH↑ • (呼吸性碱中毒) • 重症哮喘PaO2↓PaCO2 ↑ pH ↓ • (呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒)

  17. 五、胸部X线检查： • 早期两肺透亮度增加，呈过度充气状态 • 并发感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影 • 要注意肺不张、气胸或纵膈气肿等并发症的存在 • 六、特异性变应原检测： • 血清特异性IgE增高 • 缓解期作皮肤或吸入变应原检测

  18. 诊断 • 一、诊断标准： • 1 反复发作哮喘史 • 2 双肺有弥漫性、呼气性哮鸣音，呼气延长 • 3 自行缓解或经治疗能缓解 • 4除外其他疾病引起的胸闷、气急 • 5临床症状不典型者,有下列三项中一相： 支气管激发试验阳性 支气管扩张试验 PEF日内变异率≥20% • 符合1～4或4、5条，可诊断哮喘

  19. 二、支气管哮喘的分期及病情严重程度分级 • 1.急性发作期： 气促、咳嗽、胸闷突然发生或加剧 • 哮喘急性发作时严重程度评估

  20. 哮喘急性发作病情严重程度的分级 临床特点 轻 中 重 危重 气短 步行时 稍活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 前弓位 谈话 成句 常中断 单字 不能讲话 呼吸频率 轻度 增加 增加 常＞30次/分 哮鸣 中度 响亮 常响亮 减弱 脉率 ＜100 100~120 ＞120 心动徐缓 PEF ＞70% 50~70% ＜50% PaO2正常 60~80mmHg ＜60mmHg PaCO2＜40mmHg ≤45mmHg ＞ 45mmHg

  21. 2.慢性持续期： 在相当长的时间内有不同频度和不同程度的症状

  22. 哮喘慢性持续期病情严重程度的分级 病情 临床特点 控制症状所需药物 ＜1次/周 夜间＜ 2次/月 PEF≥80%pred ≥1/周 夜间＞2次/月 PEF≥80%pred 每日发作 夜间＞1/周 PEF＞60，＜80%pred 频繁发作， PEF ＜ 60%pred 间歇 轻度 中度 严重 吸入短效β2肾上腺素受体激动剂或激素 长期预防药物 长效支气管舒张药 每日用长期预防药物、激素 β2肾上腺素受体激动剂 大剂量吸入长效支扩剂、口服激素

  23. 缓解期： 经过治疗或未经过治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，维持4周以上

  24. 心原性哮喘 喘息型慢性支气管炎 支气管肺癌 变态反应性肺浸润 并发症： 发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不张 反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病 鉴别诊断

  25. 治疗 • 目前尚无特效的治疗方法 • 治疗目的：能控制症状、减少复发或不发；长期使用最少量或不用药物能与正常人一样生活、工作和学习 • 一、脱离变应原 防治哮喘最有效的方法

  26. 二、药物治疗（一）支气管舒张药 • 1 β2肾上腺素受体激动剂： • 机理：通过兴奋β受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP的含量增加，游离Ca2+减少，从而松弛支气管平滑肌，是首选药物。 • 过去常用如：麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺素等。 • 常用的β2受体兴奋剂： • 沙丁胺醇（salbutamol）2~ 4mg tid、 • 丙卡特罗（procaterol）沙美特罗、班布特罗

  27. β2肾上腺素受体激动剂的用药方法： • 雾化吸入、口服、静脉注射 • 长期使用： 引起β2受体功能下调

  28. 2、茶碱（黄嘌呤）类药物： • 机理： ①抑制磷酸二脂酶，提高cAMP的浓度 ②拮抗腺苷受体 ③剌激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩，增强气道纤毛清除功能 ④抗炎作用 ⑤抑制炎性介质、诱导B细胞凋亡 • 安全浓度为6~15μg/ml 常用口服量0.1g tid 0.25g加于10%GS 20 ~ 40ml 静注 每日总量不超过1.0g

  29. 3、抗胆碱药 机理：阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，起舒张支气管作用 药物：异丙托溴铵雾化吸入

  30. （二）抗炎药 • 1 糖皮质激素； • 机制： 抑制炎症细胞的迁移和活化 抑制细胞因子的生成 抑制炎症介质的释放 增强平滑肌细胞β2受体的反应性。 • 吸入普米克、必可酮 • 口服剂：强的松30 ~ 40mg/d； • 静脉用药：氢化可的松100 ~ 400mg/d 地塞米松10 ~ 30mg/d

  31. 2 色苷酸钠： • 机制：抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用 • 20mg tid干粉吸入

  32. （三）其他药物： • 1、酮替芬：1~2mg Bid 抑制释放炎性介质、降低气道高反应性 2、白三烯（LT）调节剂： 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 如扎鲁司特等

  33. 三、急性发作期的治疗 • 1 轻度： • 吸入β2受体激动剂 • 口服β2受体激动剂、茶碱 • 吸入激素 • 2 中度： • 吸入、口服β2受体激动剂、茶碱静注、激素

  34. β2受体兴奋剂吸入 氨茶碱：0.75mg/kg/h 糖皮质激素： 琥珀酸氢化可的松300~600mg/d 补液 2500~3000ml/d 抗生素 纠正酸中毒: 5%SB= [正常BE-测定BE]× 体重 (kg)×0.4 氧疗 机械通气 纠正电介质紊乱 3 重度哮喘的处理

  35. 四、哮喘非急性发作期的治疗 • 1 间歇至轻度： 控制症状，吸入或口服β2受体兴奋剂，茶碱，小剂量激素 • 2 中度：按需，吸入或口服β2受体兴奋剂加用白三烯拮抗剂，茶碱，激素 • 3 重度：应规律吸入或口服β2受体兴奋剂，茶碱，白三烯拮抗剂，激素 • 个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，达到最佳控制症状为原则

  36. 哮喘的教育与管理 • 树立信心 • 了解促发因素 • 了解哮喘的本质和发病机制 • 熟悉发作先兆及处理 • 自行监测，记哮喘日记 • 学会紧急自我处理方法 • 了解常用平喘药物 • 正确吸入技术 • 去医院就诊 • 与医生共同制定防治方案

  37. 预后 • 儿童哮喘，临床控制率可达95% • 轻症易恢复 • 病情重，气道反应性高的，伴有过敏性疾病不易控制 • 伴发慢支、COPD、肺心病，预后不良

  38. 思考题 • 1、简述支气管哮喘的发病机制 • 2、何谓寂静胸 • 3、试述支气管哮喘的诊断标准 • 4、简述支气管哮喘的分期及急性发作期的分级 • 5、试述支气管哮喘急性发作期的治疗 • 6、试述支气管哮喘急性发作期的并发症

  39. END

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