降低病区口服给药缺陷率
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降低病区口服给药缺陷率. 骨科 刘玲芬. 典型案例:. 08 年 2 月 26 日上午,本病区责任护士漏发早餐药,主班护士未查对,护工把口服药盘送至病区药房。上午 10 : 38 药房发现后,病区护士取回药盘重新发药给病友,共 9 位病友。. 口服药的给药流程. 主班 整理药盘. 护工送空药 盘至药房. 药房摆药. 送药盘回病区. 责 任 组 查 对. 空药盘放在护士站台面. 11 : 30 发 中餐药. 第二天上 午 7 : 30 发早餐药. 17:00 发 晚餐药. 在质改部主持下, 组织科内护士针对口服药的发药流程

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降低病区口服给药缺陷率

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Presentation Transcript


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降低病区口服给药缺陷率

骨科 刘玲芬


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典型案例:

08年2月26日上午,本病区责任护士漏发早餐药,主班护士未查对,护工把口服药盘送至病区药房。上午10:38药房发现后,病区护士取回药盘重新发药给病友,共9位病友。


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口服药的给药流程

主班

整理药盘

护工送空药

盘至药房

药房摆药

送药盘回病区

空药盘放在护士站台面

11:30发

中餐药

第二天上

午7:30

发早餐药

17:00发

晚餐药


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在质改部主持下,

组织科内护士针对口服药的发药流程

寻找缺陷发生的原因,

并利用鱼骨图进行分析。


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原因分析鱼骨图

护士责任心

护工

工作被打断

护士年资职称

无空药盘标识

工作量大

护士代班

药盘放置位置

药物宣教

发药第一

空药盘标识

主班整理药盘时间

相互提醒

发药查对流程


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根据鱼骨图排列所有原因,

科内护士对缺陷产生的主要原因

进行投票,每人投5票,按得票高

低,选出5个主要原因。


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投票法寻找主要原因

  • 1. 药盘放置标识

  • 2.主班整理药盘时间、内容

  • 3.护工送空药盘标准

  • 4. 发药查对流程欠完善

  • 5. 护士代班频率


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制定改进措施

  • 1、药盘放置区增加标识“已发药品”“未发药品”。

  • 2、确定主班整理空药盘的内容:“一看二撕”,看药盘有无剩药,撕前一天的药卡。

  • 3、护工送空药盘时的标准:必须接到主班的指令,空药盘放在固定的位置。

  • 4、重新制定、学习发药流程,明确各班职责。(三餐药均由首席护士发,发药后药盘放置在已发药品处,早餐发药后由主班查对,中餐发药后由中班查对,晚餐发药后由前夜班查对,查对后药盘放置在未发药品处。)


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执行实施改进措施

  • 1、由护士长负责申请,文化中心制作药盘放置标识、在药盘放置处粘贴。(一周内)

  • 2、组织科内全体护士制定、学习发药流程,各班职责,科内张贴公布。

  • 3、主班护士明确整理药盘的内容、空药盘放置位置。

  • 3、告知护工空药盘的标准。


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口服药的给药流程

主班

整理药盘

护工送空药

盘至药房

药房摆药

送药盘回病区

确定整理内容

空药盘放在护士站台面

增加标识

前夜班查对

中班查对

11:30发

中餐药

17:00发

晚餐药

7:30发

早餐药


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改进后

改进前


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针对迟用药各类标识的改进


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检查落实

  • 1、护士长定期检查首席护士发药后药盘放置是否正确、各班是否及时查对。

  • 2、反复提问护工空药盘的标准。

  • 3、提问主班整理药盘的内容。

  • 4、各班护士有无相互提醒。

  • 5、定期征求病区药房意见、空药盘是否符合标准。

  • 6、检查药盘放置区标识是否清晰、醒目。


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  • 1、明确有效改进措施,科内形成文字记录。

  • 2、确定发药流程,在各班职责内记录。(三餐药均由首席护士发,发药后药盘放置在已发药品处,早餐发药后由主班查对,中餐发药后由中班查对,晚餐发药后由前夜班查对,查对后药盘放置在未发药品处。)


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完善口服给药的流程

在全院相关科室分享


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感谢质量改进部朱主任、缪老师的指导


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